FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Tanggal Pengumpulan Data :

Unit Pelayanan Petugas yang dinilai : 1. Ruang Administrasi
(Lingkari yang sesuai)
Nama Observer (lengkap gelar) :
Petugas yang dinilai (lengkap gelar) :
8. Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
2. Ruang Pendaftaran & Rekam 9. Ruang KIE
Medis 10. Ruang Farmasi
3. Ruang Pemeriksaan Umum 11. Ruang Persalinan
4. Ruang Tindakan&Gawat 12. Ruang Rawat Pasca Persalinan
Darurat Normal
5. Ruang Kesehatan Ibu dan KB 13. Ruang Rawat Inap
6. Ruang Kesehatan Anak & 14. Ruang Laboratorium
Imunisasi
7. Ruang Pemeriksaan Khusus

Penggunaan
Ada Indikasi Nama APD sesuai APD sesuai
No Indikasi
indikasi indikasi
Ada Tidak ada Ya Tidak
1. Pada tindakan atau prosedur yang dapat menghasilkan Masker bedah
cipratan darah, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi atau jika
petugas berisiko menghasilkan cipratan cairan dari selaput
lendir mulut dan hidung.
2. Risiko paparan penularan infeksi melalui udara (Airborne Masker N95
disease)

3. Tindakan aseptik, tindakan steril untuk mencegah risiko Sarung Tangan

penularan mikroorganisme (tindakan bedah)
4. Menjaga kenyamanan kaki dalam bekerja dan risiko Sepatu tertutup
kontaminasi benda infeksius dan terkena/tertusuk benda
tajam
5. Prosedur Penanganan pemulasaran jenazah, Penanganan Sepatu boot
limbah. Tindakan operasi, Pertolongan dan tindakan
persalinan, Penanganan linen, Pencucian peralatan di ruang
gizi.
6. • Tindakan yang dapat menimbulkan percikan/ semburan Kacamata dan
darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi ke mukosa, mata, pelindung wajah
hidung, atau mulut.
• Potensi terjadinya transmisi airborne misalnya pada
tindakan: tindakan gigi (Scaler ultrasonic dan high speed air atau
driven), swab hidung atau tenggorakan, RJP (Resusitasi
Jantung Paru), pemulasaran jenazah, penanganan linen
terkontaminasi di laundry atau di ruang dekontaminasi.
7. • Operasi kecil (minor surgery), Pertolongan atau tindakan Topi atau penutup
persalinan, lntubasi trachea dan tracheotomy, Penghisapan kepala
lendir massif, Pembersihan alat kesehatan dan lain-lain

8. • Transmisi kontak misal saat adanya wabah dan transmisi Gaun

droplet, saat pencegahan infeksi sebelum operasi atau pra
bedah.
• Membersihkan Iuka, tindakan drainase, menuangkan cairan
kontaminasi ke pembuangan atau WC/toilet.
Menangani pasien perdarahan masif, tindakan bedah dan
perawatan gigi.

KESIMPULAN:
Parameter Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi