FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Tanggal Pengumpulan Data :

Unit Pelayanan Petugas yang dinilai : 1. Ruang Pendaftaran & Rekam 7. Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
(Lingkari yang sesuai) Medis 8. Ruang KIE
2. Ruang Pemeriksaan Umum 9. Ruang Farmasi
3. Ruang Tindakan&Gawat 10. Ruang Persalinan
Darurat 11. Ruang Rawat Pasca Persalinan
4. Ruang Kesehatan Ibu dan KB Normal
5. Ruang Kesehatan Anak & 12. Ruang Rawat Inap
Imunisasi 13. Ruang Laboratorium
6. Ruang Pemeriksaan Khusus
Nama Observer (lengkap gelar) :
Petugas yang dinilai (lengkap gelar) :

Penggunaan
Ada Indikasi Nama APD sesuai APD sesuai
No Indikasi
indikasi indikasi
Ada Tidak ada Ya Tidak
1. Pada tindakan atau prosedur yang dapat menghasilkan Masker bedah
cipratan darah, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi atau jika
petugas berisiko menghasilkan cipratan cairan dari selaput
lendir mulut dan hidung.
2. Risiko paparan penularan infeksi melalui udara (Airborne Masker N95
disease)

3. Tindakan aseptik, tindakan steril untuk mencegah risiko Sarung Tangan

penularan mikroorganisme (tindakan bedah)
4. Menjaga kenyamanan kaki dalam bekerja dan risiko Sepatu tertutup
kontaminasi benda infeksius dan terkena/tertusuk benda
tajam
5. Prosedur Penanganan pemulasaran jenazah, Penanganan Sepatu boot
limbah. Tindakan operasi, Pertolongan dan tindakan
persalinan, Penanganan linen, Pencucian peralatan di ruang
gizi.
6. • Tindakan yang dapat menimbulkan percikan/ semburan Kacamata dan
darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi ke mukosa, mata, pelindung wajah
hidung, atau mulut.
• Potensi terjadinya transmisi airborne misalnya pada
tindakan: tindakan gigi (Scaler ultrasonic dan high speed air atau
driven), swab hidung atau tenggorakan, RJP (Resusitasi
Jantung Paru), pemulasaran jenazah, penanganan linen
terkontaminasi di laundry atau di ruang dekontaminasi.
7. • Operasi kecil (minor surgery), Pertolongan atau tindakan Topi atau penutup
persalinan, lntubasi trachea dan tracheotomy, Penghisapan kepala
lendir massif, Pembersihan alat kesehatan dan lain-lain

8. • Transmisi kontak misal saat adanya wabah dan transmisi Gaun

droplet, saat pencegahan infeksi sebelum operasi atau pra
bedah.
• Membersihkan Iuka, tindakan drainase, menuangkan cairan
kontaminasi ke pembuangan atau WC/toilet.
Menangani pasien perdarahan masif, tindakan bedah dan
perawatan gigi.

KESIMPULAN:
Parameter Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi