LAPORAN SUPERVISI PROGRAM DBD

PUSKESMAS :
TANGGAL :
PETUGAS :

A. Apakah Buku-Buku Berikut Tersedia :

1. Buku Petunjuk Teknis Jumantik Y T
2. Leaflet , Flipchart, Poster DBD Y T
3. Formulir W1, W2 Y T
4. Bagan Penatalaksanaan Penderita DBD Y T

B. Apakah Data Berikut Tersedia :

5. Grafik Kasus/Insidens, CFR, Jumlah Desa Terjangkit Pertahun Y T
6. Grafik Rata-Rata Jumlah Kasus Perbulan Selama 5 Tahun Y T
7. Grafik Maksimum-Minimum bulanan Kasus 5 Tahun Y T
8. Peta Lokasi Desa Rawan DBD (Endemis, Sporadis, Potensial, Y T
Bebas)
9. Apakah Ada Pemberitahuan Kasus dari RS Melalui Keluarga Y T
Penderita
10. Apakah Ada Pemberitahuan Kasus dari Puskesmas Lain Y T
11. Berapa Lama Waktu Rata-Rata Sejak Diagnosis Ditegakan Sampai
Dilaksanakan PE ……… Hari
12. Berapa Lama Waktu Rata-Rata Sejak PE Sampai Dilaksanakan
Fogging Fokus ……… Hari
13. Daftar Rencana Kegiatan Puskesmas Y T
14. Catatan Pelaksanaan PE, Fogging, Larvasidasi dan Penyuluhan Y T
15. Apakah Semua Penderita/Tersangka DBD Dilakukan PE Y T
16. Apakah Digunakan Form PE Y T
17. Apakah Puskesmas Melakukan Fogging Y T
18. Apakah Sebelum Fogging Dilakukan PE Y T
19. Apakah Fogging Fokus Sesuai Kriteria Y T
20. Apakah Seluruh Desa Dilakukan PJB Y T
21. Apakah Kader Jumantik yang Melaksanakan PJB Y T
22. Apakah ada Pelatihan Kader Jumantik Y T
23. Apakah Sudah Ada SK atau Instruksi Camat Tentang PSN Y T
24. Apakah Sudah Dibentuk POKJA DBD Y T
25. Apakah Ada Pertemuan Lintas Sektor Y T
26. Apakah Ada Penyuluhan DBD Di Posyandu Y T
27. Data Dokter Yang Sudah Dilatih Tatalaksana Kasus DBD ……… Orang
28. Data Pengelola Program Yang Sudah Dilatih atau Mengikuti
Pertemuan ……… Orang
29. Petugas Laboratorium Telah Melakukan Pemeriksaaan Trombosit Y T
dan Hematokrit
30. Apakah Ada Data Kader Jumantik Per Desa Y T