Anda di halaman 1dari 4
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

FORMULIR PELACAKAN KASUS LEPTOSPIROSIS -- MOHON DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL --

A.

IDENTITAS PETUGAS PENGISI

1.

Nama petugas

:

 

2.

Nama instansi petugas

:

 
 

Tanggal pengisian kuesioner (diisi format dd-mm-yyyy)

 
  Tanggal pengisian kuesioner (diisi format dd-mm-yyyy)    
  Tanggal pengisian kuesioner (diisi format dd-mm-yyyy)    
 

3.

:

-

-
-

-

-
-
-
-
 
 

B.

IDENTITAS RESPONDEN

4.

Nomor sampel

:

4. Nomor sampel : . .
4. Nomor sampel : . .
4. Nomor sampel : . .
4. Nomor sampel : . .

.

.
.

.

.
.
4. Nomor sampel : . .

Kode Provinsi Jawa Tengah= 33

Kode Kabupaten Banyumas

= 02

Kode puskesmas di Kabupaten Banyumas

Kode Kabupaten Demak

= 21

No

Nama Puskesmas

Kode

No

Nama Puskesmas

Kode

No

Nama Puskesmas

Kode

1

Lumbir

 

15

01 Banyumas

15

29

Sumbang 2

29

2

Wangon 1

 

16

02 Patik Raja

16

30

Kembaran 1

30

3

Wangon 2

 

17

03 Purwojati

17

31

Kembaran 2

31

4

Jatilawang

 

18

04 Ajibarang 1

18

32

Sokaraja 1

32

5

Rawalo

 

19

05 Ajibarang 2

19

33

Sokaraja 2

33

6

Kebasen

 

20

06 Gumelar

20

34

Purwokerto Selatan

34

7

Kemranjen 1

 

21

07 Pekuncen

21

35

Purwokerto Barat

35

8

Kemranjen 2

 

22

08 Cilongok 1

22

36

Purwokerto Timur 1

36

9

Sumpiuh 1

 

23

09 Cilongok 2

23

37

Purwokerto Timur 2

37

10

Sumpiuh 2

 

24

10 Karang Lewas

24

38

Purwokerto Utara 1

38

11

Tambak 1

 

25

11 Kedung Banteng

25

39

Purwokerto Utara 2

39

12

Tambak 2

 

26

12 Baturaden 1

26

13

Somagede

 

27

13 Baturaden 2

27

14

Kalibagor

 

28

14 Sumbang 1

28

Kode Puskesmas di Kabupaten Demak

No

Nama

Kode

No

Nama

Kode

 

No

Nama Puskesmas

Kode

Puskesmas

Puskesmas

1

Mranggen 1

 

10

01 Karang Tengah

 

19

10 Kebonagung

19

2

Mranggen 2

 

11

02 Bonang 1

 

20

11 Gajah 1

20

3

Mranggen 3

 

12

03 Bonang 2

 

21

12 Gajah 2

21

4

Karangawen 1

 

13

04 Demak 1

 

22

13 Karanganyar 1

22

5

Karangawen 2

 

14

05 Demak 2

 

23

14 Karanganyar 2

23

6

Guntur 1

 

15

06 Demak 3

 

15 Mijen 1

24

 

24

7

Guntur 2

 

16

07 Wonosalam 1

 

25

16 Mijen 2

25

8

Sayung 1

 

17

08 Wonosalam 2

 

26

17 Wedung 1

26

9

Sayung 2

 

18

09 Dempet

 

27

18 Wedung 2

27

PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

B.

IDENTITAS RESPONDEN

 

5. Nama

:

 
 

6. Umur

:

  6. Umur : tahun
  6. Umur : tahun

tahun

   

:

1.

Laki-laki

7. Jenis kelamin*

2.

Perempuan

 
   

1. Tidak Pernah Sekolah

 

2. Tidak tamat SD/ sederajat

 

8. Pendidikan terakhir*

:

3. Tamat SD/ sederajat

 
 

4. Tamat SLTP/sederajat

 

5. Tamat SLTA/sederajat

 

6. Tamat perguruan tinggi

 
     

1. Tidak bekerja

7.PNS/ BUMN/Swasta*

2. Sekolah

 

8. Nelayan

3. Ibu Rumah Tangga

9. Peternak

 

9. Pekerjaan*

 

:

4. Petani

 

10.TNI/Polri*

   

5. Pedagang/ wiraswasta

11.Lainnya:

6. Buruh,(sebutkan):

 
   

Kecamatan:

 

10. Alamat responden

:

Alamat

   
 

lengkap:

PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

C.

GEJALA KLINIS

No.

Parameter

Keterangan

 

1.

Demam akut (≥38°C) atau riwayat demam pada 7 hari terakhir.

 

Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy)

Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -
Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -

-

Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -
Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -

-

Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -
Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -
Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -
Tanggal hari pertama demam (dd-mm-yyyy) - -

2.

Nyeri otot (mialgia)

 

3.

Kelemahan (malaise)

 

4.

Nyeri/ sakit kepala

 

5.

Kemerahan pada mata (conjunctival suffusion)

 

6.

Nyeri betis

 

7.

Ikterus

 

8.

Oliguria

 

9.

Anuria

 

10.

Manifestasi perdarahan

 

11.

Sesak nafas

 

12.

Aritmia jantung

 

13.

Batuk

 

14.

Batuk berdarah

 

15.

Ruam/ rash kulit

 

16.

Iritasi meningeal

 

17.

Lainnya :

 

D. RIWAYAT PAJANAN

1.

Riwayat terpajan lingkungan terkontaminasi leptospira.

(Misalnya kontak dengan tikus, ternak, bangkai hewan, urin/kotoran hewan, kontak dengan air sawah, air tergenang, sungai, tanah becek, atau sampah tanpa menggunakan alat pelindung diri).

PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

E.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 
     

Tanggal

Tempat

Pemeriksaan

No.

Jenis Pemeriksaan

 

Hasil Pemeriksaan

 

Pengambilan

Sampel

A.

RDT IgM

1.

Positif

2.

Negatif

   

B.

Darah rutin

1.

 

Trombosit

:

/ul

   
   

2.

 

Leukosit

:

/ul

   
   

3.

 

Eritrosit

:

/ul

   
   

4.

 

Hitung jenis leukosit

     
       

a.

Netrofil

:

/ul

   
       

b.

Limfosit

:

/ul

   
       

c.

:

   
       

d.

:

   
   

5.

 

Biliruin

:

     
   

6.

 

Kreatinin

:

   

B.

Urin rutin

1.

 

Albumin

:

mg/dl

   
   

2.

 

Hematuria

:

   

C.

Pemeriksaan khusus

4.

 

Amilase

:

   
   

5.

 

CPK

: