NOMER URUT

TANGGAL PERIKSA

MEDIS
REKAM
NOMER
NAMA PASIEN

LAKI-LAKI
JK

PEREMPUAN
IDENTITAS

ALAMAT

TAHUN
REKAM MEDIS KELUAR

UMUR

BULAN / HARI
UMUM
GIGI
POLI

KIA
TUJUAN &
BARU/LAMA

UGD
BPJS KESEHATAN
UMUM
JENIS

ASURANSI LAIN…….
(SEBUTKAN )
PEMBAYARAN

REKAM MEDIS

MENGAMBIL /
NAMA
BUKU EKSPEDISI REKAM MEDIS

MENYERAHKAN RM
Bulan : …………………………………… 201..

NAMA DOKTER
PETUGAS ADA ?

TTD DOKTER
APAKAH

S
AN

O A
MEDIS
REKAM

P
KELENGKAP

KEPERAWATAN
GIGI
KEBIDANAN
LABORATORIUM
ASUHAN
KELENGKAPAN

FARMASI
GIZI
KEMBALI KE RAK
FILING / RM
REKAM MEDIS MASUK

(JIKA RM KURANG
LENGKAP) KEMBALI KE
PETUGAS/PERAWAT
(SEBUTKAN NAMA
PETUGAS)
KETERANGAN

RUJUHKAN KE RUMAH
SAKIT (SEBUTKAN)
CATATAN : SETIAP RM KELUAR WAJIB DI TULIS DI BUKU EKSPEDISI DAN NOMER URUT KELUAR RMNYA PADA MAP, SETELAH PELAYANAN, RM HARUS
DI CEK KEMBALI DI BUKU EKSPEDISI RM, APABILA ADA RM KURANG LENGKAP HARUS DI KEMBALIHKAN UNTUK DI LENGKAPI PETUGAS.

BUKU EKSPEDISI REKAM MEDIS

Bulan : …………………………………… 201..
PET
KELENGKAP
POLI JENIS KUJ UGA KELENGKAPAN
JK UMUR AN REKAM KETERANGAN
TUJUAN PEMBAYARAN SAKIT S REKAM MEDIS
MEDIS
RM

KEMBALI KE PETUGAS (SEBUTKAN)

ASURANSI LAIN……. (SEBUTKAN)
TANGGAL PERIKSA

KEMBALI KE RAK FILING / RM

RUJUHKAN KE RUMAH SAKIT

RM

ASUHAN KEPERAWATAN
NOMER URUT

IDENTITAS

ALAMAT

BPJS KESEHATAN

ASUHAN FARMASI
ASUHAN DOKTER
NOMER

YANG MENGAMBILKAN
BULAN / HARI

ASUHAN GIGI

ASUHAN LAB
REKAM NAMA PASIEN
PEREMPUAN

ASUHAN KIA
(SEBUTKAN)

(SEBUTKAN)
LAKI-LAKI

MEDIS
TAHUN

UMUM

UMUM

LAMA

BARU
UGD
GIGI
KIA
S O A P
CATATAN : SETIAP RM KELUAR WAJIB DI TULIS DI BUKU EKSPEDISI DAN NOMER URUT KELUAR RMNYA, SETELAH PELAYANAN RM HARUS
DI CEK KEMBALI DI BUKU EKSPEDISI RM, APABILA ADA RM KURANG LENGKAP HARUS DI KEMBALIHKAN UNTUK DI LENGKAPI.

BUKU EKSPEDISI REKAM MEDIS

Bulan : …………………………………… 201..
PET
KELENGKAP
POLI JENIS KUJ UGA KELENGKAPAN
JK UMUR AN REKAM KETERANGAN
TUJUAN PEMBAYARAN SAKIT S REKAM MEDIS
MEDIS
RM
TANGGAL PERIKSA
NOMER URUT

IDENTITAS

ALAMAT

NOMER
REKAM NAMA PASIEN
MEDIS
 NOMER URUT

TANGGAL PERIKSA

MEDIS
REKAM
NOMER
NAMA PASIEN

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
IDENTITAS

ALAMAT

TAHUN

BULAN / HARI
UMUM
GIGI
KIA
UGD
BPJS KESEHATAN
UMUM

ASURANSI LAIN……. (SEBUTKAN)

LAMA

BARU

YANG MENGAMBILKAN RM
(SEBUTKAN)
S
O A P

ASUHAN DOKTER
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN GIGI
ASUHAN KIA
ASUHAN LAB
ASUHAN FARMASI
KEMBALI KE RAK FILING / RM

KEMBALI KE PETUGAS (SEBUTKAN)

RUJUHKAN KE RUMAH SAKIT

(SEBUTKAN)
CATATAN : SETIAP RM KELUAR HARUS DI TULIS PADA KOLOM BERWARNA HIJAU,
DAN PADA KOLOM BIRU SETELAH REKAM MEDIS KEMBALI DARI PELAYANAN.
 BUKU EXPEDISI REKAM MEDIS ELISA
BULAN OKTOBER 2018
SETIAP RM KELUAR WAJIB DI ISI DI BUKU EXPED
CATATAN : SETIAP RM KELUAR HARUS DI ISI DI PADA KOLOM BERWARNA HIJAU,
DAN PADA KOLOM BIRU SETELAH REKAM MEDIS KEMBALI DARI PELAYANAN.
 REKAPITULASI JAM KERJA HURY
BULAN : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2018
AKTIF KERJA KEMBALI PER TANGGAL :
NO TGL HARI SHIFT JAM DATANG ( Sesuai CekClok )
1 12:00:00 AM
2 12:00:00 AM
3 12:00:00 AM
4 12:00:00 AM
5 12:00:00 AM
6 12:00:00 AM
7 12:00:00 AM
8 12:00:00 AM
9 12:00:00 AM
10 12:00:00 AM
11 12:00:00 AM
12 12:00:00 AM
13 12:00:00 AM
14 12:00:00 AM
15 12:00:00 AM
16 12:00:00 AM
17 12:00:00 AM
18 12:00:00 AM
19 12:00:00 AM
20 12:00:00 AM
21 12:00:00 AM

REKAPITULASI JAM KERJA HURY

BULAN : Agustus 2018
AKTIF KERJA KEMBALI PER TANGGAL :
NO TGL HARI SHIFT JAM DATANG ( Sesuai CekClok )
1 8/10/2018 JUMMAT SORE 03:00:00 PM
2 8/12/2018 MINGGU SORE 03:00:00 PM
3 8/14/2018 SELASA PAGI 06:15:00 AM
4 8/15/2018 RABU PAGI 06:00:00 AM
5 8/17/2018 JUMMAT SORE 03:00:00 PM
6 8/19/2018 MINGGU SORE 03:00:00 PM
7 8/20/2018 SENIN PAGI 06:20:00 AM
8 8/22/2018 RABU SORE 03:00:00 PM
9 8/24/2018 JUMMAT SORE 03:00:00 PM
10 8/26/2018 MINGGU PAGI 06:00:00 AM
11 8/27/2018 SENIN SORE 03:00:00 PM
12 8/28/2018 SELASA PAGI 06:00:00 AM
13 8/29/2018 RABU PAGI 06:00:00 AM
14 8/30/2018 KAMIS SORE 03:00:00 PM
15 9/2/2018 MINGGU PAGI 06:00:00 AM
16 9/3/2018 SENIN SORE 03:00:00 PM
17 9/4/2018 SELASA SORE 03:00:00 PM
18 9/7/2018 JUMMAT PAGI 12:00:00 PM
19 9/8/2018 SABTU SORE 01:05:00 PM
20 9/9/2018 MINGGU PAGI 06:01:00 AM
21 9/10/2018 SENIN SORE 02:47:00 PM
JUMLAH GAJI
BONUS SIK PERBULAN
BONUS STR PERBULAN

REKAPITULASI JAM KERJA HURY

BULAN : Septemeber 2018

NO TGL HARI SHIFT JAM DATANG ( Sesuai CekClok )

1 9/11/2018 SELASA SORE 02:45:00 PM
2 9/12/2018 RABU PAGI 06:36:00 AM
3 9/13/2018 KAMIS PAGI 06:00:00 AM
4 9/23/2018 MINGGU PAGI 06:00:00 AM
5 9/24/2018 SENIN PAGI 05:37:00 AM
6 9/25/2018 SELASA PAGI 06:16:00 AM
7 9/27/2018 KAMIS SORE 02:58:00 PM
8 28/9/18 JUMMAT SORE 02:42:00 PM
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH GAJI
BONUS SIK PERBULAN
BONUS STR PERBULAN
 REKAPITULASI JAM KERJA HURY
BULAN : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2018
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
JAM PULANG ( Sesuai CekClok) 8 JAM KERJA UTANG JAM KERJA KETERANGAN
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
12:00:00 AM 12:00:00 AM 12:00:00 AM
JUMLAH GAJI
BONUS SIK PERBULAN
BONUS STR PERBULAN
GRAND TOTAL GAJI

REKAPITULASI JAM KERJA HURY

BULAN : Agustus 2018
Friday, August 10, 2018
JAM PULANG ( Sesuai CekClok) 8 JAM KERJA UTANG JAM KERJA KETERANGAN
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:15:00 PM 08:15:00 AM 12:00:00 AM
01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM Lupa Checlok Pulang
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:05:00 PM 08:25:00 AM 06:00:00 AM Lupa Checlok Pulang
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
 01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
03:00:00 PM 03:00:00 AM 05:00:00 AM RAPAT DAN GANTIUTANG JAM YG KURANG
10:00:00 PM 08:05:00 AM 12:00:00 AM GANTI UTANG JAM YG KURANG
01:00:00 PM 08:01:00 AM 12:00:00 AM
12:02:00 AM 11:02:00 AM 12:00:00 AM
JUMLAH GAJI
BONUS SIK PERBULAN
BONUS STR PERBULAN
GRAND TOTAL GAJI

REKAPITULASI JAM KERJA HURY

BULAN : Septemeber 2018
BULAN : 10 September 2018
JAM PULANG ( Sesuai CekClok) 8 JAM KERJA UTANG JAM KERJA KETERANGAN
10:00:00 PM 08:15:00 AM 12:00:00 AM
09:01:00 PM 03:36:00 PM 12:00:00 AM
01:14:00 PM 08:14:00 AM 12:00:00 AM
01:00:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
01:07:00 PM 08:42:00 AM 12:00:00 AM
01:16:00 PM 08:00:00 AM 12:00:00 AM
10:01:00 PM

JUMLAH GAJI
BONUS SIK PERBULAN
BONUS STR PERBULAN
GRAND TOTAL GAJI
 Per Hari
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 200,000

Per Hari
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp -
Rp -
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 608,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 808,000

Per Hari
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp 32,000
Rp -
Rp -
Rp 32,000
Rp -
Rp 576,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 776,000
 NOMER URUT

TANGGAL PERIKSA

MEDIS
REKAM
NOMER
NAMA
PASIEN

LAKI-LAKI
JK

PEREMPUAN

IDENTITAS

ALAMAT

TAHUN
UMUR

BULAN / HARI

DI CEK KEMBALI DI B
CATATAN : SETIAP RM KELU
 NOMER URUT

TANGGAL PERIKSA
MEDIS
REKAM
NOMER
NAMA
PASIEN

LAKI-LAKI
JK

PEREMPUAN

IDENTITAS

ALAMAT

TAHUN
UMUR

BULAN / HARI
 BUKU EKSPEDISI REKAM MEDIS
Bulan : …………………………………… 201..
PETUGAS
POLI TUJUAN JENIS PEMBAYARAN KUJ SAKIT
RM

MENGAMBILKA
KESEHATAN

(SEBUTKAN)

(SEBUTKAN)
ASURANSI
LAIN…….

N RM
UMUM

UMUM

LAMA

BARU

YANG
BPJS
UGD
GIGI

KIA

N : SETIAP RM KELUAR WAJIB DI TULIS DI BUKU EKSPEDISI DAN NOMER URUT KELUAR RMNYA, SET
CEK KEMBALI DI BUKU EKSPEDISI RM, APABILA ADA RM KURANG LENGKAP HARUS DI KEMBALIHKA

BUKU EKSPEDISI REKAM MEDIS

 Bulan : …………………………………… 201..
PETUGAS
POLI TUJUAN JENIS PEMBAYARAN KUJ SAKIT
RM

MENGAMBILKA
KESEHATAN

(SEBUTKAN)

(SEBUTKAN)
ASURANSI
LAIN…….

N RM
UMUM

UMUM

LAMA

BARU

YANG
BPJS
UGD
GIGI

KIA

CATATAN : SETIAP RM KELUAR HARUS DI TULIS PADA KOLOM BERWARNA HIJAU

DAN PADA KOLOM BIRU SETELAH REKAM MEDIS KEMBALI DARI PELA
 KELENGKAPAN REKAM MEDIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KEPERAWATAN

ASUHAN GIGI

ASUHAN LAB
ASUHAN KIA

FARMASI
ASUHAN

ASUHAN

ASUHAN
DOKTER
S O A P

ELUAR RMNYA, SETELAH PELAYANAN RM HARUS

RUS DI KEMBALIHKAN UNTUK DI LENGKAPI.
 KELENGKAPAN REKAM MEDIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KEPERAWATAN

ASUHAN GIGI

ASUHAN LAB
ASUHAN KIA

FARMASI
ASUHAN

ASUHAN

ASUHAN
DOKTER
S O A P

M BERWARNA HIJAU,
KEMBALI DARI PELAYANAN.
KEMBALI KE
RAK FILING /
RM

KEMBALI KE
PETUGAS
(SEBUTKAN)
KETERANGAN

RUJUHKAN KE
RUMAH SAKIT
(SEBUTKAN)
KEMBALI KE
RAK FILING /
RM

KEMBALI KE
PETUGAS
(SEBUTKAN)
KETERANGAN

RUJUHKAN KE
RUMAH SAKIT
(SEBUTKAN)
 BUK

KELENGKAPAN REKAM MEDIS

APAKAH ADA ? KELENGKAPAN REKAM MEDIS
PAGI
/SORE /MALAM

NAMA DOKTER
TGL & HARI

TTD DOKTER
JUMLAH RM
PAGI / SORE
/ MALAM S O A P
SHIFT
CATATAN : BUKU EVALUASI KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS, DI REKAP TIAP HARI/PERSHIFT
 BUKU EVALUASI TINDAK LANJUT KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS
Bulan : …………………………………… 201..
MEDIS KETIDAK LEN
KELENGKAPAN ASUHAN KTD KLCP KETIDAK LENGKAPAN

LABORATORIUM
KEPERAWATAN

NAMA DOKTER

TTD DOKTER
KEBIDANAN

FARMASI
GIGI

GIZI
S O
KAM MEDIS

KETIDAK LENGKAPAN REKAM MEDIS

TIDAK LENGKAPAN KETIDAK LENGKAPAN ASUHAN

LABORATORIUM
KEPERAWATAN

KEBIDANAN

FARMASI
GIGI

GIZI
A P
 PETUGAS RM
YANG MEREKAP