LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE : ……………………….
Puskesmas : Kasomalang

INFORMASI YANG DIBERIKAN

Paraf Petugas
Paraf Pasien
KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
INDIKASI
SEDIAAN
NO tgl NAMA PASIEN Dx

DOSIS
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Puskesmas :
Alamat :
Kabupaten :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
Pemberian
No Obat yang Nama Pelapor
Bentuk Riwayat KTD/ESO
Jenis Nama Obat No Bets digunakan Dosis / Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pasien Umur Sediaan Cara Deskripsi Kesudahan yang pernah
Kelamin bersamaan Waktu Mula akhir Mula akhir
dialami

6:00
Apoteker
( )