LAMPIRAN

INSTRUMEN KUESIONER

INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG PAVILIUN WIJAYA

KUSUMA 4 RSUD SALATIGA

Petunjuk pengisian

Berilah tanda “ “ pada kolom “ya” dan “tdak” denganjawaban anda

Beri tanda “-“ jika anda dapat jawabannya

Jawaban Keterangan

Ya Tidak
No Pertanyaan

1. Perawat memperkenalkan diri pada anda

2. Dalam melayani anda perawat bersikap sopan dan ramah

3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertb runah

sakit pada waktu pertama kali

4. Perawat menjelaskan dimana tempat yang pentng untuk

kelancaran, perawatan (kamar mandi, ruang perawat, dll.

5. Adakah perawat atau kepala ruang yang menunjukkan

pada anda tentang perawat yang bertanggung jawab
pada anda

6. Apakah perawat memperhatkan keluhan anda

7. Apakah perawat menyakan pantangan dalam hal makan

8. Apakah perawat menanyakan nafsu makan sendiri,

apakah perawat membantu menyuapi

9. Apakah selama pasien dalam perawatan perawat

memanggil nama pasien dengan benar

10 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

pagi mengawasi keadaan pasien secara teratur
 Jawaban Keterangan

11 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

No Pertanyaan
siang mengawasi keadaan pasien secara teratur

12 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

malam mengawasi keadaan pasien secara teratur

13 Selama pasien dalam perawatan apakah perawat segera

memberi bantuan bila diperlukan

14 Apakah perawat memberi penjelaskan tndakan

keperawatan yang akan diberikan dan pengobatannya

15 Apakah perawat menanggapi keluhan anda

16 Apakah perawat tdak minta pewrsetujuan kepada anda

atau keluarga sebelum melakukan tndakan

17 Apakh setap melakukan tndakan kepada anda perawat

tdak menutup korden atau sampiran

18 Apakah perawat memberikan keterangan penyakit pada

anda dengan lengkap dan jelas

19 Apakah perawat selalu memantau keadaan anda secara

rutn

20 Apakah perawat melakukan tndakan perawatan dengan

terampil dan percaya diri

21 Dalam hal memberikan obat apakah perawat membantu

menyiapkan atau meminumkan obat

22 Pada saat pasien dipasang infus apakah perawat

memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar
pemasangan jarum infus

23 Apakah fasilitas ruangan sudah memadai

24 Apakah anda merasa nyaman dirawat diruangan ini

25 Bila pasien diperbolehkan pulang apakah perawat

memberikan penjelasan entang perawatan dan
 Jawaban Keterangan

pengobatan dirumah serta pemeriksaan lanjutan

No Pertanyaan
(kontrol)

27 Apakah kebersihan lingkungan ini cukup

28 Apakah anda mengetahui adanya kotak saran