PUSKESMAS :
HARI/TANGGAL :
PENUNJANG
DIAGNOSA
Kontra Indikasi
Penyimpanan
UMUR
Efek Samping
POLI
Nama Obat
NO. NAMA PASIEN
Cara Pakai
Stabilitas
Interaksi
Sediaan
Indikasi
Dosis
Lain2
Ketrangan
10
11
12
13
14
15
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE …………….
Puskesmas : ………………
Hari/Tgl :…………........