PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. YOS SUDARSO, Km. 4 TIMIKA – PAPUA

DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN MIMIKA (1 dari 3 halaman)

A. BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir : 1. Laki-laki

2. Wanita
Agama :

3. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

ISTRI ATAU SUAMI

 Nama : ………………………………………………………….
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
 Pendidiakan : ………………………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………………………..
 Tanggal perkawinan : …………………………………………………………..
 Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

ANAK :

NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

 DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN MIMIKA (2 dari 3 halaman)

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar
 Nama :
 Alamat :
 Tahun :
 No. Ijasah :

2. Sekolah Menengah Pertama

 Nama :
 Alamat :
 Tahun :
 No. Ijazah :

3. Sekolah Menengah Atas

 Nama :
 Alamat :
 Tahun :
 No. Ijazah :

4. Dokter Umum
Fakultas : Kedokteran
Tahun Kelulusan :

5. Dokter Spesialis
Fakultas : …………………………… Universitas :
……………………………...
Tahun Kelulusan : …………………… No. Ijazah :
……………………………….

6. PENDIDIKAN / LATIHAN DI LUAR MASA PENDIDIKAN :

BAGIAN III : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sebutkan riwayat pekerjaan Saudara sebelum dan setelah pendidikan spesialis.

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Kegiatan pengabdian masyarakat dan penelitian selama pendidikan dan atau setelah
pendidikan yang pernah saudara lakukan.
DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN MIMIKA (3 dari 3 halaman)

BAGIAN IV : ALASAN INGIN MENJADI TENAGA MEDIS RSUD KABUPATEN MIMIKA

Uraikan alasan saudara ingin menjadi tenaga medis di RSUD Kabupaten Mimika dari
aspek :
1. Saudara pribadi

2. Profesi

3. Institusi RSUD Kabupaten Mimika

4. Masyarakat

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah BENAR
2. Saya tidak keberatan jika RSUD Kabupaten Mimika melakukan evaluasi terhadap
saya dalam rangka lamaran tersebut.
3. Jika saya diterima sebagai tenaga medis RSUD Kabupaten Mimika, maka saya akan
mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten Mimika.

MENGETAHUI
Ketua Sub Komite Kredensial Pelamar

dr. Anne Kristina, Sp. KK

NIP. 19790102 200909 2 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. YOS SUDARSO, Km. 4 TIMIKA – PAPUA

SURAT REKOMENDASI (Clinical Appraisal)

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan proses kredensial pada :

Hari : …………………………
Tanggal : …………………………

Maka dengan ini Ketua Komite Medik RSUD Kabupaten Mimika menerangkan bahwa :
Nama : …………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………….

Memenuhi syarat dan direkomendasikan untuk diterima sebagai anggota SMF …..…….
…..…… serta diberikan kewenangan klinik (terlampir) untuk melakukan kegiatan
keprofesian.

Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timika,……………………
Ketua Komite Medik

dr. Cornelia B.Parinussa, Sp.PD

NIP: 19820315 201001 2 042
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. YOS SUDARSO, Km. 4 TIMIKA – PAPUA

BERITA ACARA

Pada hari ini ……………………………… pukul …………… bertempat di

……………………. RSUD Kabupaten Mimika, telah dilakukan kredensial oleh Sub
Komite Kredensial RSUD Kabupaten Mimika yang dihadiri oleh anggota Sub Komite
Kredensial dan Ketua SMF terkait, atas calon anggota Staf Medis Fungsional :

Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Pangkat/golongan : …………………………………………..
Tempat & tgl. Lahir : …………………………………………..
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum …………………………..
Dokter Spesialis ………………………...
Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

SUB KOMITE KREDENSIAL

KETUA SEKRETARIS

dr. Anne Kristina, Sp. KK dr. Henny Novia Sari

NIP. 19790102 200909 2 002 NIP. 198211192010012025
PENILAI
1. Ketua Komite Medik : dr. Cornelia B. Paraf :
Parinussa, Sp.PD ……………………….

2. Ketua Sub Komite Kredensial : dr. Anne Kristina Paraf :

Sp.KK ……………………….

3. Anggota

3.1…………………………………………………. Paraf :
……………………….

3.2…………………………………………………. Paraf :
……………………….

3.3…………………………………………………. Paraf :
……………………….

4. Ketua SMF Terkait : Paraf: ……………………