INSTRUMEN MPKAP

Kajian Data Pelaksanaan Universal Precaution

Ruang
Pelaksanaan (n= )
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak

Perawat cuci tangan ketika akan kontak

1 dengan pasien atau melakukan tindakan
pada pasien

Perawat cuci tangan ketika selesai

2 kontak dengan pasien atau telah selesai
melakukan tindakan terhadap pasien

Perawat mencuci tangan dengan

3
handwash / handscrub

Perawat mencuci tangan di tempat air

4
mengalir (wastafel)

Perawat menggunakan sarung tangan

5 ketika melakukan kontak atau tindakan
pada pasien

Perawat menggunakan masker ketika

6
melakukan tindakan kepada pasien

Perawat menggunakan alat alat steril

7
untuk satu pasien

Perawat menggunakan alat disposibel

8
hanya untuk sekali pakai

Setelah menggunakan alat alat non

9 disposibel, perawat mencucinya dengan
air mengalir

10 Perawat mensterikan alat alat steril di

 instalasi sterilisasi sentral

Perawat menyiapkan alat alat kesehatan

11
ditempat khusus

Perawat membuang benda benda tajam

12
di tempat khusus

Perawat membuang sampah medis di

13
tempat medis

Perawat membuang sampah non medis

14
ditempat sampah non medis

  Jumlah

Persentase

Kajian Data Pelaksanaan 6 Solusi Patient Safety

Ruang (n= )
ya Tidak
No Komponen yang dinilai

1 Ketepatan identifikasi pasien

1. Pasien diidentifikasikan menggunakan dua identitas pasien
yaitu nama dan nomer RM
2. Pasien diidentifikasikan sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah
3. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

2 Peningkatan komunikasi yang efektif (SBAR)

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan
secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu
yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur yang mendukung praktek yang
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dari telepon
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high
alert medications)
1. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk
mengatur identifikasi, lokasi, pemberian obat dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai.
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit dan konsentrat tidak di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untk mencegah pemberian yang tidak sengaja di tempat
tersebut, bila diperkenankan kebijakan
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien diberi label yang jelas disimpan dengan cara yang
membatasi akses
4 Kepastian Tepat Lokasi, tepat prosedur,tepat pasien
operasi
1. rumah sakit menggunakan tanda yang segera dikenali untuk
identifikasi lokasi dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan dan pemberian tanda
2. rumah sakit menggunakan checklist atau proses lain untuk
melakukan verifikasi pra operasi, tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien, dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat/benar dan fungsional
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedur sign in atau
sebelum induksi, sebelum insisi/sign out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan dan sign
out (sebelum meninggalkan kamar operasi)
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
 keseragaman proses guna memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan
diluar kamar operasi
a.

5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene terbaru
yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara
umum ( antara lain dari WHO Patient Safety)
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang
efektif
3. Kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mendukung
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan pengkajian ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap berisiko
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya baik tentang
keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak sengaja
4. Kebijakan dan atau prosedur mendukung pengurangan
berkelanjutan dari cidera pasien akibat jatuh dirumah sakit
Prosentase

Data Kajian Pelaksanaan Five Moment

Ruang (n= )
No Aspek yang dinilai Pelaksanaan

ya Tidak

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum melakukan tindakan aseptic

3 Setelah terkena cairan pasien

4 Setelah menyentuh pasien

5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Jumlah

Prosentase

Kajian Data Pelaksanaan Cuci Tangan

Ruang (n= )

Langkah-langkah ya tidak

1 Melepaskan jam tangan, perhiasan, gulung, lengan

baju
2 Membasuh lengan setinggi lengan bawah dengan
air mengalir
3 Letakkan antiseptic/sabun ditelapak tangan dan
gosok kedua telapak tangan
4 Gosok kedua punggung tangan dan sela-sela jari
tangan
5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
tangan
6 Gosok kedua buku-buku jari tangan bergantian

7 Gosok kedua ibu jari bergantian

8 Gosok kedua ujung jari tangan memutar bergantian

9 Gosok kedua pergelangan tangan bergantian

10 Membilas tangan, pergelangan tangan di bawah air

mengalir
11 Keringkan tangan dengan tisu
 No Kegiatan Pelaksanaan

Ya Tidak

12 Dan tangan pun sudah bersih

A. Tahap pre interaksi
Jumlah
1. Mengumpulkan data tentang pasien
Prosentase
2. Menyiapkan alat

3. Cuci tangan
Kajian Komunikasi
Terapeutik B Pelaksanaan/ Interaksi
Ruang (n= )
4. Memberi salam dan tersenyum pada pasien

5. Melakukan validasi

6 Memperkenalkan nama perawat

7. Menanyakan nama

8. Menjelaskan tanggung jawab perawat

9. Menjelaskan peran perawat

10. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan

11. Menjelaskan tujuan

12. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk

kegiatan

13. Menjelaskan kerahasiaan

C. Tahap kerja

14. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya

15. Menanyakan keluhan pasien

16. Memulai kegiatan dengan cara yang baik

17. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana

D. Tahap Terminasi

18. Menyimpulkan hasil kegiatan

19. Memberikan reinforcement positif

20. Membuat kontrak pertemuan selanjutnya

21. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik

Jumlah

Prosentase
Kajian Data Pengelolaan Sampah
Ruang (n= )
 Pelaksanaan
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak

1 Perawat membuang jarum di tempat jarun

suntik/ needles

2 Perawat membuang limbah medis benda

tajam di tempat limbah medis benda
tajam

3 Perawat membuang limbah medis benda

non tajam di tempat limbah medis benda
non tajam

4 Perawat membuang vial obat di sampah

farmasi dan botol infus pada tempat botol
infuse

Jumlah

Prosentase

Kajian Discharge Planing Perencanaan Pulang

Ruang (n= )

No Kegiatan Pelaksanaan
Ya Tidak
1 Mendiskusikan rencana pemulangan dengan
keluarga pasien paling lambat 2x24 jam setelah
pasien rawat inap
2 Menentukan kriteria pasien yang diperkirakan
membutuhkan perawatan khusus setelah pulang,
yaitu : pasien dengan kondisi sakit akut,
memerlukan perawatan rumah (home care),
kondisi terminal yang memerlukan perawatan
paliatif yang dapat dilakukan di rumah, psikiatri,
 geriatric, pasien dengan gangguan mobilitas yang
membutuhkan pendampingan dalam
melakukanaktivitas sehari-hari.
3 Melakukan edukasi ke pasien terkait penggunaan
peralatan dan pengobatan tertentu, tanda dan
gejala kekambuhan, waktu control, penggunaan
obat dengan benar
4 Mengkonsultasikan keunit lain yang terkait
tentang rencana pemulangan pasien apabila
diperlukan
5 Menyetujui rencana kepulangan pasien dengan
mencantumkan tanda tangan dan nama terang
pada rekam medis.
Jumlah
Total

Kajian Data Pelaksanaan Orientasi Pasien Baru

Ruang (n= )
No Variable yang diteliti Observasi
Ya (1) Tidak (0)
A Pre interaksi
1 Mengumpulkan data tentang pasien
2 Membuat rencana pertemuan dengan pasien
B Orientasi
1 Memberi salam dan tersenyum kepada
pasien
2 Memperkenalkan nama diri
3 Menanyakan nama
4 Menanyakan perasaan pasien
5 Menjelaskan peran perawat
6 Menjelaskan tugas perawat
7 Menjelaskan kegiatan (orientasi) yang
dilakukan
8 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk
kegiatan orientasi
9 Menjelaskan kerahasiaan
C Kerja
1 Menanyakan keluhan pasien
2 Memberikan kesempatan bertanya
3 Memulai dengan ajakan berkonsentrasi
4 Melakukan orientasi
D Materi
1 Mengorientasikan tentang fasilitas yang ada
di ruangan
2 Mengorientasikan tentang cara penggunaan
fasilitas
3 Mengorientasikan tata tertib penggunaan
fasilitas ruang tunggu
4 Menorientasikan tempat-tempat penting,
kamar mandi, ruang tunggu, ruang
konsultasi, ruang perawat, moshola, dll
E Terminasi
1 Menyimpulkan hasil kegiatan
2 Mmberikan pujian positif
3 Merencanakan tindak lanjut pada pasien
4 Melakukan kontrak selanjutnya
5 Mengakhiri pertemuan dengan cara yang
baik dan tersenyum
Jumlah
Prosentase

Hasil Kajian Efisiensi Ruang .. RSUP ........

No Indikator Hasil Standar
01. BOR 60 – 85%
02. LOS 6 – 9hari

03. TOI 1 – 3 hari

40 – 45 kali/tahun
04. BTO
Atau 3,3 -3,75kali perbulan

Hasil Kajian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Ruang.... RSUP dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten (n= )
No Aspek yang Hasil Keterangan
 Dinilai
1 Pengkajian
2 Diagnosa
3 Perencanaan
4 Implementasi
5 Evaluasi
6 Dokumentasi -
Rata-rata

Hasil Kajian Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan Di Ruang...... Depkes (n= )

Pelaksanaan
No Kriteria
Ya % Tidak %
1 Apakah perawat selalu
memperkenalkan diri
2 Apakah perawat melarang
Anda/pengunjung merokok di
ruangan
3 Apakah perawat selalu menanyakan
bagaimana nafsu makan
Anda/keluarga Anda.
4 Apakah perawat pernah menanyakan
pantangan dalam hal makanan
Anda/keluarga Anda.
5 Apakah perawat
menanyakan/memperhatikan berapa
jumlah makanan dan minuman yang
biasa Anda/keluarga anda habiskan.

6 Apabila Anda/keluarga Anda tidak

mampu makan sendiri Apakah
perawat membantu menyuapinya.

7 Pada saat Anda /keluarga Anda

dipasang infus, apakah perawat selalu
memeriksa cairan/tetesannya dan area
sekitar pemasangan jarum infuse.
8 Apabila Anda/keluarga Anda
mengalami kesulitan buang air besar
apakah perawat menganjurkan makan
buah-buahan, sayuran, minum yang
cukup, banyak bergerak.
9 Pada saat perawat membantu
Anda/keluarga Anda waktu buang air
besar-buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/selimut,
menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar
 ruangan.
10 Apakah ruangan tidur Anda/keluarga
Anda selalu dijaga kebersihannya
dengan disapu dan dipel setiap hari.
11 Apakah lantai kamar mandi/WC
selalu: bersih, tidak licin, tidak berbau
dan cukup terang.
12 Selama Anda/keluarga Anda belum
mandi (dalam keadaan istirahat total)
apakah dimandikan oleh perawat.
13 Apakah Anda/keluarga Anda dibantu
jika tidak mampu: menggosok gigi,
membersihkan mulut atau mengganti
pakaian atau menyisir rambut.
14 Apakah alat-alat tenun seperti sprei,
selimut dll diganti setiap kotor.
15 Apakah perawat pernah memberikan
penjelasan akibat dari: kurang
bergerak, berbaring terlalu lama.
16 Pada saat anda/ keluarga anda masuk
rumah sakit apakah perawat
memberikan penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara
penggunaannya, peraturan, tata tertib
yang berlaku di rumah sakit
17 Selama Anda/keluarga Anda dalam
perawatan apakah perawat:
memanggil nama dengan benar.
18 Selama Anda/keluarga Anda dalam
perawatan apakah perawat mengawasi
keadaan Anda secara teratur pada
pagi, sore maupun malam hari.
19 Selama Anda/keluarga Anda dalam
perawatan apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan.
20 Apakah perawat bersikap: sopan,
ramah
21 Apakah Anda/keluarga Anda
mengetahui perawat yang
bertanggungjawab setiap kali
pergantian dinas.
22 Apakah perawat selalu memberi
penjelasan sebelum memberikan
tindakan perawatan/pengobatan.
23 Apakah perawat selalu bersedia
mendengarkan dan memperhatikan
setiap keluhan Anda/keluarga Anda.
24 Dalam hal memberikan obat apakah
perawat membantu
menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama Anda/keluarga Anda dirawat
apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksaan
lanjutan setelah Anda/keluarga Anda
diperbolehkan pulang.
   jumlah

Hasil Kajian Kepatuhan terhadap SOP keperawatan (berdasarkan Instruksi

Ruang....... n= )
Butir yang
No. Kegiatan F % Keterangan
dinilai
1.
2.
3.

4.
5

Rata-Rata

Kajian Kepuasan Kinerja Karyawan Ruang.........

N=
STP TP CP P SP
No Pertanyaan
N N N N N
1 Jumlah gaji yang diterima
dibandingkan pekerjaan yang
saudara lakukan
2 System penggajian yang dilakukan
institusi tempat saudara bekerja
3 Jumlah gaji yang diterima
dibandingkan pendidikan saudara
4 Pemberian insentif tambahan atas
suatu prestasi atau kerja ekstra
5 Tersedianya peralatan dan
perlengkapan yang mendukung
pekerjaan
6 Tersedianya fasilitas penunjang
seperti kamar mandi, tempat parkir,
dll
7 Kondisi ruangan kerja terutama
yang berkaitan dengan ventilasi
udara, kebersihan dan kebisingan
8 Adanya jaminan atas
kesehatan/keselamatan
9 Perhatian institusi rumah sakit
terhadap saudara
10 Hubungan antar karyawan dalam
 kelompok kerja
11 Kemampuan dalam bekerjasama
antar karyawan
12 Sikap teman-teman sekerja
terhadap saudara
13 Kesesuaian antara pekerjaan dan
latar belakang pendidikan saudara
14 Kesesuaian antara waktu bekerja
dengan penugasan yang diberikan
15 Kemampuan supervisi / pengawas
dalam menjalankan tugasnya
16 Perlakuan atasan selama saya
bekerja disini
17 Kebebasan melakukan suatu
metode sendiri dalam
meneyelesaikan pekerjaan
18 Kesempatan untuk meningkatkan
kemampuan kerja melalui pelatihan
dan pendidikan tambahan
19 Kesempatan untuk mendapat posisi
yang lebih penting
20 Kesempatan untuk membuat suatu
prestasi dan mendapatkan kenaikan
pangkat
Jumlah
Prosentase

Hasil Kajian Kepuasan Pelayanan Keperawatan Di Ruang.........

(n= )
Evaluasi Pengkajian Pretest
Tidak
Selal Kadang
Sering perna
No Pernyataan u kadang
(3) h
(4) (2)
(1)
1 Apakah dokter mengunjungi anda setiap
hari?
2 Apakah dokter yang memeriksa Anda
bersikap ramah ?
3 Apakah dokter manjelaskan penyakit anda
dan tindakanya?
4 Apakah dokter meluangkan waktu untuk
konsultasi?
5 Apakah perawat mengenalkan diri kepada
pasien/keluarga?
6 Apakah perawat yg merawat anda bersikap
ramah?
7 Apakah perawat memperhatikan dan
menanggapi keluhan anda?
8 Apakah anda/keluarga merasa dibimbing
oleh perawat untuk merawat diri anda
(contoh : di sibin, menggunakan pispot,
dll) ?
9 Menurut anda apakah perawat bekerja
dengan terampil?
10 Bila anda membutuhkan pertolongan
apakah dilayani dengan cepat?
11 Apakah perawat menjelaskan dimana
tempat- tempat penting untuk kelancaran
perawatan? (kamar mandi, ruang tata usaha
12 Apakah anda mendapat pelayanan
administrasi dengan baik dan cepat?
13 Apakah rekening yang anda dapatkan tepat
hitung?
14 Apakah anda diberi penjelasan tentang
biaya?
15 Apakah ruangan selalu dalam keadaan
bersih?
16 Apakah sprei, selimut dan sarung bantal
dalam kondisi baik, selalu bersih, dan
diganti setiap kotor?
17 Apakah kamar mandi selalu dibersihkan,
tidak berbau, dan tidak licin?
18 Apakah makanan disajikan tepat waktu?
19 Apakah makanan yang disajikan bervariasi
dan cukup enak ?
20 Apakah petugas penyaji makanan bersikap
ramah
Jumlah
Prosentase