RUANGAN / KELAS :…………………………………… Nomor Rekam Medis :………………………………………….

Nama Lengkap OS :…………………………………… Tempat Lahir :………………………………………….

Kewarganegaraan :…………………………………… Tanggal lahir :………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan :…………………………………… Umur :………………………………………….

Alamat OS :…………………………………… Jenis Kelamin :………………………………………….

:…………………………………… Agama :…………………………………………

Provinsi OS :…………………………………… Masuk tanggal :……………………… Jam…………..

Kab / Kodya :…………………………………… Keluar tanggal :……………………… Jam…………..

Kecamatan :…………………………………… Meninggal tanggal :……………………… Jam…………..

:……………………………………

RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN RM.14.1/ADM RI/2016

JL. Pangeran Diponegoro
No. 2-4
Telp (061) 4518766 CATATAN WAKTU MASUK
Fax (061) 4519474 DAN IKHTISAR UMUM
Medan 20112

Prosedur masuk RS: Pendidikan yang diselesaikan: Status Perkawinan:

1. Melalui Unit Darurat 1. Tidak Sekolah 1. Belum Kawin

2. Melalui Unit Rawat Jalan 2. Belum/Tidak tamat SD 2. Kawin
3. Langsung Rawat Inap 3. Tamat SD 3. Janda
4. Tamat SMTP 4. Duda
5. Tamat SMTA
6. Tamat Universitas /
Akademi

Diisi oleh dokter yang merawat :……………………........................................................................

Diagnosis utama :………………………………………………………………………..

Tanda tangan dan Nama Pencatat

………………………………..
( )
RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN RM.14.2/ADM RI/2016
JL. Pangeran Diponegoro
No 2-4
Telp (061) 4518766
SURAT PERNYATAAN
Fax (061) 4519474
Medan 20112

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Alamat :

Bertindak atas nama : Pasien

: Suami / Istri/ Orang tua/ Anak/ Keluarga dari:
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan pasien tersebut di atas masuk dan dirawat di Rumah Sakit Islam Malahayati
pada tanggal…………………………………..

1. Atas Permintaan pribadi / keluarga untuk dicatatkan sebagai:

a. ( ) Pasien Pribadi
b. ( ) BPJS Mandiri/Perusahaan/PBI/Askes/TNI/POLRI
c. ( ) Pasien Jaminan Perusahaan/Asuransi
Tidak dapat berubah kategori diatas s/d selesai rawatan
2. Dan segala biaya yang ditimbulkan oleh karena adanya biaya diluar ketentuan, akan
menjadi tanggungan pribadi dan dibayarkan tunai pada saat pasien pulang (khusus Point
B&C)

3. Atas permintaan pribadi / keluarga minta dirawat oleh dokter…………….………………….

dan bersedia menambah honor dokter diluar tarif BPJS/ Perusahaan*

Saksi: Medan,……………………………
Yang membuat pernyataan
1. _____________________

2. _____________________
(_______________________)

* Coret yang tidak perlu