LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

RUMAH SAKIT : ..................................................... TANGGAL, ......................................

KECAMATAN : .................................................... NO. DOKUMEN, ......................................
KAB / KOTA : ....................................................
PROPINSI : ....................................................

PELAPORAN BULAN /PERIODE : ...................................................

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : ...................................................

N STOK SISA STOK PEMBERIAN

NAMA OBAT SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN APBD APBD LAIN- PARAF
O AWAL STOK OPTIMUM PROGRAM APBN JML
II I LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui Disetujui oleh Yang meminta / melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan
Wasor TB Kepala Dinas Ka. UPK ............................ ........................................ .......................................
Tanggal ........................ Tanggal ............................. Tanggal .............................. Tanggal .......................... Tanggal .........................

....................................... ............................................ ............................................ ........................................ ........................................