LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE : …………….........................…..

Puskesmas : Maripari
Hari /Tanggal :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NAMA OBAT

SEDIAAN

DOSIS

CARA PAKAI

PENYIMPANAN

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

STABILITAS

EFEK SAMPING

INTERAKSI
NO NAMA PASIEN Dx PETUGAS

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Puskesmas :
Alamat :
Kabupaten :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
Pemberian
No Obat yang Nama Pelapor
Bentuk Riwayat KTD/ESO
Jenis Nama Obat No Bets digunakan Dosis / Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pasien Umur Sediaan Cara Deskripsi Kesudahan yang pernah
Kelamin bersamaan Waktu Mula akhir Mula akhir
dialami

Garut, 2016

Apoteker
( )
 PETUGAS

15

INTERAKSI
14

EFEK SAMPING
13

STABILITAS
12
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
11

INDIKASI
10

PENYIMPANAN
9

CARA PAKAI
8

DOSIS
7

SEDIAAN
6

NAMA OBAT
5
Dx

3
NAMA PASIEN

2
NO

1
BUKU PENERIMAAN OBAT
DARI
GUDANG FARMASI

BUKU CATATAN RUSAK /

KADALUARSA

BUKU REKAPAN
RETRIBUSI OBAT
BAT

K/