FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA ( FORM B1 )

A. JENIS BENCANA
……………………
B. DESKRIPSI BENCANA
………………………………………………………
………………………………………………………
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : …………………..
2. Desa/Kelurahan : …………………..
3. Kecamatan : …………………..
4. Kabupaten/Kota : …………………..
5. Propinsi : …………………..
6. LetakGeografi
a. Pegunungan
b. Pulau/Kepulauan
c. Pantai
d. Lain-lain

D. WAKTU KEJADIAN
………./…………/20….Pukul ……………..

E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : …………jiwa
2. Hilang : …………jiwa
3. Luka Berat : …………jiwa
4. Luka Ringan : …………jiwa
5. Pengungsi : …………jiwa…….KK
6. LokasiPengungsian : ………...

F. FASILITAS UMUM
1. Akseskelokasikejadianbencana :
 Mudahdijangkau, menggunakan…………..
 Sukar, karena…………………
2. Jalurkomunikasi yang masihdapatdigunakan:……………………..
3. Keadaanjaringanlistrik :
 Baik
 Terputus
 Belumtersedia/belumada
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

JumlahdanJenisFasilitasKesehatan

SaranaKesehatan KondisiBangunan FungsiPelayanan

Rusak Tidak Ya Tidak

a. RS

b.Puskesmas

c. Pustu

d. GudangFarmasi

e. Polindes

2. Sumber air bersih yang digunakan :

 Cukup
 Tidakcukup
H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. …………………………………………………….
2. ……………………………………………………
3. …………………………………………………….
4. …………………………………………………….

........../……../200….
KepalaPuskesmas………….

(………………………….)
NIP.
 FORM PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT KESEHATAN
(FORM B-2)

A. JENIS BENCANA :
…………………………
B. DESKRIPSI BENCANA :
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : …………………………
2. Desa/Kelurahan :………………………….
3. Kecamatan : …………………………
4. Kabupaten/Kota : …………………………
5. Propinsi : ....................................
6. LetakGeografi :
a. Pegunungan
b. Pantai
c. Pulau/Kepulauan
d. lain-lain (sebutkan) : ……………………………..

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA :

……./………./ 20....PUKUL : ………….

E. JUMLAH PENDUDUK YANG TERANCAM

………….Jiwa…………..KK
F. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : ………jiwa, Balita: …….. Jiwa
2. Hilang : ………jiwa
3. Luka Berat : ………jiwa
4. Luka Ringan : ………jiwa
5. Pengungsi : ………jiwa ………..KK
LokasiPengungsian : ………………….
Jumlahkelompokrentanpadapengungsi :
* Bayi : ……………. Jiwa
* Balita : ……………. Jiwa
* IbuHamil : ……………. Jiwa
* IbuMenyusui : ……………. Jiwa
* Lansia : ……………. Jiwa
6. JumlahKorban yang di rujukke :
* Puskesmas ……………….
Jumlah :………………….. Jiwa
* RumahSakit……………...
Jumlah :……………………Jiwa
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1. JumlahdanJenisFasilitasKesehatan

SaranaKesehatan KondisiBangunan FungsiPelayanan

Rusak Tidak Ya Tidak

a. RS

b. Puskesmas

c. Pustu

d. GudangFarmasi

e. Polindes

2. Sumber Air Bersih :

a. SumurGali : ………….. buah
b. SPT : ………….. Buah
c. PMA : ………….. Buah
d. PAH : ………….. Buah
e. Perpipaan : …………. Buah
f. Lain-lain (sebutkan) : …………. Buah

3. SaranaSanitasidanKesehatanLingkungan
a. JambanKeluarga : ………….. Buah
b. MCK : ………….. Buah
c. lain-lain (sebutkan) : ………….. Buah

H. FASILITAS UMUM
1. Akseskelokasikejadianbencana :
 Mudah di jangkau, menggunakan …………….
 Sukar, karena ……………………………………
2. Jalurkomunikasi yang masihdapatdigunakan………………………..
3. Keadaanjaringanlistrik :
 Baik
 Terputus
 Belumtersedia/belumada
 I. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI
PENAMPUNGAN PENGUNGSI

No JenisFasilitas Kondisi

1. Jenistempatpenampungan  Bangunanpermanen  Bangunandarurat

2. Kapasitaspenampunganpengungsi  Memadai  Tidakmemadai

(min.10m3/or)

3. Kapasitaspenyediaan air bersih  Memadai  Tidakmemadai

(min.20L/or/hr)

4. Sarana MCK  Memadai  Tidakmemadai

(min.20or/1mck)

5. Tempatpembuangansampah  Memadai (min 3m3/60  Tidakmemadai

or)

6. Sarana SPAL  Memadai (min 4m  Tidakmemadai

drpenampungan)

7. Penerangan  Ada  Tidakada

J. KESIAPAN LOGISTIK
1. ObatdanBahanHabisPakai :
 Tidakada
 Kurang
 Cukup

2. AlatKesehatan □ tidakada □ kurang □ cukup

3. BahanSanitasi
a. Kaporit □ tidakada □ kurang □ cukup
b. PAC □ tidakada □ kurang □ cukup
c. Aquatab □ tidakada □ kurang □ cukup
d. Kantongsampah □ tidakada □ kurang □ cukup
e. Repellent lalat □ tidakada □ kurang □ cukup

4. Ketersediaanpangan □ tidakada □ kurang □ cukup

K. SARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN
1. Transportasioperasionalpelayanankesehatan
□ tidakada □ kurang □ cukup
2. AlatKomunikasi □ tidakada □ kurang □ cukup
3. Saranalistrikuntukpelayanankesehatan
□ tidakada □ kurang □ cukup
L. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. ………………………………………..

M. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
N. RENCANA TINDAK LANJUT
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….

……………, …….………..20…
Petugas yang melapor Mengetahui
KepalaDinkes
Kab/Kota……….

_______________________ _________________
NIP. NIP.
 FORM PELAPORAN PERKEMBANGAN
(FORM B-3)

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………
JenisBencana : ………………………
LokasiBencana :………………………
WaktuBencana :………………………
‘JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : ………jiwa, Balita: …….. Jiwa
2. Hilang : ………jiwa
3. Luka Berat : ………jiwa
4. Luka Ringan : ………jiwa
5. Pengungsi : ………jiwa ………..KK
LokasiPengungsian : ………………….
Jumlahkelompokrentanpadapengungsi :
* Bayi : ……………. Jiwa
* Balita : ……………. Jiwa
* IbuHamil : ……………. Jiwa
* IbuMenyusui : ……………. Jiwa
* Lansia : ……………. Jiwa
6. JumlahKorban yang di rujukke :
* Puskesmas ……………….
Jumlah :………………….. Jiwa
* RumahSakit……………...
Jumlah :……………………Jiwa

PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KORBAN

1. JumlahKorban

Fasilitaskesehat KorbanmasihDira Korbanmeningg Korbanpulan Korbandiruj Ke

an wat al g uk t

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 2. JenisPenyakitRawatJalan di FasilitasKesehatan (RS, Puskesmas, PoskoKesehatan)

NO Diagnosa umur sex

0-5th > 5th jumlah L P Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8

jumlah

JenisPenyakitRawatInap di FasilitasKesehatan (RS, Puskesmas, PoskoKesehatan)

no Diagnosa umur sex

0-5th > 5th jumlah L P Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8

jumlah
Upayapenanggulanganygtelahdilakukan
1. ……………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………….

D. Bantuansegeraygdiperlukan
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………..

E. Rencanatindaklanjut
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..

Mengetahui, ……../……../200…..
KepalaDinkes Petugas yang melaporkan

______________ _________________
NIP. NIP.
 FORMULIR
PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN AKIBAT BENCANA
JUMLAH KORBAN LUKA RINGAN/
KUNJUNGAN RAWAT JALAN

JUMLAH KORBAN LUKA RINGAN/

JENIS KASUS KUNJUNGAN RAWAT JALAN
NO.
LUKA/PENYAKIT
KASUS BARU KASUS LAMA

(1) (2) (3) (4)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH
 FORMULIR
PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN AKIBAT BENCANA
JUMLAH KORBAN LUKA BERAT/RAWAT INAP

JUMLAH KORBAN LUKA BERAT/

NO. JENIS KASUS LUKA/PENYAKIT RAWAT INAP

KASUS BARU KASUS LAMA

(1) (2) (3) (4)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH