Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS :
HARI/TANGGAL :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

PENUNJANG
DIAGNOSA

Kontra Indikasi
Penyimpanan
UMUR

Efek Samping
POLI

Nama Obat
NO. NAMA PASIEN

Cara Pakai

Stabilitas

Interaksi
Sediaan

Indikasi
Dosis

Lain2
Ketrangan

10

11

12

13

14
15
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE …………….
Puskesmas : ………………
Hari/Tgl :…………........

Anda mungkin juga menyukai