FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN PROLANIS

PROLANIS : KEMANGAI SEHAT

DESA/KELURAHAN : KEMANGAI
PUSKESMAS : KEMANGAI
KECAMATAN : AMBALAU
TANGGAL/BULAN/TAHUN : /2019

NO NAMA PESERTA UMUR NO.BPJS/KIS JENIS ALAMAT KELUHAN HASIL PEM. THERAPY KEGIATAN
KELAMIN PEMERIKSAAN LAIN PROLANIS
L P TD BB GDS PENYU SENAM
LUHAN
NO NAMA PESERTA UMUR NO.BPJS/KIS JENIS ALAMAT KELUHAN HASIL PEM. THERAPY KEGIATAN
KELAMIN PEMERIKSAAN LAIN PROLANIS
L P TD BB GDS PENYU SENAM
LUHAN

NO NAMA PESERTA UMUR NO.BPJS/KIS JENIS ALAMAT KELUHAN HASIL PEM. THERAPY KEGIATAN
KELAMIN PEMERIKSAAN LAIN PROLANIS
L P TD BB GDS PENYU SENAM
LUHAN
 PETUGAS KESEHATAN

(…………………………………………………………………….)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEMANGAI
KECAMATAN : AMBALAU
BULAN :

LANSIAPemberdayaan
Penyuluhan

Keterangan
Kegiatan
Jml Kasus
Umur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan konseling
hari
Kunjungan

No Nama Lansia

KognitifGangguan

PenglihatanGangguan

pendengaranGangguan
Gangguan Ginjal
Kemandirian

Asam urat
Gangguan

GulaDarah
Kolesterol

Di Rujuk
Diobati
45-59

60-69

>70

IMT Tek. Darah Hb B L S

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Mengetahui Ketua Kader Posyandu
Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

nKeteranga
Kegiatan sehari- Hasil
Sasaran Kunjungan LANSIA
hari
Pengobatan Konseling
Pemeriksaan
Jumlah posyandu

Di Rujuk
Kemandi

Diobati
45-59

60-69

45-59

60-69
No Nama Desa

rian
>70

>70
Tek. Darah B L S

L P L P L P A B C T N R
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L

1 KEMANGAI 1 20 7
1
2 BUKIT TINGGI 7 6
1
3 LUNJAN TINGANG 16 14
1
4 NANGA SAKAI 18 15
1
5 KESANGE 10 9
1
6 DATAH BUNGAI 12 12
1
7 PURUK BELIBIT 3 3
1
8 PULO SABHANG 5 4
1
9 PATIH JEPARA 9 8
1
10 NANGA SAKE 5 5
1
11 NANGA KEREMOE 13 11
1
12 TANJUNG ANDAN 3 2
1
13 KOLANGAN JUOI 5 4
1
14 BUNTUT PIMPIN 11 9
 1
15 MENANTAK 7 6
1
16 MENAKON 8 7
1
17 NUSA PORING
1
18 NANGA AMBALAU
1
19 SUNGAI TAMBUN
1
20 LUTING MINGAN 4 3
1
21 BUNTUT PURUN
1
22 UKAI 3 3
1
23 BUKAI TUKUN
 Mengetahui Pengelola Program
Kepala PUSKESMAS

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)