PENELITIAN MULTICENTER LEPTOSPIROSIS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
FORMULIR PELACAKAN KASUS LEPTOSPIROSIS
-- MOHON DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL --

A. IDENTITAS PETUGAS PENGISI

1. Nama petugas :

2. Nama instansi petugas :

Tanggal pengisian kuesioner

3. :
(diisi format dd-mm-yyyy) - -

B. IDENTITAS RESPONDEN

4. Nomor sampel :
. .

Kode Provinsi Jawa Tengah= 33 Kode Kabupaten Banyumas = 02 Kode Kabupaten Demak = 21

Kode puskesmas di Kabupaten Banyumas

No Nama Puskesmas Kode No Nama Puskesmas Kode No Nama Puskesmas Kode

1 Lumbir 01 15 Banyumas 15 29 Sumbang 2 29

2 Wangon 1 02 16 Patik Raja 16 30 Kembaran 1 30

3 Wangon 2 03 17 Purwojati 17 31 Kembaran 2 31

4 Jatilawang 04 18 Ajibarang 1 18 32 Sokaraja 1 32

5 Rawalo 05 19 Ajibarang 2 19 33 Sokaraja 2 33

6 Kebasen 06 20 Gumelar 20 34 Purwokerto Selatan 34

7 Kemranjen 1 07 21 Pekuncen 21 35 Purwokerto Barat 35

8 Kemranjen 2 08 22 Cilongok 1 22 36 Purwokerto Timur 1 36

9 Sumpiuh 1 09 23 Cilongok 2 23 37 Purwokerto Timur 2 37

10 Sumpiuh 2 10 24 Karang Lewas 24 38 Purwokerto Utara 1 38

11 Tambak 1 11 25 Kedung Banteng 25 39 Purwokerto Utara 2 39

12 Tambak 2 12 26 Baturaden 1 26
 13 Somagede 13 27 Baturaden 2 27

14 Kalibagor 14 28 Sumbang 1 28

Kode Puskesmas di Kabupaten Demak

No Nama Kode No Nama Kode No Nama Puskesmas Kode
Puskesmas Puskesmas

1 Mranggen 1 01 10 Karang Tengah 10 19 Kebonagung 19

2 Mranggen 2 02 11 Bonang 1 11 20 Gajah 1 20

3 Mranggen 3 03 12 Bonang 2 12 21 Gajah 2 21

4 Karangawen 1 04 13 Demak 1 13 22 Karanganyar 1 22

5 Karangawen 2 05 14 Demak 2 14 23 Karanganyar 2 23

6 Guntur 1 06 15 Demak 3 15 24 Mijen 1 24

7 Guntur 2 07 16 Wonosalam 1 16 25 Mijen 2 25

8 Sayung 1 08 17 Wonosalam 2 17 26 Wedung 1 26

9 Sayung 2 09 18 Dempet 18 27 Wedung 2 27

B. IDENTITAS RESPONDEN

5. Nama :

6. Umur :
tahun

: 1. Laki-laki
7. Jenis kelamin*
2. Perempuan

1. Tidak Pernah Sekolah

2. Tidak tamat SD/ sederajat

Pendidikan terakhir* : 3. Tamat SD/ sederajat

8.
4. Tamat SLTP/sederajat
5. Tamat SLTA/sederajat
6. Tamat perguruan tinggi
9. Pekerjaan* :
1. Tidak bekerja 7.PNS/ BUMN/Swasta*

2. Sekolah 8. Nelayan
 3. Ibu Rumah Tangga 9. Peternak

4. Petani 10.TNI/Polri*

5. Pedagang/ wiraswasta 11.Lainnya:

6. Buruh,(sebutkan):

Kecamatan:

10. Alamat responden : Alamat

lengkap:
C. GEJALA KLINIS
No. Parameter Keterangan

Demam akut (≥38°C) atau riwayat demam pada 7

hari terakhir.

1.
Tanggal hari pertama demam
(dd-mm-yyyy) - -

2. Nyeri otot (mialgia)

3. Kelemahan (malaise)

4. Nyeri/ sakit kepala

5. Kemerahan pada mata (conjunctival suffusion)

6. Nyeri betis

7. Ikterus

8. Oliguria

9. Anuria

10. Manifestasi perdarahan

11. Sesak nafas

12. Aritmia jantung

13. Batuk

14. Batuk berdarah

15. Ruam/ rash kulit

16. Iritasi meningeal

Lainnya :

17.
D. RIWAYAT PAJANAN
Riwayat terpajan lingkungan terkontaminasi
leptospira.

1.
(Misalnya kontak dengan tikus, ternak, bangkai
hewan, urin/kotoran hewan, kontak dengan air
sawah, air tergenang, sungai, tanah becek, atau
sampah tanpa menggunakan alat pelindung diri).

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal
Tempat
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Pengambilan
Pemeriksaan
Sampel

A.         RDT IgM 1. Positif 2. Negatif

B.         Darah rutin 1. Trombosit : /ul

2. Leukosit : /ul

3. Eritrosit : /ul

4. Hitung jenis leukosit

a. Netrofil : /ul

b. Limfosit : /ul

c. :

d. :

5. Biliruin :

6. Kreatinin :

B. Urin rutin 1. Albumin : mg/dl

2. Hematuria :

C. Pemeriksaan khusus 4. Amilase :

5. CPK :