Lampiran1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :
Pukul :

IDENTITASKEPALAKELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. RT: RW: Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kab/Kota :
7. Pekerjaan :
8. Alamat pekerjaan :
9. Hubungan dengan penderita (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah(orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan,………………………………

IDENTITASPENDERITA
1 . Nama :
2 . Umur/jeniskelamin : Thn, L / P
3 . Pekerjaan/sekolah :
4 . Alamat Pekerjaan/ sekolah :

RIWAYATPENYAKIT
1. Keluhan/gejala utama yang muncul:
2. Kapan mulai muncul (tgl/ jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. ……………………………………………………. …
b. ……………………………………………...……….
c. …………………………………...………………….
4. Gejala lain yang timbul:

No Gejala Yang Timbul Kapan Kondisi

(baik/tetap/kurang)
5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnose oleh tenaga
medis)?
a.Ya b.Tidak
BilaYa,sebutkan:………………………………………………………….
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a.Ada b.Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel Hasil Laboratorium Keterangan

PEMERIKSAAN JENTIK
No Habitat Pemeriksaan Jenitik Hasil Pemeriksaan Jentik Keterangan

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang di berikan:
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal………
c. Tetap

Gunungsitoli,
Petugas Surveilans

…………………………………