PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU

Guntung Manggis Jl. Trikora No.115 Rt.039 Rw.001 Landasan Ulin
Telepon (0511) 6749699 Kode Pos 70721
BANJARBARU – KALIMANTAN SELATAN

INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Sdra/i. pasien rawat inap/keluarganya
di Ruang . . . . . .
RSUD Banjarbaru

Dengan hormat,
Dalam rangka rneningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS. kami mohon partisipasi anda
secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut. secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data
umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk
menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas peran serta anda, sebelum dan' sesudahnya, kami
ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM.
Petunjuk : beri tanda X pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan anda 2. Pekerjaan anda 3. Lama dirawat
a. S D a. P N S a. 3 - 7 hari
b. S L T P b. A B R I b. lebih dari 7 hari.
c. S L T A c. SWASTA
d. Perguruan Tinggi d. Lain-lain.

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN.

Petunjuk : beri tanda "V" pada kolom "Ya" atau "Tidak" sesuai dengan jawaban anda DAN beri tanda "
- " jika anda tak dapat menjawabnya.

No Daftar Pertanyaan Jawaban Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri      

Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di      

2
ruangan.
     
Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu
3
makan anda/keluarga anda.
     
Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam hal
4
makanan anda / keluarga anda.
     
Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa
5 jumlah makanan dan minuman yang biasa anda / keluarga
anda habiskan.
     
Apabila anda / keluarga anda, tidak mampu makan sendiri
6
apakah perawat membantu menyuapinya.
     
Pada saat anda / keluarga anda dipasang infus. apakah
7 perawat selalu memeriksa cairan / tetesannya dan area
sekitar pemasangan jarum infus
     
Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang air
8 besar apakah perawat menganjurkan makan buah-buahan,
sayuran, minum yang cukup banyak bergerak.
     
Pada saat perawat membantu anda / keluarga anda waktu
BAB / BAK. Apakah perawat. memasang sampiran /
9
selimut, menutup pintu/jendela atau mempersilahkan
pengunjung keluar ruangan.
      
Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga
10
kebersIhannya dengan disapu dan dipel setiap hari.
     
Apakah lantai kamar mandi selalu bersih. tidak licin, tidak
11
berbau dan cukup terang.

Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam      

12
keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat ?
     
Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat, jika
13 tidak mampu menggosok gigi, membersihkan mulut,
mengganti pakaian atau menyisir rambut

Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut dll, diganti      

14
setiap kotor
     
Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari
15
kurang bergerak, berbaring terlalu lama.
     
Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit apakah
perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang
16
tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tetib yang
berlaku di rumah sakit.

Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah      

17
perawat: memanggil nama dengan benar.

Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah      

18 perawat mengawasi keadaan anda secara teratur pada pagi,
sore maupun malam hari.
     
Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah
19
perawat segera memberi bantuan bila diperlukan.
     
20 Apakah perawat bersikap sopan dan ramah
     
Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang
21
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas.
     
Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum
22
melakukan tindakan perawatan/pengobatan.

Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan      

23
memperhatikan setiap keluhan anda/keiuarga anda.

Dalam mernberikan obat apakah perawat membantu      

24
menyiapkan/meminumkan obat.
     
Selama anda/keluarga anda dirawat, apakah diberikan
25 penjelasan tentang perawatan / pengobatan / pemeriksaan
lanjutan setelah anda/keluarga anda diperbolehkan pulang.

C. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat.yang akan digunakan untuk
perbaikan.

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..