LEMBAR OBSERVASI KEPALA RUANGAN

No. Kegiatan Ya Tidak

1. Membaca buku laporan
2. Mengidentifikasi jumlah pasien menurut kondisi dan tingkat
ketergantungan masing – masing klien pada tim
3. Mengobservasi keadaan ruangan
4. Mendelegasikan klien kepada masing – masing kedua tim
5. Merencanakan diagnosa keperawatan beserta intervensinya
6. Mengikuti visite dokter
7. Mendiskusikan kasus – kasus yang ditemui perawat pelaksana
dalam memecahkan masalah
8. Overan dengan dinas berikutnya tentang klien dan alat
9. Post compre setiap akhir dinas

LEMBAR OBSERVASI PERAWAT PELAKSANA

No. Kegiatan Ada Tidak
1. Membaca buku laporan
2. Memberi kebersihan lingkungan dan ruangan
3. Menerima pasien sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku
4. Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam
keadaan siap pakai
5. Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
6. Mendiskusikan askep yang akan dilakukan dengan kedua tim
7. Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan
8. Memberikan pendidikan kesehatan terhadap klien dan keluarga
9. Melatih / membantu pasien untuk melakukan latihan gerak
10. Melakukan evaluasi askep yang telah dilakukan dalam bentuk
SOAP
11. Mendiskusikan askep yang telah dilakukan
12. Mengobservasi kondisi pasien
13. Berperan serta dalam tim kesehatan dalam membahas kasus dan
upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan
14. Melaksanakan kasus dan upaya meningkatkan asuhan keperawatan

LEMBAR OBSERVASI TINDAKAN

No. Tindakan yang diobservasi Ada Tidak

1. Selalu mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
2. Sebelum mencuci tangan sesudah melakukan tindakan
3. Selalu menggunakan sarung tangan bersih ketika melakukan
tindakan pada pasien
4. Selalu menerapkan prinsip steril pada saat melakukan
membersihkan / mengganti balutan luka
5. Menggunakan masker, skor dan sepatu pada saat melakukan
 tindakan beresiko terkena cipratan darah, sekret, atau cairan tubuh
lainnya.
6. Membersihkan dan merendam (dekontamoinasi) alat instrumen
bekas pakai dengan cairan klorin 0,5% selama 10 menit atau
sarung tangan bekas pakai yang akan digunakan kembali
7. Menutup jarum suntik setiap selesai melakukan tindakan dengan
menggunakan satu tangan
8. Menggunakan sarung tangan latex tebal ketika membersihkan alat
– alat tajam

LEMBAR OBSERVASI TINDAKAN TIMBANG TERIMA

No. Tindakan yang diobservasi Ya Tidak

1. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift
2. Mengkaji secara komprehensif yang berkaitan dengan masalah
keperawatan klien, rencana tindakan yang sudah dan belum
dilaksanakan serta hal – hal penting lainnya yang perlu
dilimpahkan
3. Menyampaikan identitas klien dan diagnosa medic
4. Menyampaikan masalah keperawatan yang kemungkinan masih
muncul
5. Menyampaikan tindakan keperawatan yang sudah dan belum
dilaksanakan
6. Menyampaikan rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan dalam kegiatan selanjutnya, misalnya operasi,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang lainnya,
persiapan untuk konsultasi atau prosedur lainnya yang tidak
dilaksana secara rutin
7. Perawat yang melakukan timbang terima melakukan klarifikasi,
tanya jawab, dan melakukan validasi terhadap hal – hal yang
kurang jelas
8. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada
buku laporan ruangan oleh perawat

LEMBAR OBSERVASI TINDAKAN PENDOKUMENTASIAN

No. Tindakan yang diobservasi Ada Tidak Ada

1. Mendokumentasian identitas klien
2. Mendokumentasian hasil pengkajian (data objektif dan data
subjektif)
3. Mendokumentasian diagnosa atau masalah keperawatan
4. Mendokumentasikan rencana keperawatan (nursing care plan)
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
6. Mendokumentasikan evaluasi berdasarkan SOAP
7. Rencana pulang dan rangkuman

LEMBAR OBSERVASI KONFREN KEPERAWATAN

No Tindakan yang diobservasi Ada Tidak Ada

.
1. Konfren dilakukan
2. Menjelaskan tujuan konfren harus dijelaskan
3. Tercipta suasana diskusi yang mendukung peran serta, keinginan
mengambil tanggung jawab dan menerima pendekatan serta
pendapat yang berbeda
4. Ruang diskusi diatur sehingga dapat tatap muka pada saat diskusi
5. Pada saat menyimpulkan konfren, ringkasan diberikan oleh
pemimpin dan kesesuaiannya dengan situasi lapangan