SURAT BUKTI PERMINTAAN / PENERIMAN BARANG / VAKSIN PROGRAM IMUNISASI : ...........................

KABUPAETN BANYUMAS
NOMOR : ................./............./...............

PUSKESMAS : LUMBIR
JML. PENDUDUK : 54558
JML .SASARAN BAYI : 584
JML. SASARAN BUMIL : 643 NO. Freezetag :

DIKELUARKAN
STOK BULAN DITERIMA PERMINTAAN STATUS TGL.
NO JENIS BARANG / VAKSIN JUMLAH KE PUSK/ SISA PEMBERIAN NO. BACH KETERANGAN
LALU BULAN LALU VIAL/ DOSIS VVM KADALUARSA
DESA*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 BCG
2 PELARUT BCG
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 DROPPER POLIO
6 MR
7 PELARUT MR
8 Td
9 HB UNIJECT
10 IPV
11 DT BIAS
12 Td BIAS
13 ADS 0,05 ML
14 ADS 0,5 ML
15 ADS / SPUIT 5 ML
16 SAFETY BOX
17 ROTAVIRUS 0 0 0 0 0
18 PCV 0 0 0 0 0
PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKELUARKAN OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
TANDATANGAN : TANDATANGAN : TANDATANGAN :

*) Coret yang tidak perlu