PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No. 175 RT. IV Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
Telepon : 08125150842 Email : pkmkandui@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG

ATAS PEMINTAAN SENDIRI (APS)
Nomor : 812/……./PKM-KDI/…./2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………...
2. Umur : …………bln/thn
3. Alamat : …………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/istri/keluarga dari pasien.*

1. Nama : …………………………………...
2. Umur : …………bln/thn
3. Alamat : …………………………………...

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang penyakit yang diderita dan
perawatan yang jalani oleh pasien di UPT Puskesmas Kandui, kami/saya* meminta untuk
pulang. Apabila ada AKIBAT DAN RESIKO YANG TERJADI DI KEMUDIAN HARI akan
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan dan TIDAK MEMBERIKAN TUNTUTAN
kepada pihak UPT Puskesmas kandui.
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dipergunakan seperlunya.

Kandui, ………………... 20
Yang Membuat Pernyataan

= ………………………….. =
………………………………..

*coret yang tidak perlu