Scribd
Unggah
2K tayangan3 halaman

Blanko Pe DBD

Format ini digunakan untuk mengumpulkan informasi mengenai kasus demam berdarah dengue dari pasien dan anggota keluarganya. Data yang dikumpulkan meliputi identitas pasien dan keluarga, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pengobatan yang diterima, serta kondisi terkini pasien. Tujuannya adalah untuk melacak sumber infeksi dan mencegah penyebaran penyakit.

Diunggah oleh

Dewi Nsy
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2K tayangan3 halaman

Blanko Pe DBD

Format ini digunakan untuk mengumpulkan informasi mengenai kasus demam berdarah dengue dari pasien dan anggota keluarganya. Data yang dikumpulkan meliputi identitas pasien dan keluarga, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pengobatan yang diterima, serta kondisi terkini pasien. Tujuannya adalah untuk melacak sumber infeksi dan mencegah penyebaran penyakit.

Diunggah oleh

Dewi Nsy
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :

Jam :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :

2. Umur : TAHUN

3. Alamat :

4. RT / RW : DESA :

5. Kecamatan : SINDANGKASIH

6. Kab/Kota : CIAMIS

7. Pekerjaan :

8. Alamat Pekerjaan :

9. Hubungan dengan penderita :

(diiisi bila responden adalah orang orang kontak)

a. hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)

b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman, kantor, teman sekolah, atau lainnya)

Sebutkan,................................................

IDENTITAS PENDERITA

1 Nama :

2 Umur / jenis kelamin :

3 Pekerjaan/sekolah :

4 Alamat Pekerjaan/sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/gejala utama yang muncul : DEMAM TINGGI 39 0C

2. Kapan muncul (tgl/jam) :

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ?


Sebutkan :

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
g. .
h.

4 Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi ( Baik / Tetap / Kurang


.

5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga

medis) ?

a. Ya x Tidak

Bila Ya, Sebutkan : ...........................................................................

6. Apakah ada anggota serumah juga penderita gejala serupa (tersangka DBD )

a. Ada x Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA

No. Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "popper disc" hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK
No. Tempat Pemeriksaan jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :

a. ................................................

b. ................................................

c. ................................................

d. ................................................

b) Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Melaporkan,
Puskesmas Sindangkasih

HERMAWAN, SKM FITRI MARIA ZAINAL, AMK


NIP: 19631020 198803 1 003 NIP: 19770705 200501 2 012

Anda mungkin juga menyukai