DAFTAR UNDANGAN PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI DATA SARANA PRASARANA DAN ALKES (SPA)

FASYANKES DI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TANGGAL 29 s/d 31 MEI 2023

NO INSTANSI/UPTD JUMLAH PESERTA

LUAR KOTA
1 Dinas Kesehatan Kab. OKU 1
2 Puskesmas Penyandingan 1
3 Puskesmas Muara Jaya 1
4 Dinas Kesehatan Kab. OKUT 1
5 Puskesmas Betung 1
6 Puskesmas Rawa Bening 1
7 Dinas Kesehatan Kab. OKUS 1
8 Puskesmas Kisam Ilir 1
9 Puskesmas Pulau Beringin 1
10 Dinas Kesehatan Kota Prabumulih 1
11 Puskesmas Pasar Prabumulih 1
12 Puskesmas Karang Raja Delinom 1
13 Dinas Kesehatan Kab. Muara Enim 1
14 Puskesmas Benakat 1
15 Puskesmas Muara Belida 1
16 Dinas Kesehatan Kab. PALI 1
17 Puskesmas Kerta Dewa 1
18 Puskesmas Tanjung Baru 1
19 Dinas Kesehatan Kab. Lahat 1
20 Puskesmas Golden Great Borneo 1
21 Puskesmas Tanjung Tebat 1
22 Puskesmas Muara Payang 1
23 Puskesmas Perangai 1
24 Puskesmas Usila 1
25 Puskesmas Simpang III Pomo 1
26 Dinas Kesehatan Kab. Pagaralam 1
27 Puskesmas Sidorejo 1
28 Puskesmas Pengaringan 1
29 Dinas Kesehatan Kab. Empat Lawang 1
30 Puskesmas Pendopo Barat 1
31 Puskesmas Muara Saling 1
32 Dinas Kesehatan Kab. Muratara 1
33 Puskesmas Bingin Teluk 1
34 Puskesmas Muara Rupit 1
35 Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas 1
36 Puskesmas Muara Beliti 1
37 Puskesmas Muara Kelingi 1
38 Puskesmas L. Sidoharjo 1
39 Dinas Kesehatan Kota Lubuk Linggau 1
40 Puskesmas Taba 1
41 Puskesmas Maha Prana 1
42 Puskesmas Swasti Saba 1
 43 Puskesmas Sumber Waras 1
44 Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin 1
45 Puskesmas Ulak Paceh 1
46 Puskesmas Bukit Selabu 1
47 Puskesmas Babat Toman 1
48 Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin 1
49 Puskesmas Makarti Jaya 1
50 Puskesmas Tirta Harja 1
51 Puskesmas Daya Utama 1
52 Puskesmas Tanjung Api-Api 1
53 Puskesmas Sukaraja 1
54 Dinas Kesehatan Kab. OKI 1
55 Puskesmas Muara Batun 1
56 Puskesmas Tanjung Lubuk 1
57 Puskesmas Bumi Arjo 1
58 Puskesmas Kutaraya 1
59 Puskesmas Sungai Lumpur 1
60 Dinas Kesehatan Kab. Ogan Ilir 1
61 Puskesmas Palem Raya 1
62 Puskesmas Sungai Keli 1
63 Puskesmas Rantau Panjang 1
64 Puskesmas Lebung Bandung 1
DALAM KOTA
65 BPFK UPF Palembang 2
66 Dinas Kesehatan Kota Palembang 1
67 Puskesmas Ariodillah 1
68 Puskesmas Talang Ratu 1
69 Puskesmas Bukit Sangkal 1
70 Puskesmas Talang Jambe 1
71 Puskesmas 5 Ilir 1
72 Puskesmas Tegal Binangun 1
73 Puskesmas Keramasan 1
74 Puskesmas Talang Betutu 1
75 Puskesmas Karya Jaya 1
76 Puskesmas Sako 1
77 Puskesmas Sei Baung 1
78 Puskesmas Pakjo 1
79 Puskesmas Padang Selasa 1
80 Puskesmas Puntikayu 1
81 Puskesmas Kenten 1
TOTAL 82
 TATA TERTIB
PERTEMUAN EVALUASI DATA SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN
FASYANKES DI KABUPATEN/KOTA TAHUN 2023
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TANGGAL 29 s/d 31 SEPTEMBER 2023

1. Masing-masing Kabupaten/Kota mengirimkan peserta sesuai dengan di lampiran undangan.

2. Setiap peserta merupakan pengelola ASPAK baik dari Dinas Kesehatan Kab/Kota maupun dari
Puskesmas
3. Seluruh peserta diharapkan sudah hadir pada hari Senin tanggal 29 Mei 2023 pukul 13.00 WIB untuk
registrasi, panitia tidak menyediakan makan siang pada hari tersebut bagi seluruh peserta pertemuan.
4. Peserta wajib membawa kelengkapan kegiatan sebagai berikut :
a. Surat Tugas dan SPPD (2 rangkap) yang telah ditandatangani oleh Pimpinan dan di stempel (contoh
terlampir)
b. Biodata Peserta (contoh terlampir)
c. SK penunjukan sebagai pengelola ASPAK Dinkes atau Puskesmas).
d. Laptop dan Modem
e. Daftar inventaris sarana prasarana dan alat kesehatan Puskesmas (Peserta Puskesmas)
f. Membawa bukti tiket transportasi PP.
g. Peserta diharapkan menyediakan Rekening Bank Sumsel atas nama peserta sendiri (sesuai Surat
Tugas) karena uang harian dan transportasi melalui transfer via Bank Sumsel setelah acara selesai
(LS).
5. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pertemuan yang dilaksanakan pada hari Senin, 29
Mei s/d Rabu, 31 Mei 2023 sesuai jadwal terlampir.
6. Peserta Luar Kota Palembang disediakan penginapan di Hotel Swarna Dwipa Palembang di Jl. Tasik
2 Talang Semut Kecamatan Bukit Kecil Palembang.
7. Panitia hanya menyediakan kamar untuk peserta yang berasal dari luar kota Palembang sesuai daftar
undangan terlampir, dengan alokasi 1 (satu) kamar untuk 2 (dua) orang.
8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, minibar dan makanan selain
yang disediakan oleh panitia.
9. Seluruh peserta wajib menjalani protokol kesehatan selama kegiatan.
10. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi :
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Bidang Pelayanan Kesehatan
Seksi Fasyankes dan Mutu Akreditasi
Email : fasyankesmutasisumsel@gmail.com
Irma Kurniasari, S.Kep, M.Si (0853.6882 1925)
Rosida, S.Kep (0853.81001067).
 PERTEMUAN EVALUASI DATA SARANA PRASARANA DAN ALAT
KESEHATAN DI FASYANKES
TAHUN ANGGARAN 2023

BIODATA PESERTA

Nama Lengkap : ........................................................................

NIP : ........................................................................

NPWP : ........................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................

Pangkat/golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Ruang Lingkup Pekerjaan : ........................................................................

Tempat & Tanggal lahir : ........................................................................

Pendidikan terakhir : ........................................................................

Instansi/Unit Kerja :

Alamat kantor : ........................................................................

........................................................................

Telp / Fax : ........................ / ..........................

Alamat rumah : ........................................................................

........................................................................

Telp / HP : ......................... /............................

E-mail : ........................................................

Palembang, Tgl...........................2023

Peserta bersangkutan,

( .................................................. )
NIP.
 Berangkat dari : Kepala Puskesmas Simpang III Pumu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Palem bang
Pada tanggal : 29 M ei 2023
Kepala Puskesmas Simpang III Pumu

Disaliana, SKM.MM
NIP. 196912201991032007

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang

Pada tanggal : 29 Mei 2023 Ke :
Pada tanggal : 31 Mei 2023

Kepala Seksi Fasyankes dan Mutu Akreditasi Kepala Seksi Fasyankes dan Mutu Akreditasi

Sari Apriyani, S.Kep, M.Kes Sari Apriyani, S.Kep, M.Kes

NIP. 198204042009022011 NIP. 198204042009022011

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

IV. (tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 31 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Sumatera Selatan Provinsi Sumatera Selatan

dr H. Trisnawarman M.Kes, Sp.KKLP dr H. Trisnawarman M.Kes, Sp.KKLP

Pembina Tingkat I/ IV.b Pembina Tingkat I/ IV.b
NIP. 196609092006041008 NIP. 196609092006041008

V. Catatan Lain Lain

VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG III PUMU
Alamat : Desa Simpang III PUMU Kec. Tanjung Sakti PUMU, Kab.Lahat Kode Pos 31581
Email : pkmpumu@gmail.com

SURAT TUGAS

NO : 445/ /PKM/TS-PUMU/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Disaliana, SKM.MM

NIP : 196912201991032007

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Simpang III Pumu

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Eti Juniarti, A.Md.Gz

NIP : 199706162020122003

Pangkat/Golongan : Pengatur / II c

Jabatan : Pengelola Teknis ASPAK

Unit Kerja : Puskesmas Simpang III Pumu

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Evaluasi Data Sarana Prasarana dan Alat
Kesehatan (SPA) di Fasyankes Tahun 2023

Hari / Tanggal : Senin - Rabu / 29 - 31 Mei 2023

Tempat : Hotel Swarna Dwipa Palembang

Jl. Tasik 2 Talang Semut Kecamatan Bukit Kecil Palembang

Tanjung Sakti Pumu, Mei 2023

Yang memberikan penugasan,

( Disaliana, SKM.MM )
NIP. 196912201991032007