10a. Lampiran Recording Dan Reporting

EPT CMHN 01a
BIODATA Perawat CMHN/Fasilitator/Kapus/Dinkes
I. Nama : ………………………. (Perawat

CMHN/Fasilitator/Kapus/Dinkes*)
II. Usia (ulang tahun terakhir): ………………….. tahun
III. Riwayat pendidikan:
1. SD : lulus tahun …………………………….
2. SMP : lulus tahun …………………………….
3. SMA/U : lulus tahun …………………………….
4. SPK : lulus tahun …………………………….
5. Bidan : lulus tahun …………………………….
6. DIII Keperawatan : lulus tahun …………………………….
7. S.Kep. : lulus tahun …………………………….
8. Ners : lulus tahun …………………………….
9. Dokter : lulus tahun …………………………….
10. Lain-lain: tuliskan ………………………………………………………
IV. Riwayat pekerjaan :
1. …………………………… dari tahun ………………………. s/d ……………………………………
2. …………………………… dari tahun ………………………. s/d ……………………………………
3. …………………………… dari tahun ………………………. s/d ……………………………………
4. …………………………… dari tahun ………………………. s/d ……………………………………
V. Pelatihan yang pernah diikuti :
1. ……………………………. Tahun ……………………………………….
2. ……………………………. Tahun ……………………………………….
3. ……………………………. Tahun ……………………………………….
4. ……………………………. Tahun ………………………………………..
VI. Tempat bekerja saat ini:
……………………………………………………………………………….
EPT CMHN 01b
REKAPITULASI DATA PERAWAT CMHN/FASILITATOR/KAPUS/DINAS*)
No. Nama Riwayat Pendidikan Riwayat Pelatihan Tempat

3 Pekerjaan yang pernah bekerja
SD SMP SMA/U SPK Bidan S.Kep. Ners Dokter Lain2 diikuti saat ini
1 2 4 5 6
Keterangan: 1. Nomor urut

2.Nama lengkap pasien
3. Riwayat pendidikan: dalam tahun kelulusan
4. Tulis jenis pekerjaan yang pernah dan sedang dilakukan
5. Tulis jenis pelatihan yang pernah diikuti
6. Tulis nama instansi tempat bekerja saat ini
EPT CMHN 02a
DATA PASIEN DAN KELUARGA
A. Data Pasien
1. Nama pasien : ……………………………………………..
2. Umur (ulang tahun terakhir) : …………………………..................... tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Status pernikahan : 1. Menikah 2. Belum menikah
3. Janda 4. Duda
5. Riwayat pendidikan : 1. Tidak sekolah 5. S1
2. SD 6. S2
3. SMP 7. Lain-lain, sebutkan:
4. SMA/U ………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
7. Jenis gangguan jiwa : ……………………………………………………
8. Riwayat pengobatan : ……………………………………………………
(menjadi gangguan, pernah berobat kemana, perubahan yang terjadi)
B. Data Keluarga
1. Nama penanggung jawab : ……………………………………………………
2. Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
C. Wilayah Kerja
1. Dusun/ Keuchick : ……………………………………………………
2. Kelurahan : ……………………………………………………
3. Kecamatan : ……………………………………………………
4. Puskesmas : ……………………………………………………
D. Jarak rumah pasien ke PKM : ……………………………………………………

Transportasi dari rumah pasien ke PKM : ……………………………………………………
Biaya perjalanan dari rumah pasien ke PKM : ……………………………………………………
EPT CMHN 02b
REKAPITULASI DATA PASIEN DAN KELUARGA
No. Nama Pasien Umur Jenis Status Riwayat Gejala Nama Alamat Puskesmas Ket.
kelamin pernikahan pendidikan gangguan penanggung
jiwa jawab
keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan: 1. Nomor urut 6. Riwayat pendidikan pasien 11. Keterangan

2. Nama lengkap pasien 7. Tulis gejala utama gangguan jiwa
3. Umur (dalam tahun) 8. Nama penanggung jawab keluarga
4. Jenis kelamin (kode: L atau P) 9. Tulis alamat lengkap
5. Status pernikahan 10. Tulis nama puskesmas
5
EPT CMHN 03
PROFIL WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Nama Puskesmas : …………………………………………..

Alamat : ………………………………………….. telp. …………………………….
I. Profil
A. Jumlah kelurahan : …………………………………..buah

B. Jumlah dusun : …………………………………..buah
C. 1. Jumlah Pustu : …………………………………..buah
2. Jumlah Pusling : …………………………………..buah
3. Jumlah Satelit : …………………………………..buah
II. Pelayanan
A. Jumlah pasien gangguan jiwa : ………………………... orang

B. Jumlah pasien yang dirawat di RS Jiwa : ……………………..... orang
C. Jumlah rujukan : ……………………..... orang
1. Rujukan internal
a. Ke dokter puskesmas : ……………………..... orang
b. Pasien gangguan jiwa yang datang ke puskesmas : ………...... orang
2. Rujukan eksternal
a. Dari Puskesmas ke rumah sakit jiwa : ……………............. orang
D. Jumlah tindakan keperawatan/ kunjungan : …………………........ buah
E. Jumlah pasien selesai dirawat : …………………........ orang
F. Jumlah tindakan keperawatan/kunjungan : …………………........ buah
6
EPT CMHN 04
FORMULIR SARANA DAN PRA SARANA BC-CMHN
Petunjuk pengisian:
Berikan tanda cek (V) pada kolom di bawah ini tentang sarana dan pra sarana
yang digunakan:
No. Variabel Jawaban

Tersedia Tidak tersedia
1. Ruang pelatihan untuk 25 orang
2. AVA
a. LCD
b. Laptop
c. TOA/ pengeras suara
3. Wahana praktek
a. Rumah Sakit Jiwa
b. Puskesmas
4. Transportasi
a. Dari tempat pelatihan ke wahana
praktek
b. Dari wahana praktek ke rumah
pasien
5. ATK:
a. Peserta
b. Panitia
Saran:
7
ET CMHN 01
DAFTAR HADIR
PESERTA PELATIHAN BC-CMHN
Hari/ tanggal : …………………………………..

Hari ke : …………………………………..
No. Nama Asal instansi Tanda tangan

8
ET CMHN 02
JURNAL PARTISIPASI
PESERTA PELATIHAN BC-CMHN
I. Hari/ tanggal : …………………………………….

II. Waktu : …………………………………….
III.Agenda acara : …………………………………….
IV. Jumlah partisipan : …………………………………….
V. Penanggung jawab : …………………………………….
VI. Pembawa acara : …………………………………….
VII. Pembicara : …………………………………….
VIII. Proses pelaksanaan
A. Peran serta peserta pelatihan BC-CMHN (memberikan pendapat,
masukan, mengajukan pertanyaan, menjawab pertanyaan):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Fasilitas pelatihan BC-CMHN:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Konsumsi:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. Lain-lain:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
9
ET CMHN 03
PENILAIAN PRESENTASI
Nama perawat : ………………………………
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
4 = Baik sekali
3 = Baik
2 = Sedang
1 = Cukup
Presentasi
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
Apakah penyaji sudah melakukan:
A. Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Konteks bahasa
3. Susunan kalimat
4. Penggunaan AVA
B. Pelaksanaan Presentasi
1. Penggunaan waktu
2. Sistematika penjelasan
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan situasi/lingkungan
5. Respons terhadap pertanyaan
6. Sistematika penyampaian jawaban
7. Rasionalitas jawaban
8. Penyampaian ide-ide
9. Penguasaan emosi
10. Peran serta dalam pelaksanaan
C. Evaluasi
1. Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual
2. Kemampuan menyimpulkan
TOTAL
Nilai: total nilai x 100 =………………..
64 Penilai
10
(……………………..)
ET CMHN 04
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT CMHN
Nama perawat : …………………… Jarak rumah pasien ke PKM : …………………Km

Nama Pasien : ……………………… Transport yang digunakan ke rumah pasien: …
Puskesmas : ………………………… Biaya transportasi ke rumah pasien : Rp…………
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
No. Kriteria Penilaian Supervisi

1 2 3 4
Cukup sedang baik baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan kunjungan rumah
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien dan keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Bersikap terapeutik dengan pasien/ keluarga
10. Mengevaluasi respon subjektif pasien dan keluarga
11. Mengevaluasi respon objektif pasien dan keluarga
12. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk
pasien dan keluarga
13. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
84 ,…………………….2005
Penilai
11
(……………………………)
12
ET CMHN 05
EVALUASI MODUL
Judul Modul : ………………………………………………………………
Berilah tanda check () pada kolom di kanan setiap pernyataan:

o SS bila Saudara Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
o S bila Saudara Setuju terhadap isi pernyataan
o TS bila Saudara Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
o STS bila Saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
No Uraian SS S TS STS
1 Uraian modul berurutan secara sistematis
2 Modul menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
3 Isi modul lengkap dapat memenuhi kebutuhan
pengetahuan dalam memberikan pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat
4 Latihan-latihan yang ada dalam modul dapat
dilakukan secara optimal
5 Kesatuan tema dalam setiap uraian modul
terjaga
6 Cetakan modul menarik untuk dibaca
Pendapat yang lain tentang modul ini: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
13
EPT CMHN 06
SOAL TEST MODUL CMHN
Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda silang pada lembar jawaban
yang disediakan!
1. Berikut ini yang termasuk cirri-ciri sehat jiwa adalah :

A. Bersikap positif terhadap diri sendiri
B. Mampu mengatasi stress
C. Mempunyai persepsi yang realistic
D. Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan
E. Semua benar
2. Yang bukan termasuk cirri-ciri gangguan jiwa adalah :

A. Marah tanpa sebab
B. Bicara kacau
C. Bersikap ragu-ragu
D. Mengurung diri
E. Bicara sendiri
3. Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat tentang keperawatan kesehatan jiwa
komunitas, kecuali :
A. Merupakan pelayanan yang diberikan berfokus pada masyarakat.
B. Pelayanan diberikan secara komprehensif, holistic dan paripurna
C. Difokuskan pada pencegahan primer, sekunder dan tersier
D. Pelayanan keperawatan diberikan secara terus menerus
E. Tujuan pelayanan adalah terbebas dari stress
4. Aktivitas yang termasuk dalam pencegahan primer adalah :

A. Program pendidikan kesehatan
B. Penemuan kasus gangguan jiwa secara dini
C. Melakukan skrining kasus gangguan jiwa
D. Penanganan kasus bunuh diri
E. Program rehabilitasi
5. Masalah kesehatan jiwa yang sering ditemukan pada lanjut usia adalah :
A. Perilaku bunuh diri
B. Demensia
C. Perilaku kekerasan
D. Menarik diri
E. Ketidakberdayaan
6. Yang termasuk dalam pelayanan formal/informal di luar sector kesehatan adalah :

14
A. Tokoh masyarakat
B. Tokoh agama
C. Wanita
D. Keuchik
E. Semua benar
7. Penanggung jawab pelayanan kesehatan dasar adalah :

A. Rumah Sakit Umum
B. Rumah Sakit Jiwa
C. Puskesmas
D. Dinas kesehatan kabupaten
E. Dinas kesehatan propinsi
8. Apabila saudara menemukan kasus gangguan jiwa di rumah, maka rujukan pertama
adalah :
A. Rumah sakit umum
B. Rumah sakit jiwa
C. Puskesmas
D. Tim kesehatan jiwa masyarakat
E. Praktik dokter
9. Peran perawat kesehatan jiwa dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
untuk mengembangkan kemampuannya dalam menyelesaikan masalah, termasuk dalam peran
:
A. Pemberi asuhan keperawatan
B. Pendidik
C. Koordinator
D. Konselor
E. Manager
10. Perawat kesehatan jiwa bertanggung jawab mengidentifikasi masalah serta sumber daya
yang ada di masyarakat. Cara memperoleh data dapat dilakukan melalui :
A. Informasi dari masyarakat
B. Informasi dari perawat komunitas (CHN)
C. Menemukan sendiri melalui pengkajian langsung
D. Pertemuan formal dan informal
E. Semua benar
11. Berikut ini pernyataan yang tepat tentang halusinasi, kecuali:

A. Stimulus nyata
B. Perilaku pasien bias dikendalikan oleh halusinasinya
C. Berisiko mencederai diri maupun orang lain
D. Proporsi terbanyak adalah halusinasi pendengaran
E. Gangguan persepsi
12. Pengkajian halusinasi terdiri dari unsur-unsur berikut ini kecuali:

A. Isi halusinasi
B. Apakah ada waham
15
C. Waktu terjadinya halusinasi
D. Frekuensi terjadinya halusinasi
E. Situasi yang menimbulkan halusinasi
13. Melatih pasien untukmengatakan, “Saya tidak mau dengar! Kamu tidak ada!” adalah
salah satu kiat mengontrol halusinasi yaitu:
A. Menghardik halusinasi
B. Bercakap-cakap dengan orang lain
C. Melakukan aktivitas yang terarah
D. Menggunakan obat secara teratur
E. Meningkatkan kontak dengan realita
14. Berikut ini jenis obat untuk mengatasi halusinasi:

A. Anti depresan
B. Anti Parkinson
C. Anti psikotik
D. Hipnotik sedatif
E. Anti ansietas
15. Tujuan pendidikan kesehatan keluarga pasien halusinasi adalah:

A. Keluarga memahami masalah halusinasi
B. Keluarga mengetahui penyebab terjadinya masalah halusinasi
C. Keluarga mengetahui cara dan dapat merawat pasien halusinasi
D. Keluarga dapat memanfaatkan sumber rujukan untuk pasien
E. Semua benar
16. Berikut ini tanda dan gejala pasien menarik diri, kecuali:
A. Banyak bicara, cenderung mendominasi
B. Malas-malasan
C. Mengurung diri di kamar
D. Tidur seperti janin
E. Tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat
17. Masalah keperawatan pasien menarik diri:

A. Kerusakan interaksi social
B. Impulsif
C. Narkisistik
D. Isolasi social
E. Manipulatif
18. Intervensi: mendiskusikan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain, bertujuan:
A. Agar pasien termotivasi meningkatkan hubungan dengan orang lain
B. Agar pasien bisa membina hubungan saling percaya dengan perawat
C. Agar pasien memahami akan masalah menarik diri yang dialaminya
D. Agar keluarga bisa merawat pasien
E. Bukan salah satu di atas
19. Kalau dibiarkan berkelanjutan, menarik diri dapat berakibat terjadinya:

16
A. Harga diri rendah
B. Waham
D. Mencederai diri dan orang lain
E. Halusinasi
20. Menarik diri umumnya disebabkan karena:

A. Harga diri rendah
B. Waham
D. Defisit perawatan diri
E. Halusinasi
21. Gangguan jiwa yang ditandai dengan suasana perasaan sedih berlebihan, kehilangan
minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi adalah:
A. Psikotik akut
B. Schizophrenia
C. Gangguan afektif bipolar
D. Gangguan afektif depresi
E. Gangguan afektif episode manik
22. Apabila pasien menunjukkan gejala-gejala kegembiraan berlebihan, hiperaktif dan afek
elasi merupakan tanda-tanda pasien mengalami:
A. psikotik akut
B. Schizophrenia
C. Gangguan afektif tipe manik
D. Gangguan afektif tipe depresi
E. Gangguan kepribadian anti social
23. Berikut ini adalah ciri-ciri pasien psikotik, kecuali:

A. Perubahan proses piker
B. Delusi atau waham
C. Halusinasi
D. Kegembiraan berlebihan
E. Isolasi social
24. Gangguan kognitif yang sering terjadi pada usia lanjut adalah:
A. Depresi
B. Demensia
C. Delirium
D. Waham
E. Halusinasi
25. Seorang anak dikatakan mengalami retardasi mental ringan apabila IQ nya bernilai:
A. 35 – 49
B. 50 – 69
C. 70 – 89
D. 90 – 109
E. 110 – 129
17
26. Berikut ini adalah pernyataan yang tepat tentang krisis:

A. Gangguan yang disebabkan oleh kejadian stressful atau yang dipersepsikan sebagai
ancaman.
B. Koping yang biasa digunakan tidak efektif lagi
C. Menimbulkan kecemasan
D. Penyebab umumnya jelas
E. Semuanya benar
27. Faktor-faktor keseimbangan dalam menghadapi situasi stress meliputi:

A. Persepsi yang realistis
B. Dukungan situasi yang adekuat
C. Mekanisme koping yang adekuat
D. Hanya A dan B benar
E. A, B, C benar
28. Jenis krisis pada peristiwa bencana adalah:

A. Krisis mental
B. Krisis maturasional
C. Krisis situasional
D. Krisis multidimensional
E. Krisis social
29. Akhir masa krisis dalam situasi bencana adalah:

A. heroik
B. honeymoon
C. disillusion
D. rekonstruksi
E. bukan salah satu di atas
30. Membantu pasien krisis dengan cara mempengaruhi untuk menerima suatu ide atau
keyakinan adalah jenis teknik intervensi krisis yang disebut:
A. katarsis
B. klarifikasi
C. sugesti
D. penguatan
E. dukungan pertahanan
31. Seorang pasien yang mengatakan, “Tolong jaga anak-anak Saya. Mungkin saya tak akan
bisa membimbing mereka lagi!” adalah salah satu jenis perilaku bunuh diri yaitu:
A. Isyarat
B. Percobaan
C. Ancaman
D. Bunuh diri komplit
E. Bukan salah satu di atas
32. Masalah keperawatan pasien dengan bunuh diri adalah:Perilaku kekerasan diri sendiri
A. Koping individu tidak efektif
B. Perubahan proses piker
18
C. Perubahan sensori persepsi
D. Intoleransi aktivitas
33. Prioritas pertama penanganan pasien bunuh diri adalah:

A. meningkatkan harga diri
B. mengerahkan dukungan social
C. Pemberian obat
D. Kontrak keamanan
E. Memastikan pasien aman
34. Tanda dan gejala pasien yang mengalami masalah kurang perawatan diri :
A. Gangguan kebersihan diri
B. Ketidakmampuan berhias/berdandan
C. Ketidakmampuan makan secara mandiri
D. Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri
E. Benar semua
35. Diagnosa Keperawatan yang tepat untuk pasien dengan kurang perawatan diri :
A. Gangguan personal hygiene
B. Kurang Perawatan diri : kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK
C. Kelemahan Fisik
D. Imobilisasi
E. Intoleransi Aktivitas
36. Tindakan keperawatan untuk pasien kurang perawatan diri ditujukan untuk :
A. Pasien
B. Keluarga
C. Kelompok
D. Pasien dan keluarga
E. Pasien dan kelompok
37. Untuk melatih pasien dalam menjaga kebersihan diri saudara dapat melakukan tahapan
tindakan yang meliputi :
A. Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
B. Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
C. Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
D. Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
E. Benar semua
38. Evaluasi bahwa asuhan keperawatan kepada pasien kurang perawatan diri yang saudara
lakukan berhasil ditandai dengan, kecuali :
A. Pasien dapat meyebutkan penyebab tidak merawat diri, tanda-tanda bersih dan rapi.
B. Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri.
C. Keluarga memberikan dukungan dalam melakukan perawatan diri
D. Keluarga mengontrol setiap kegiatan klien
E. Pasien dapat menyebutkan manfaat menjaga perawatan diri
19
39. ”Ibu saya mau meracuni saya karena dia tidak suka dengan calon suami saya, pokoknya
saya tidak mau makan makanan yang diberikan oleh ibu saya”. Berdasarkan pernyataan
diatas, maka kemungkinan klien sedang mengalami masalah:
A. Waham agama
B. Waham curiga
C. Waham somatik
D. Waham nihilistik
E. Waham kebesaran
40. Tujuan tindakan keperawatan untuk klien waham adalah:

A. klien dapat meningkatkan harga dirinya
B. klien dapat merawat diri secara mandiri
C. klien dapat berorientasi pada realita secara bertahap
D. klien dapat berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
E. klien dapat menyalurkan energi marahnya secara konstruktif
41. ”Saya mengerti bahwa N merasa ibu N akan meracuni N, tapi sukar bagi saya untuk
mempercayainya karena menurut saya tidak ada orang tua didunia ini yang ingin
mencelakakan anaknya”. Pernyataan ini merupakan tindakan keperawatan untuk:
A. berbicara dengan pasien dalam konteks realitas
B. tidak mendukung atau membantah waham pasien
C. membina hubungan saling percaya dengan pasien
D. meyakinkan pasien bahw ia berada dalam keadaan aman
E. memberikan pujian pada penampilan dan orientasi pasien yang sesuai dengan realitas
42. Hal-hal yang perlu dievaluasi untuk pasien waham adalah:

A. pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
B. pasien mampu merawat diri sendiri tanpa bantuan
C. pasien mampu mengontrol suara-suara yang didengarnya
D. pasien mampu mengungkapkan marahnya secara konstruktif
E. pasien mampu mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan
43. Hal-hal yang perlu dievaluasi untuk keluarga pasien waham adalah:
A. keluarga mampu membantu pasien berinteraksi dengan orang lain
B. keluarga mampu memotivasi pasien merawat diri sendiri tanpa bantuan
C. keluarga mampu membantu pasien mengungkapkan marahnya secara konstruktif
D. keluarga mampu membantu pasien untuk mengontrol suara-suara yang didengarnya
E. keluarga mampu membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinnya yang sesuai
dengan kenyataan
44. Demensia adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami hal berikut ini, kecuali:
A. Kemunduran daya ingat
B. Penurunan daya fakir
C. Gangguan fungsi kognitif
D. Gangguan fungsi kesadaran
E. Kemampuan bahasa
45. Untuk melakukan pengkajian pada lansia dengan demensia, langkah pertama yang harus
dilakukan oleh perawat adalah:
20
A. Menjelaskan tujuan dan aktivitas yang akan dilakukan
B. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
C. Membina hubungan saling percaya
D. Mengobservasi perilaku pasien lansia
E. Menanyakan tentang keluhan yang dirasakan oleh pasien lansia
46. Mini Mental State Examination (MMSE) adalah alat pengkajian untuk menentukan
penilaian:
A. Aspek Kognitif
B. Aspek Kemampuan/fungsional
C. Aspek Psikologik
D. Aspek Fisiologik
E. Aspek Sosial
47. Hasil yang diharapkan pada pasien lansia demensia dengan gangguan proses pikir adalah
sebagai berikut, kecuali:
A. Mampu menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun sekarang
B. Mampu membantu pasien mengenal waktu, tempat dan orang
C. Mampu menyebutkan tempat dimana pasien berada pada saat ini
D. Mampu mengungkapkan perasaannnya setelah melakukan kegiatan
E. Mampu melakukan kegiatan harian sesuai jadwal
48.Tindakan keperawatan pada keluarga pasien lansia demensia dengan risiko cedera adalah:
A. Diskusikan dengan keluarga faktor-faktor yang dapat menyebabkan cidera pada
pasien
B. Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang aman
C. Anjurkan keluarga agar selalu menemani pasien di rumah serta memantau
aktivitas lansia
D. Berikan pujian terhadap kemampuan pasien dalam menyebutkan cara-cara
mencegah cedera.
E. A, B, C Benar
49. Berikut ini merupakan tanda dan gejala lansia dengan depresi, kecuali:
A. Sulit Tidur
B. Sedih berkepanjangan
C. Konsentrasi menurun
D. Napsu makan meningkat
E. Menolak atau membatasi komunikasi
50. Berikut ini adalah diagnosa keperawatan yang mungkin ditemukan pada lansia
yang mengalami depresi; kecuali:
A. Perilaku kekerasan
B. Ketidakberdayan
C. Risiko bunuh diri
D. Gangguan pola tidur
E. Bukan salah satu diatas
21
51. Yang merupakan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah risiko bunuh
diri pada lansia adalah:
A. Beri kesempatan untuk memilih tujuan perawatan
B. Mengajarkan alternatif cara penyelesaian masalah yang konstruktif
C. Beri kesempatan untuk menentukan aktivitas perawatan diri
D. Bantu melakukan aktivitas yang telah ditetapkan
E. Membuat jadual kegiatan
52. Berikut adalah tindakan keperawatan yang tidak tepat dilakukan pada lansia
dengan risiko bunuh diri:
A. Mendiskusikan tentang perilaku mencederai diri yang
pernah dilakukan
B. Mengkaji cara penyelesaian masalah konstruktif yang
pernah dimiliki
C. Menghindari membahas tentang perilku mencederai diri
D. Melibatkan keluarga untuk membantu mengatasi
masalah lansia
E. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani lansia
53. Tindakan keperawatan yang tidak tepat pada klien lansia dengan gangguan
pola tidur:
A. Anjurkan untuk mengurangi waktu tidur disiang hari
B. Mendengarkan musik yang lembut sebelum tidur
C. Menganjurkan meneruskan minum teh sebelum tidur
D. Minum air hangat/susu sebelum tidur
E. Bukan salah satu jawaban diatas
54. Berikut ini benar tentang pelaporan yang harus di buat, KECUALI:
A. Jumlah kasus baru dan temuan dini
B. Jumlah kunjungan (visit)
C. Discharge planning
D. Terapi kolaborasi
E. Jumlah rujukan
55. Pelaporan yang sudah dibuat dilakukan rekapitulasi setiap:

A. Sebulan sekali
B. Dua bulan sekali
C. Tiga bulan sekali
D. Empat bulan sekali
E. Lima bulan sekali
56. Berikut ini benar tentang pencatatan yang harus di buat, KECUALI:
A. Jumlah rujukan
B. Asuhan keperawatan
C. Pengkajian keperawatan
D. Resume keperawatan di RSU/ RSJ
E. Resume keperawatan di masyarakat
57. Pencatatan dituliskan ………. Intervensi kepada pasien dan keluarga:

22
A. Setiap kali
B. Satu kali saja
C. Seminggu sekali
D. Sebulan sekali
E. Tiga bulan sekali
58. Sikap dalam berkomunikasi terapeutik dapat ditampilkan melalui perilaku-

perilaku berikut:
A. Jarak saat berinteraksi sekitar 45 cm
B. Melipat tangan saat berbicara dengan pasien
C. Sentuhan pada pasien yang merupakan korban penganiayaan
D. Gerakan tubuh, misal: tidak memasukkan tangan ke dalam
saku/kantong
E. Berbicara dengan nada suara tinggi serta tegas pada pasien
perilaku kekerasan
59. Sebelum bertemu dengan pasien perawat perlu mengevaluasi diri terhadap
kemampuan yang dimiliki. Dalam komunikasi terapeutik kegiatan evaluasi diri ini termasuk
dalam tahap:
A. Pra interaksi
B. Perkenalan
C. Orientasi
D. Kerja
E. Terminasi
60. Salah satu tahap komunikasi terapuetik adalah tahap orientasi. Kalimat yang
tidak dapat digunakan pada tahap orientasi adalah:
A. Bagaimana perasaan ibu hari ini?
B. Coba ibu ceritakan perasaannya hari ini
C. Adakah hal yang terjadi selama kita tidak bertemu?
D. Kapan kita bertemu lagi? Bagaimana kalau dua hari lagi?
E. Apakah masalah yang ibu rasakan kemarin masih
mengganggu?
61. Interaksi dengan keluarga atau pemberian pendidikan kesehatan pada keluarga
dilakukan secara bertahap. Tahap pertama adalah permulaan hubungan perawat dan keluarga.
Yang bukan merupakan kegiatan perawat pada tahap ini adalah:
A. Perkenalan
B. Membina hubungan saling percaya
C. Menetapkan pendidikan kesehatan untuk keluarga
D. Pengkajian pengalaman keluarga dalam merawat pasien
E. Memberikan contoh cara merawat angota keluarga yang sakit
jiwa
62. Siti, seorang perawat puskesmas sedang memberikan pendidikan kesehatan

(penyuluhan) kepada 6 orang pasien yang mengalami halusinasi dib alai desa. Komunikasi
yang dilakukan Siti disebut sebagai:
A. Komunikasi massa
B. Komunikasi sosial
23
C. Komunikasi efektif
D. Komunikasi interpersonal
E. Komunikasi verbal dan non verbal
63. Berikut ini komponen konsep diri, kecuali:

A. Identitas diri
B. Penampilan peran
C. Status ekonomi
D. Ideal diri
E. Harga diri
64. Berikut ini data untuk harga diri:

A. Klien mengatakan suka seluruh anggota tubuhnya
B. Klien mengatakan cita-citanya sebagai orang baik
C. Klien mengatakan merasa kecewa karena sebagai orang tua tidak mampu memberi nafkah
kepada anak-anaknya
D. Klien mengatakan hidupnya tak berguna lagi
E. Klien mngenali dirinya sebagai seorang PNS
65. Setelah membina hubungan saling percaya, tindakan untuk pasien harga diri
rendah adalah:
A. Menilai kemampuan yang masih bisa digunakan
B. Mengidentifikasi aspek positif diri
C. Menetapkan tujuan hidup
D. Menyusun jadwal kegiatan
E. Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien
66. Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan sedih yang mendalam
dan berkepanjangan adalah pengertian dari
A. Marah
B. Mania
C. Delusi
D. Depresi
E. Halusinasi
67. Klien mengatakan penah ingin mati saja, klien merasa dirinya tidak berharga,
klien tidak tahu apa yang harus dilakukan. Diagnosa keperawatan yang mungkin ditegakkan
berdasarkan data tersebut adalah :
A. Risiko bunuh diri berhubungan dengan ketidakberdayaan
B. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah
C. Isolasi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
D. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan perubahan citra tubuh
E. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
dengar
68. Gangguan cemas yang memuncak seolah – olah pasien merasa agak panik
disertai keluhan somatic adalah :Waham
A. Panik
B. Depresi
C. Halusinasi
24
D. Bukan salah satu di atas
Soal-soal berikut ini jawablah dengan memilih:

A. Jika jawaban 1,2,3 benar
B. Jika jawaban 1 dan 3 benar
C. Jika jawaban 2 dan 4 benar
D. Jika jawaban 4 saja yang benar
E. Jika semua jawaban benar
69. Tanda dan gejala anak yang mengalami masalah depresi antara lain :
1. Wajah tampak murung
2. Mengeluh sakit kepala, nyeri lambung
3. Tidak perhatian dan tanggap terhadap lingkungan
4. Pernah memikirkan dan melakukan usaha bunuh diri
70. Tujuan yang ingin dicapai pada asuhan keperawatan anak dengan masalah
depresi antara lain:
1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya
2. Pasien dapat berpartisipasi dalam mencederai diri sendiri
3. Pasien dapat berpartisipasi dalam perawatan diri sendiri
4. Pasien dapat mempertahankan pola kognitif yang negatif
71. Tindakan keperawatan untuk dapat mengenali dan mengekspresikan

perasaannya antara lain :
1. Tunjukkan respon emosional dan menerima pasien
2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik terbuka, eksplorasi, klarifikasi
3. Bantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya
4. Bantu pasien mengidentifikasi kondisi atau situasi kehidupan yang tidak dapat
dikontrol oleh diri sendiri. Dorong pasien untuk menyatakan secara verbal perasaan –
perasaannya yang berhubungan dengan kondisi atau situasi tersebut.
72. Keluhan utama yang sering diterima pada pasien psikotik adalah :
1. Kesulitan untuk berpikir dan berkonsentrasi
2. Laporan tentang adanya mendengar suara – suara
3. Keyakinan yang aneh (memiliki kekuatan supranatural)
4. Keluhan fisik yang aneh (merasa ada hewan atau objek yang tidak lazim di dalam
tubuhnya
73. Beberapa informasi penting yang harus di sampaikan pada pasien psikotik dan
keluarganya adalah :
1. Perilaku aneh dan agitasi adalah gejala penyakit jiwa
2. Obat merupakan komponen utama pengobatan dan rehabilitasi yang efektif
3. Dukungan keluarga diperlukan untuk ketaatan terhadap pengobatan dan rehabilitasi
yang efektif
4. Gejala dapat hilang tuntas
74. Tanda – tanda depresi atau trias depresi adalah :

1. Suasana alam perasaan yang menurun
25
2. Proses piker lamban
3. Perilaku lambat
4. Rasa memiliki kekuatan supranatural
75. Gangguan keluhan utama pada pasien dengan gangguan penyesuaian adalah :
1. Pasien merasa tak berdaya 3. Gejala fisik yang berkaitan dengan stress
2. Tak mampu menyesuaikan diri 4. Perilaku adekuat
26
LEMBAR JAWABAN TEST CMHN
Nama : ……………………..
1 A B C D E 26 A B C D E 51 A B C D E 76 A B C D E
27
EI CMHN 01
REKAPITULASI KINERJA PERAWAT PUSKESMAS
Nama perawat : ……………………………………
No. Kemampuan Supervisi

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12
1. Merawat pasien dengan
halusinasi
2. Merawat pasien dengan waham
perilaku kekerasan
4. Merawat pasien dengan harga
diri rendah
menarik diri
6. Merawat pasien dengan risiko
bunuh diri
7. Merawat pasien dengan deficit
perawatan diri
8. Merawat pasien anak dengan
perilaku kekerasan
9. Merawat pasien anak dengan
depresi
10. Merawat pasien lansia dengan
demensia
11. Merawat pasien lansia dengan
depresi
Total skor;
Keterangan:
Rekapitulasi bersumber dari ET CMHN 04
…………………………………… 200….
Fasilitator
(……………………………………………)
28
EI CMHN 02
REGISTRASI PELAYANAN KESWA
Nama Puskesmas : ………………………………………………

Kabupaten/ Kota : ………………………………………………
Laporan Bulan : ………………………………………………
No. Tanggal Nama Pasien Umur Alamat Diagnosis Kode Keterangan

L P
………………………………. 200…..
Petugas Pelaksana Pelayanan Keswa
___________________________
NIP/Nr.PTT : ………………………..
Catatan: form ini diserahkan kepada puskesmas tiap bulan
29
EI CMHN 03
CASE LOAD PERAWAT CMHN
NAMA PERAWAT :
PKM :
PERIODE/WAKTU :
No Nama Pasien Masalah Keperawatan Waktu KET
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
30
EI CMHN 04
PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

DENGAN MASALAH HALUSINASI
Nama pasien : .................
Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
No Kemampuan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
A Pasien
1 Mengenal jenis halusinasi
2 Mengenal isi halusinasi
3 Mengenal waktu halusinasi
4 Mengenal frekuensi halusinasi
5 Mengenal situasi yang
menimbulkan halusinasi
6 Menjelaskan respons terhadap
halusinasi
7 Mampu menghardik halusinasi
8 Mampu bercakap-cakap jika terjadi
halusinasi
9 Membuat jadwal kegiatan hasrian
10 Melakukan kegiatan harian sesuai
jadwal
11 Menggunakan obat secara teratur
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian halusinasi
2 Menyebutkan jenis halusinasi yang
dialami oleh pasien
3 Menyebutkan tanda dan gejala
halusinasi pasien
4 Menyebutkan proses terjadinya
halusinasi pada pasien
5 Menyebutkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan yang tersedia
6 Terlibat dalam penyusunan jadwal
kegiatan pasien
7 Membantu pasien melaksanakan
tiga cara mengatasi halusinasi
8 Mengajak pasien bercakap-cakap
saat pasien berhalusinasi
9 Memantau aktivitas sehari-hari
pasien sesuai jadwal
10 Memantau dan memenuhi obat
untuk pasien
11 Memanfaatkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan terdekat
12 Memantau dan melaporkan
perkembangan kemampuan pasien
31
EI CMHN 04
DENGAN MASALAH PERILAKU KEKERASAN
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab PK, tanda dan
gejala PK
2 Menyebutkan jenis PK dan akibat PK
yang dilakukan
3 Menyebutkan cara mengontrol PK
4 Mengontrol PK secara fisik:
- Tarik nafas dalam
- Memukul kasur/bantal
5 Menyusun jadwal latihan ekspresi
marah secara fisik
6 Mengontrol PK secara spiritual:
- Meminta dengan baik
- Berdoa/wirid/sholat
7 Menyusun jadwal latihan marah secara
spiritual
8 Mengontrol PK dengan cara sosial:
- Meminta dengan baik
- Menolak dengan baik
- Mengungkapkan marah atau
kesal
9 Menyusun jadwal latihan ungkapan
rasa marah secara verbal/sosial
10 Minum obat secara teratur
B Keluarga
1 Menyebutkan penyebab, tanda dan
gejala, jenis PK yang dilakukan pasien
2 Menyebutkan akibat PK yang
dilakukan pasien
3 Terlibat dalam melatih cara mengontrol
PK yang pernah dilakukan pasien
4 Membantu pasien melakukan kontrol
Pk secara fisik
5 Membantu pasien mengontrol PK
secara spiritual
6 Membantu pasien mengontrol PK
secara sosial
7 Menyebutkan kondisi pasien yang
segera perlu dilaporkan perawat
aktivitas pasien
9 Memenuhi kebutuhan obat pasien
10 Melaporkan kemajuan perkembangan
32
kemampuan pasien
33
EI CMHN 04

DENGAN MASALAH WAHAM
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Penampilan dan orientasi pasien
sesuai realita
2 Aktivitas sesuai kemampuan yang
dimiliki pasien
3 Aktivitas meningkat memenuhi
kebutuhan fisik
4 Berbicara dalam konteks realita
5 Aktivitas meningkat memenuhi
kebutuhan emosional
6 Menyebutkan obat yang diterima
7 Menyusun jadwal aktivitas sehari-
hari
8 Aktivitas yang dilakukan pasien sesui
jadwal
9 Minum obat secara teratur
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertyian waham
2 Menyebutkan lingkungan yang tepat
untuk pasien
3 Menyebutkan tanda dan gejala atau
keadaan pasien yang memerlukan
konsultasi tenaga kesehatan segera
4 Menyebutkan manfaat obat yang
harus diminum pasien
5 Menyebutkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan yang tersedia
aktivitas pasien
7 Membantu pasien memenuhi
kebutuhan yang tidak terpenuhi
selama ini
8 Memantau aktivitas sehari-hari
pasien sesuai jadwal
9 Memantau dan memenuhi kebutuhan
obat pasien
10 Memanfaatkan sumber-sumber
pelayanan kesehatan terdekat
11 Melaporkan kemajuan perkembangan
kemampuan pasien
34
EI CMHN 04

DENGAN MASALAH HARGA DIRI RENDAH
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
No Kemapuan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
A Pasien
1 Menyebutkan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
2 Menilai kemampuan yang
masih dapat digunakan oleh
pasien
3 Melakukan latihan aktivitas
yang ditetapkan sesuai
kemampuan
4 Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
5 Melakukan aktivitas sesuai
jadwal
6 Menggunakan sumber-sumber
terdekat dalam melakukan
aktivitas sesuai kemampuan
B Keluarga
1 Membantu mengidentifikasi
kemampuan yang dimiliki pasien
2 Menyediakan fasilitas untuk
pasien melakukan aktivitas sesuai
dengan kemampuannya
3 Memberikan dorongan saat
pasien melakukan aktivitas
4 Memberikan pujian saat pasien
melakukan aktivitas yang sesuai
5 Terlibat dalam melatih pasien
melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
6 Terlibat dalam penyusunan
jadwal kegiatan harian pasien
7 Memantau aktivitas pasien sesuai
jadwal
8 Melaporkan kemajuan
perkembangan kemampuan
pasien
35
EI CMHN 04
DENGAN MASALAH ISOLASI SOSIAL
Nama pasien : ...................
Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Menjelaskan kebiasaan berinteraksi
2 Menjelaskan penyebab menarik diri
3 Menyebutkan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
4 Menyebutkann kerugian tidak
berinteraksi
5 Memperagakan cara berkenalan
dengan orang lain
6 Berhubungan dengan orang lain
secara bertahap:
- Dengan perawat
- Dengan perawat dan
keluarga
- Dengan perawat, keluarga,
tetangga
7 Mengekspresikan perasaan setelah
berinteraksi dengan orang lain
8 Menyusun jadwal kegiatan sehari-
hari
9 Melakukan kegiatan sesuai jadwal
kegiatan
10 Menggunakan obat sesuai program
B Keluarga
1 Menyebutkan masalah menarik diri
dan dampaknya pada pasien
2 Menyebutkan penyebab menarik diri
3 Menjelaskan proses terjadinya
menarik diri
4 Membantu pasien berinteraksi
dengan orang lain
5 Melibatkan pasien dalam kegiatan di
RT
kegiatan pasien
8 Memantau dan memuji kegiatan
sehari-hari pasien sesuai jadwal
9 Memantau dan memenuhi kebutuhan
obat pasien
10 Memanfaatkan sumber pelayanan
kesehatan yang tersedia
11 Melaporkan perkembangan dan
kemajuan pasien
36
EI CMHN 04
DENGAN MASALAH RISIKO BUNUH DIRI
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Mampu mengungkapkan perasaannya
2 Mampu menyebutkan cara mengontrol diri bila
ada dorongan bunuh diri
3 Mampu menyebutkan cara yang dapat dilakukan
untuk mencegah bunuh diri
4 Menyingkirkan barang-barang yang bisa
digunakan untuk bunuh diri
5 Meminta bantuan orang lain jika ada dorongan
bunuh diri
6 Menyebutkan hal-hal positif diri
7 Menyusun rencana kehidupan di masa datang
yang realistis
8 Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
9 Menjelaskan pola mengatasi masalah yang
selama ini
10 Memberikan penilaian terhadap pola mengatasi
masalah yang selama ini dilakukan
11 Memilih cara mengatasi masalah yang lama
yang konstruktif
12 Memilih cara baru yang konstruktif untuk
mengatasi masalah
13 Menerapkan cara baru mengatasi masalah secara
konstruktif
14 Menggunakan obat sesuai program
B Keluarga
1 Mengenal tanda dan gejala perilaku bunuh diri
2 Menempatkan pasien di tempat yang aman dan
mudah diawasi
3 Menyimpan dengan tertib barang-barang yang
bisa digunakan untuk bunuh diri
4 Mengawasi pasien secara ketat, terutama bila
tanda dan gejala bunuh diri meningkat
5 Menemani pasien setiap saat (tidak
meninggalkan pasien sendirian)
6 Meminta bantuan tetangga atau pemuka
masyarakat untuk menghentikan upaya bunuh
diri pasien
7 Memantau dan memenuhi kebutuhan dasar
pasien
8 Memantau secara ketat program pengobatan
untuk pasien
9 Memanfaatkan sumber-sumber pelayanan
kesehatan terdekat
10 Melaporkan kemajuan perkembangan pasien
37
EI CMHN 04
DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
2 Menyebutkan kerugian bila tidak melakukan kebersihan
diri
3 Menyebutkan alat-alat untuk kebersihan diri
4 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
5 Mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
6 Melakukan upaya kebersihan diri secara mandiri
7 Berpenampilan bersih dan rapi
8 Menjelaskan cara mempersiapkan makan yang baik
9 Menjelaskan tata cara makan yang tertib
10 Menjelaskan cara merapikan peralatan makan
11 Makan secara terastur sesuai tata cara makan yang tertib
12 Menyebutkan tempat b.a.b dan b.a.k yang sesuai
13 Menyebutkan cara membersihkan diri setelah b.a.b dan
b.a.k
14 Melakukan b.a.b dan b.a.k secara tertib
15 Menjelaskan cara berdandan yang sesuai
16 Berdandan secara sesuai
17 Membuat jadwal aktivitas dalam perawatan diri
18 Melakukan kegiatan perawatan diri secara mandiri sesuai
jadwal
19 Menggunakan obat secara teratur
B Keluarga
1 Menjelaskan masalah kurang perawatan diri pada pasien
2 Menjelaskan cara membantu pasien dalam perawatan diri
3 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan untuk perawatan
diri
4 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
kebersihan diri
5 Memantau aktivitas kebersihan diri pasien
6 Membantu dan memantau aktivitas b.a.b dan b.a.k pasien
sampai mandiri
7 Membantu dan memantau aktivitas makan pasien secara
mandiri
8 Membantu dan memantau aktivitas berdandan sampai
mandiri
9 Memantau dan memenuhi kebutuhan obat pasien
10 Melaporkan kemajuan perkembangan pasien
11 Memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan yang ada
38
EI CMHN 04

ANAK DENGAN MASALAH DEPRESI
Nama pasien : ...................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan dibawah ini.
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Mengenal masalah yang dialami:
Risiko bunuh diri atau ketidakberdayaan
2 Mengubah pemikiran yang negatif menjadi
positif
3 Menyebutkan cara pemecahan masalah yang
baik dan benar
4 Menggunakan pemecahan masalah yang positif
jika menghadapi masalah
5 Mengontrol perilaku bunuh diri
6 Mengenal dan mengekspresikan perasaan
7 Menyebutkan hal-hal positif tentang diri dan
keluarganya
8 Melakukan kegiatan yang meningkatkan harga
diri
9 Melakukan perawatan diri secara mandiri
10 Melakukan hubungan interpersonal yang
harmonis dengan keluarga dan orang-orang
disekitarnya
11 Menggunakan obat secara benar dan teratur
12 Membuat dan melaksanakan jadual aktifitas
sehari-hari
B Keluarga
1 Menyebutkan masalah yang dialami pasien
2 Menyebutkan cara membantu pasien mengubah
pikiran negatif menjadi positif
3 Menyebutkan cara membantu pasien
menyelesaikan masalah dengan baik dan benar
4 Memberikan lingkungan yang aman dan
terlindung bagi pasien agar terhindar dari risiko
bunuh diri
5 Menyebutkan jaringan bantuan yang dapat
membantu mengurangi risiko dan menolong
pada kondisi kegawatdaruratan pasien bunuh diri
6 Mengetahui dan menyebutkan kembali keluhan
atau perasaan yang dialami klien
7 Menyebutkan cara-cara membantu pasien
meningkatkan harga diri
8 Menyebutkan waktu yang tepat untuk
berkomunikasi dengan pasien secara teratur dan
harmonis
9 Memfasilitasi pasien untuk berhubungan
39
interpersonal yang harmonis dengan orang-orang
disekitarnya
10 Memantau perkembangan kondisi pasien dan
penggunaan obat secara benar dan teratur
11 Menggunakan pelayanan kesehatan yang
terdekat
40
ANAK DENGAN MASALAH PERILAKU KEKERASAN
Nama pasien : ...................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan dibawah ini.
No Kemampuan S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab perilaku kekerasan
2 Menyebutkan tanda dan gejala perilaku
kekerasan
3 Menyebutkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
4 Menyebutkan kerugian dari perilaku kekerasan
yang dilakukan
5 Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara
fisik : tendang bola, pukul gendang
spiritual : berdoa
sosial : bercerita ke ibu
8 Melakukan kegiatan sesuai jadual yang dibuat
bersama ibu
9 Menggunakan obat secara benar dan teratur
B Keluarga
1 Menyebutkan penyebab, tanda dan gejala serta
jenis perilaku kekerasan yang dilakukan pasien
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara
fisik
spiritual
sosial
5 Terlibat dalam menyusun dan pelaksanaan
jadual aktifitas pasien
6 Memantau perkembangan kondisi pasien dan
penggunaan obat secara benar dan teratur
7 Menggunakan pelayanan kesehatan yang
terdekat
41
LANSIA DENGAN DEPRESI
Nama pasien : .................

Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini
1. Diagnosa: ketidakberdayaan
A. Pasien
1) Ikut serta dalam menentukan perawatan diri
2) Melakukan kegiatn positif dalam
menyelesaikan masalah
B Keluarga
1) Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
pasien
2) Membantu melakukan kegiatan sesuai
kemampuan pasien
2. Diagnosa Risiko bunuh diri
A. Pasien
1) Mengungkapkan ide bunuh diri
2) Mengungkapkan penyebab bunuh diri
3) Mengenali cara-cara mencegah bunuh diri
4) Mempraktekkan cara penyelesaian masalah
yang sehat
B Keluarga
1) Mengenal tanda dan gejala awal perilaku
2) Menyediakan lingkungan yang aman Untuk
mencegah bunuh diri
3) Membntu lansia menetapkan cara-cara yang
sehat untuk mengatasi masalahnya
3. Diagnosa gangguan pola tidur
A. Pasien
1) Mengenal penyebab gangguan pola tidur
2) Menetapkan cara yang tepat Untuk
mengatasi masalah pola tidur
B. Keluarga
1) Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
pada lansia
2) Menyediakan lingkungan yang nyaman
3) Membantu memenuhi kebutuhan tidur
42
EI CMHN 04

LANSIA DENGAN DEMENSIA
Nama pasien : .................
Nama puskesmas : ...................
Nama perawat : ...................
Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervise
A. Pasien
1. Mengenal barang milik pribadinya
2. Mengenal waktu
3. Mengenal tempat dirinya berada
4. Mengenal nama anggota keluarga terdekat
5. Melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan
6. Memilih aktivitas yang dapat dilakukan
7. Melakukan kegiatan yang telah dipilihnya
8. Membuat jadual Kegiatan sehari-hari
9. Menjelaskan faktor yang menimbulkan
cedera
10 Menyebutkan cara mencegah cedera
B Kemampuan keluarga
1. Mampu mengorientasikan pasien pada

waktu
2. Mampu mengorientasikan pasien pada
orang
3 Mampu mengorientasikan pasien pada
tempat
4 Membantu memilih kemampuan yang bisa
dilakukan
5 Membantu pasien melakukan kegiatan
sesuai kemampuan pasien
6 Memberikan pujian terhadap kemampuan
terhadap kemampuan yang dimiliki pasien
7 Memantau Kegiatan sehari-hari pasien
sesuai jadual yang telah dibuat
8 Membantu melakukan Kegiatan sehari-hari
9 Memberikan pujian jika pasien melakukan
kegiatan sesuai jadwal kegiatan yang sudah
dibuat
10 Mampu mengenal factor-faktor yang dapat
menyebabkan cedera pada lansia
11 Mampu menciptakan lingkungan yang aman
12 Mampu memantau aktivitas harian pasien
lansia
43
EI CMHN 05
FORMULIR KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada pertanyaan yang menurut saudara anggap benar
No. Pertanyaan Jawaban

Tidak Ya
Setelah perawat CMHN berkunjung maka:
1. Saudara merasa senang dengan kunjungan tersebut
2. Saudara mengetahui tentang gangguan jiwa
3. Saudara dapat memutuskan cara merawat anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa
4. Saudara dapat merawat anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
5. Saudara dapat mengingatkan atau memberikan obat kepada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
6. Saudara dapat merencanakan kegiatan sehari-hari untuk
7. Saudara melibatkan anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa dalam aktivitas keluarga
8. Saudara memotivasi anggota keluarga yang sehat untuk
memberikan pujian dan dukungan kepada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa
9. Saudara merasakan adanya perbaikan kesehatan pada
10. Saudara merasa lebih percaya diri dalam merawat anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa
11. Saudara merasa malu memiliki anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
12. Saudara mengetahui fasilitas pelayanan kesehatan jiwa
yang dapat digunakan
44
EI CMHN 06
PENILAIAN KINERJA FASILITATOR

PROGRAM COMMUNITY MENTAL HEALTH NURSING
Hari/tanggal : …………………………..
Nama Fasilitator : …………………………..
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia dengan ketentuan sebagai berikut:
1 = sangat baik
2 = baik
3 = kurang
4 = sangat kurang
No Uraian 1 2 3 4
1. Kemampuan fasilitator dalam melakukan
supervisi secara rutin kepada perawat
CMHN.
evaluasi kinerja perawat CMHN
berdasarkan format penilaian yang telah
ditentukan
3. Kemampuan fasilitator dalam memberikan
umpan balik terhadap kinerja yang
ditampilkan oleh perawat CMHN.
4. Kemampuan fasilitator dalam memberikan
respons terhadap masalah dan kebutuhan
yang dialami oleh perawat CMHN secara
cepat dan tepat.
audit dokumentasi berdasarkan format
penilaian yang telah ditentukan.
Evaluator: .........................................
45
EI CMHN 07
KUESIONER PENILAIAN KINERJA KAPUS DAN DINAS

PROGRAM COMMUNITY MENTAL HEALTH NURSING
Hari/tanggal : ………………………
Nama Kapus/ Dinas*) : ……………………… (*coret yang tidak perlu)
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia dengan ketentuan sebagai berikut:
SS = bila saudara sangat setuju dengan isi pernyataan
S = bila saudara setuju dengan isi pernyataan
TS = bila saudara tidak setuju dengan isi pernyataan
STS = bila saudara sangat tidak setuju dengan isi pernyataan
No Uraian SS S TS STS
1. Menerbitkan surat keputusan penunjukan perawat
CMHN
2. Pelayanan CMHN masuk dalam struktur organisasi
puskesmas
3. Menetapkan uraian tugas untuk program CMHN
secara jelas
4. Membuat jadual kunjungan rumah tiap bulan.
5. Melakukan sosialisasi program CMHN kepada
petugas kesehatan di puskesmas
6. Melakukan sosialisasi program CMHN kepada tokoh
masyarakat (tokoh agama, tokoh wanita, dll.)
7. Menjadwalkan diskusi kasus pasien gangguan jiwa
secara teratur pada minilok puskesmas
8. Menjadwalkan pertemuan dan membahas
pelaksanaan CMHN
9. Memfasilitasi kolaborasi antara tim CMHN dengan
dokter PKM dalam menangani kasus
10. Melakukan supervisi terhadap program CMHN dalam
menangani kasus
11. Memberikan umpan balik terhadap laporan bulanan
CMHN
12. Melaporkan perkembangan program CMHN di
wilayah PKM kepada Dinkes
Evaluator: .....................................
46
EI CMHN 08
REKAPITULASI PASIEN DI TIAP WILAYAH

PUSKESMAS ………………………………………… BULAN ……………………………………….
No. Kasus Jumlah kasus Total
CMHN Perawat Petugas Dokter Tokoh Praktek tradisional LSM Lain-lain
komunitas puskesmas agama
1. Medik 1. Psikotik
2. Depresi
3. Panik
4. Gangguan penyesuaian
4. Lain-Lain: ………..
Total:
2. Keperawatan 1. Anak-anak 1. Perlaku
kekerasan
2. Ketidakberdayaan
3. Risiko bunuh diri
4. Lain-lain
Total
2. Dewasa 1. Perlaku
kekerasan
2. Halusinasi
3. Harga diri rendah
4. Menarik diri
5. Waham
6. Bunuh diri
7. Kurang perawatan
diri
8. Lain-lain
Total
3. Usia lanjut 1. Gangguan proses
pikir
2. Risiko cedera
3. Ketidakberdayaan
5. Gangguan pola
tidur
6. Lain-lain
Total
Jumlah kunjungan dan konsultasi
3. a. Jumlah kunjungan ke pasien
b. Jumlah kunjungan ke keluarga
Total
4. Jumlah konsultasi dokter
a. Jumlah pasien yang dikonsulkan
b. Jumlah pasien yang mendapat obat kejiwaan
Nama : ………………… .……., ……………………….2005
Tanda tangan : ………………….. Catatan: form diisi dari hasil FCMHN 07 tiap bulan
47
EI CMHN 09
INDIKATOR PELAYANAN COMMUNITY MENTAL HEALTH NURSING
PUSKESMAS ……………………………………………..
NO. INDIKATOR BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total
1. Jumlah Kunjungan
2. Jumlah kasus:
a. Anak 1. Perilaku kekerasan
2. Ketidakberdayaan
4. Lain-lain:
Total kasus anak:
b. Dewasa 1. Perilaku kekerasan
2. Halusinasi
3. Harga diri rendah
4. Menarik diri
5. Waham
6. Bunuh diri
7. Kurang perawatan
diri
8. Lain-lain
Total kasus dewasa:
c. Usia lanjut 1. Gangguan proses
proses pikir
2. Risiko cedera
3. Ketidakberdayaan
5. Gangguan pola tidur
6. Lain-lain
Total kasus usia lanjut:
3. Jumlah hasil asuhan:
a. Selesai : 1. Pasien
2. Keluarga
b. Tidak Selesai : 1. Pasien
2. Keluarga
4. Jumlah kasus yang di Rujuk :
1. Internal (ke dr. puskesmas)
2. Eksternal (ke BPKJ)
3. Rujuk balik ke puskesmas/ CMHN
……………., …………………………. 2005
Nama Pembuat : …………………………….
Tanda Tangan : ………………………
48
EI CMHN 10
REKAPITULASI LAPORAN FASILITATOR
I. Dokumen
Indikator wilayah
Indikator kemampuan pasien dan keluarga
Indikator kepuasan pasien dan keluarga
Rekapitulasi kinerja perawat
Kinerja Kapus dan Dinas
II. Hambatan yang ditemukan

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
III.Usulan perbaikan dan peningkatan

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
49
EI CMHN 11
LAPORAN PERTEMUAN FASILITATOR
I. Hari/ tanggal : …………………………..

II. Waktu : …………………………..
III.Jumlah yang hadir : ………………………. (lampirkan absensi)
IV. Dokumentasi hasil implementasi program:
a.
b.
c.
d.
e.
V. Hasil evaluasi implementasi program

(Membandingkan perencanaan dan implementasi BC-CMHN, focus kepada teknis
pelaksanaan BC-CMHN)
VI. Kesepakatan dan tindak lanjut

50
EI CMHN 12
LAPORAN WORKSHOP/REGULAR MEETING
I. Hari/ tanggal : …………………………..

II. Waktu : …………………………..
III.Jumlah yang hadir : ………………………. (lampirkan absensi)
IV. Dokumentasi hasil implementasi BC-CMHN:
a. Evaluasi penampilan klinik perawat
b. Evaluasi kemampuan pasien dan keluarga
c. Evaluasi dokumentasi
d. Rekapitulasi jumlah rujukan
e. Rekapitulasi jumlah ……
f.
g.
h.
i.
V. Hasil evaluasi implementasi program

(Membandingkan perencanaan dan implementasi BC-CMHN, fokus kepada teknis
pelaksanaan dan manajemen BC-CMHN)
VI. Kesepakatan dan tindak lanjut

10a. Lampiran Recording Dan Reporting

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

10a. Lampiran Recording Dan Reporting

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EPT CMHN 01a

BIODATA Perawat CMHN/Fasilitator/Kapus/Dinkes

I. Nama : ………………………. (Perawat

No. Nama Riwayat Pendidikan Riwayat Pelatihan Tempat

Keterangan: 1. Nomor urut

DATA PASIEN DAN KELUARGA

D. Jarak rumah pasien ke PKM : ……………………………………………………

Keterangan: 1. Nomor urut 6. Riwayat pendidikan pasien 11. Keterangan

Nama Puskesmas : …………………………………………..

A. Jumlah kelurahan : …………………………………..buah

A. Jumlah pasien gangguan jiwa : ………………………... orang

No. Variabel Jawaban

Hari/ tanggal : …………………………………..

No. Nama Asal instansi Tanda tangan

I. Hari/ tanggal : …………………………………….

Nama perawat : ………………………………

Nama perawat : …………………… Jarak rumah pasien ke PKM : …………………Km

No. Kriteria Penilaian Supervisi

Judul Modul : ………………………………………………………………

Berilah tanda check () pada kolom di kanan setiap pernyataan:

Pendapat yang lain tentang modul ini: ……………………………………………………

1. Berikut ini yang termasuk cirri-ciri sehat jiwa adalah :

2. Yang bukan termasuk cirri-ciri gangguan jiwa adalah :

4. Aktivitas yang termasuk dalam pencegahan primer adalah :

6. Yang termasuk dalam pelayanan formal/informal di luar sector kesehatan adalah :

7. Penanggung jawab pelayanan kesehatan dasar adalah :

11. Berikut ini pernyataan yang tepat tentang halusinasi, kecuali:

12. Pengkajian halusinasi terdiri dari unsur-unsur berikut ini kecuali:

14. Berikut ini jenis obat untuk mengatasi halusinasi:

15. Tujuan pendidikan kesehatan keluarga pasien halusinasi adalah:

17. Masalah keperawatan pasien menarik diri:

19. Kalau dibiarkan berkelanjutan, menarik diri dapat berakibat terjadinya:

20. Menarik diri umumnya disebabkan karena:

23. Berikut ini adalah ciri-ciri pasien psikotik, kecuali:

26. Berikut ini adalah pernyataan yang tepat tentang krisis:

27. Faktor-faktor keseimbangan dalam menghadapi situasi stress meliputi:

28. Jenis krisis pada peristiwa bencana adalah:

29. Akhir masa krisis dalam situasi bencana adalah:

33. Prioritas pertama penanganan pasien bunuh diri adalah:

40. Tujuan tindakan keperawatan untuk klien waham adalah:

42. Hal-hal yang perlu dievaluasi untuk pasien waham adalah:

55. Pelaporan yang sudah dibuat dilakukan rekapitulasi setiap:

57. Pencatatan dituliskan ………. Intervensi kepada pasien dan keluarga:

58. Sikap dalam berkomunikasi terapeutik dapat ditampilkan melalui perilaku-

62. Siti, seorang perawat puskesmas sedang memberikan pendidikan kesehatan

63. Berikut ini komponen konsep diri, kecuali:

64. Berikut ini data untuk harga diri:

Soal-soal berikut ini jawablah dengan memilih:

71. Tindakan keperawatan untuk dapat mengenali dan mengekspresikan

74. Tanda – tanda depresi atau trias depresi adalah :

Nama perawat : ……………………………………

No. Kemampuan Supervisi

REGISTRASI PELAYANAN KESWA

Nama Puskesmas : ………………………………………………

No. Tanggal Nama Pasien Umur Alamat Diagnosis Kode Keterangan

CASE LOAD PERAWAT CMHN

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

Nama pasien : .................

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

Nama pasien : .................

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

Nama pasien : .................

Nama pasien : .................