DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDK

PUSKESMAS SENAKIN
Jln Raya Senakin Kec Sengah Temila Kab.Landak Kode Pos 79356
E.mail : Pusksenakin@gmail.com No HP : 082122251802

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Puskesmas Senakin Kecamatan Sengah Temila
menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di Puskesmas Senakin adalah sebagai berikut:

Respirasi :
o
Suhu : C
Gejala klinis yang mengarah pada pneumonia :
Riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit : YA yaitu …………………….
Riwayat kontak pasien konfirmasi COVID-19 :

Surat keterangan ini digunakan sebagai Surat “ISOLASI/ KARANTINA” di rumah selama 14
hari guna memantau perjalanan penyakit COVID-19. Pemantauan/ pembatasan aktivitas ini
terhitung tanggal …………….………… hingga ………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senakin, 2020
Dokter Pemeriksa

NIP/NRPK