B. IDENTITAS RESPONDEN
4. Nomor sampel :
. .
Kode Provinsi Jawa Tengah= 33 Kode Kabupaten Banyumas = 02 Kode Kabupaten Demak = 21
B. IDENTITAS RESPONDEN
5. Nama :
6. Umur :
tahun
: 1. Laki-laki
7. Jenis kelamin*
2. Perempuan
1. Tidak Pernah Sekolah
2. Tidak tamat SD/ sederajat
3. Tamat SD/ sederajat
8. Pendidikan terakhir* :
4. Tamat SLTP/sederajat
5. Tamat SLTA/sederajat
6. Tamat perguruan tinggi
6. Buruh,(sebutkan):
Kecamatan:
C. GEJALA KLINIS
D. RIWAYAT PAJANAN
Riwayat terpajan lingkungan terkontaminasi leptospira.
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
Tempat
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Pengambilan
Pemeriksaan
Sampel
A. RDT IgM 1. Positif 2. Negatif
B. Darah rutin 1. Trombosit : /ul
2. Leukosit : /ul
3. Eritrosit : /ul
4. Hitung jenis leukosit
a. Netrofil : /ul
b. Limfosit : /ul
c. :
d. :
5. Biliruin :
6. Kreatinin :
B. Urin rutin 1. Albumin : mg/dl
2. Hematuria :
C. Pemeriksaan khusus 4. Amilase :
5. CPK :