Anda di halaman 1dari 2

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS SETIABUDI Tanggal :

ttd
Tindakan Petugas Tanggal
Identitas Pasien Anamnesis Diagnosis Dokter Perawat Jam
No. pengobatan RM Kunjungan
No
RM
NAM
Nama TTL NIK JK Agama Alamat
A KK

JUMLAH KELENGKAPAN
ttd
Tindakan Petugas Tanggal
Identitas Pasien Anamnesis Diagnosis Dokter Perawat Jam
pengobatan RM Kunjungan
No No. RM
NAM
Nama TTL NIK JK Agama Alamat
A KK

EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT

Anda mungkin juga menyukai