LEMBAR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

DI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Petunjuk
1. Isilah titik – titik dibawah ini sesuai dengan jawaban anda
2. Beri tanda chek list (v) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap nomer

Pertanyaan A

Identitas pasien
1. Responden : .............. (pasien)
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Lama dirawat :
5. Status Perkawinan :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :

Pertanyaan B
Jawablah dengan memberi tanda chek list (v) pada salah satu jawaban yang menurut anda
tepat.
Mutu Kepuasaan
No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Sangat Puas Kurang Tidak
kadang pernah Puas Puas Puas
1. Perawat menggunakan
seragam rapi dalam
menjalankan tugas
2. Perawat menjaga agar
kondisi ruangan rawat
inap selalu bersih
3. Perawat menjaga agar
kondisi peralatan yang
digunakan selalu
bersih
4. Perawat mampu
menangani masalah
 perawatan pasien
dengan tepat dan
profesional
5. Perawat melaksanakan
perawatan dan
pengobatan tepat
waktu
6. Perawat mudah
dihubungi ketika anda
membutuhkan
7. Perawatan sudah
diupayakan agar
pasien merasa puas
selama dirawat
Mutu Kepuasaan
No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Sangat Puas Kurang Tidak
kadang pernah Puas Puas Puas
8. Begitu anda sampai di
RS ini sebagai pasien
rawat inap, perawat
segera menangani
anda
9. Perawat menerangkan
tentang segala sesuatu
yang berhubungan
dengan tindakan yang
dilakukan
10. Perawat memberitahu
kepada anda apabila
akan melakukan
tindakan
11. Perawat menjawab
dengan baik setiap
 pertanyaan yang anda
lakukan
12. Perawat menanyakan
pengaruh pengobatan
atau tindakan yang
akan dilakukan
13. Perawat tidak
memaksakan suatu
tindakan kepada anda
apabila anda tidak
bersedia
14. Perawat membantu
menyiapkan dan
meminumkan obat
15. Perawat senantiasa
mengingatkan kepada
anda tentang peraturan
yang berlaku di RS
16. Perawat membantu
anda memenuhi
kebutuhan kebersihan
diri selama anda tidak
mampu melaukan
sendiri
17. Tindakan perawat
meyakinkan atau
dapat dipercaya.
Mutu Kepuasaan
No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Sangat Puas Kurang Tidak
kadang pernah Puas Puas Puas
18. Perawat anda dengan
penuh kesabaran
19. Perawat
 memperlakukan anda
dengan ramah dan
murah senyum
20. Perawat menyapa
anda setiap kali
bertemu
21. Perawat tidak pilih
kasih dalam
melakukan perawatan
22. Perawat memberikan
pujian kepada anda
apabila anda
melakukan sesuatu
yang membantu
kesembuhan anda atau
meningkatkan
kesehatan anda
23. Perawat memberikan
teguran kepada anda
apabila anda
melakukan sesuatu
yang menghambat
kesembuhan anda atau
merugikan kesehatan
anda
24. Perawat mengerti
perasaan anda atau
yang anda inginkan
25. Perawat memberikan
kesempatan pada anda
untuk mengeluarkan
isi hati
26. Perawat berusaha agar
pasien merasa puas
dengan kepedulian
yang baik

Hal yang paling menyenangkan terhadap pelayanan diruangan :

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Hal yang tidak menyenangkan terhadap pelayanan diruangan :

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Sumber : http://junaedybonggaupa.blogspot.co.id/2014/12/kuesioner-kepuasan-pasien-
manajemen_9.html