FORM CHECKLIST KELENGKAPAN

UPT.PUSKESMAS KECAMATAN ISI REKAM MEDIS GAWAT

MOYO UTARA
DARURAT

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :
Nama Pemeriksa :
Jabatan Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :

Ada
Tidak
No Komponen Analisa Benar Sala Alasan Tidak benar/ Tidak ada
ada
h
1 Identitas pasien;
a. Nama lengkap
b. Nomor Rekam Medis
c. Tempat & Tanggal Lahir
d. NIK
e. Nama Kepala Keluarga
f. Alamat
2 Kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan;
3 identitas pengantar pasien;
4 tanggal dan waktu;
5 hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
6 hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik;
7 diagnosis;
8 rencana penatalaksanaan;
9 pengobatan dan/ atau tindakan;

10 ringkasan kondisi pasien sebelum

meninggalkan pelayanan di unit
gawat darurat dan rencana tindak
lanjut;
11 nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan;
12 sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan
lain; dan
13 pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
…………………..,…………..2023

Pemeriksa
ttd

Nama