B. IDENTITAS RESPONDEN
4. Nomor sampel :
3 3 2 1 . 1 8 .0 0 1
Kode Provinsi Jawa Tengah= 33 Kode Kabupaten Banyumas = 02 Kode Kabupaten Demak = 21
B. IDENTITAS RESPONDEN
6. Umur :
6 2 tahun
: 1. Laki-laki
7. Jenis kelamin*
2. Perempuan
1. Tidak Pernah Sekolah
2. Tidak tamat SD/ sederajat
3. Tamat SD/ sederajat
8. Pendidikan terakhir* :
4. Tamat SLTP/sederajat
5. Tamat SLTA/sederajat
6. Tamat perguruan tinggi
6. Buruh,(sebutkan):
Kecamatan: DEMPET
10. Alamat responden : Alamat Desa. Karangrejo RT 03/03 Dukuh Truko, Kec.Dempet
lengkap: Kab. Demak
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
C. GEJALA KLINIS
D. RIWAYAT PAJANAN
Riwayat terpajan lingkungan terkontaminasi leptospira. Sebelum Sakit Penderita melakukan
penggrebekan Tikus Di sawah, Terdapat
1. (Misalnya kontak dengan tikus, ternak, bangkai hewan, Luka Dikaki sebelah kiri bawah
urin/kotoran hewan, kontak dengan air sawah, air
tergenang, sungai, tanah becek, atau sampah tanpa
menggunakan alat pelindung diri).
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
Tempat
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Pengambilan
Pemeriksaan
Sampel
11- Juli -
A. RDT IgM 1. Positif 2. Negatif
2019
B. Darah rutin 1. Trombosit : 12,8 /ul
2. Leukosit : 11.700 /ul
3. Eritrosit : 4.50 /ul
4. Hitung jenis leukosit
a. Netrofil :1 /ul
b. Limfosit : 36 /ul
c. :
d. :
5. Biliruin :
6. Kreatinin : 3,7
B. Urin rutin 1. Albumin : mg/dl
2. Hematuria :
C. Pemeriksaan khusus 4. Amilase :
5. CPK :