FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal PE :.............................Pukul:...........

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :

IDENTITAS PENDERITA

1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/gejala utama yang muncul :

2. Kapan mulai muncul (tanggal/jam?) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?
a......................................
b.........................................

4. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa?

a. Ya B.Tidak

5. Apakah penderita pernah bepergian ke luar kota sebelum terkena penyakit DBD?
a. Ya b. Tidak

Bila Ya, sebutkan ke kota mana...................

6.Hasil Laboratorium terlampir

PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Jentik Keterangan

Jentik
Dalam Di luar rumah
Rumah

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1.Perawatan yang diberikan...........

2.Keadaan penderita saat ini

a. Sembuh
b. Masih dirawat di Rumah Sakit
C.Meninggal tanggal....................
Demikian laporan kasus ini dilaporkan,atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Diketahui :

Kepala UPT Puskesmas............ Petugas PE DBD

1. Surveilans/DBD :
2. Kesling :
3. Promkes :