FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :19,Januari 2022

Jam :17:00 WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Nana Heryana

2. Umur : 49 TAHUN

3. Alamat :Perum Graha Persada Blok F No.73

4. RT / RW : 61/17 Desa:Sindangkasih

5. Kecamatan : SINDANGKASIH

6. Kab/Kota : CIAMIS

7. Pekerjaan : Pegawai Swasta

8. Alamat Pekerjaan :Ir.H.JuandaTasikmalaya

9. Hubungan dengan penderita : Anak

(diiisi bila responden adalah orang orang kontak)

a. hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)

b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman, kantor, teman sekolah, atau lainnya)

Sebutkan,...A.............................................

IDENTITAS PENDERITA

1 Nama : Alvin Adityawan

2 Umur / jenis kelamin : 11 thn/laki-laki

3 Pekerjaan/sekolah : Sekolah

4 Alamat Pekerjaan/sekolah : SDN Perumnas Cisalak

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/gejala utama yang muncul : DEMAM TINGGI 39 0C

2. Kapan muncul (tgl/jam) :Hari sabtu,(12/05:00 WIB)

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :

 Hari sabtu di bawa ke dokter umum,3 hari dirawat dirumah dengan obat dari doktr
umum,hari selasa tanggl 11 januari 2022 periksa ke specialis anak di RS Jasa Kartini
Dan rawat jalan di observasi trombosit nya sampai hari kamis trombosit menurun trus..,,hari kamis
tanggl 13 januari 2022 sore masuk RS dan harus di rawat selama 4 hari sampai hari minggu tanggal
16 januari 2022
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .
g.

4 Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi ( Baik / Tetap / Kurang

.

Sakit tenggorokan Hari sabtu Kurang baik

5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga

medis) ?

a. Ya x Tidak

Bila Ya, Sebutkan : ...........................................................................

6. Apakah ada anggota serumah juga penderita gejala serupa (tersangka DBD )

a. Ada x Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA

No. Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "popper disc" hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK

No. Tempat Pemeriksaan jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

PENGOBATAN DAN KO NDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :

a. Di kasih antibiotik.

b. ................................................

c. ................................................

d. ................................................

b) Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh

Mengetahui,

Kepala UPTD Kesehatan Yang Melaporkan,

Puskesmas Sindangkasih

Hani Rubiati

FITRI MARIA ZAINAL, AMK

NIP: 19770705 200501 2 012