Nama : L/P Nomor Rekam Medik

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN Umur : Bln / Thn Ruang / Kelas

I Data UMUM
1 Pengkajian diambil dari :  Pasien sendiri
 Orang lain
 Nama
 Hubungan dengan pasien

2 Keadaan Umum  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang

 Tampak sakit berat

3 Riwayat Kesehatan dan Pengobatan

Keluhan utama : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Pernah dirawat  Ya  Tidak
Penyakit waktu kecil  TBC  Hepatitis  Morbili / Campak
Riwayat penyakit keluarga  DM  Typhoid  Epilepsy
 Jantung  Hipertensi  Parotitis
 Lain – lain
Riwayat Allergi  Obat  Reaksi .....
 Makanan  Reaksi ….
 Plester  Reaksi ….
 Lain - lain  Reaksi ….

II Pemeriksaan Fisik
1 Tanda Vital :
Suhu : °c  Axilla  Oral  Rectal

Nadi : x/mnt  Teratur  Tidak teratur  Lemah

Pernafasan : x/mnt  Teratur  Tidak teratur

Tekanan Darah : mmHg  Berbaring  Duduk  Berdiri

2 System Pernafasan
Sesak pada saat  Istirahat  Aktivitas
Tipe pernafasan  Perut  Dada  Biot  Kusmaul
Retraksi dada  Ringan  Sedang
 Batuk  Nyeri  Nafas berbunyi  Nafas cuping hidung
Kelainan / Keluhan lain

3 Abdomen
Bentuk  Membuncit  Datar  Cekung
Benjolan / Masa  Ada  Tidak ada
Ascites  Ada  Tidak ada
Peristaltic  Normal  Hiperperistaltik
Kelainan / Keluhan

4 System Jantung dan Peredaran

 Nyeri dada  Palpitasi  Pusing  Pingsan
 Perdarahan pada …………………… Oedema pada ………………
 Haematoma pada …………………..
Kelainan / Keluhan lain ………………….
 C M 0 9

Nama : L/P Nomor Rekam Medik

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN Umur : Bln / Thn Ruang / Kelas

5 Kulit dan Selaput Lendir

 Kemerahan  Pucat  Cyanosis

Turgor  Baik  Sedang  Jelek

Bergelembung pada :
Lecet pada :
Luka :
Decubitus :
Kelainan/keluhan lain :

6 System Persyarafan
Kesadaran
 Compos Mentis  Somenolent  Soporocoma

 Apatis  Spoor  Coma

Nilai GCS : Motorik Verbal Membuka Mata

Respon Terhadap :  Panggilan  Sentuhan  Nyeri  Kesemutan

 Ada  Tidak ada

 Kejang  Tremor  Parese pada

 Tidak Ada Koordinasi  Paralise pada

Kelainan / Keluhan Lain

7 System Otot dan Tulang

 Nyeri otot pada :  Nyeri tulang pada :

 Kaku sendi pada :  Bengkak sendi pada :

 Patah tulang pada :  Alat bantu :

Kelainan / Keluhan Lain

8 Penglihatan
 Berkunang – kunang  Kabur
 Nyeri  Buta
Sclera  Kuning  Merah  Putih
Kornea  Keruh  Bintik – bintik
Conjunctiva  Pucat  Anemis
Alat Bantu  Kaca Mata  Kontak Lens
Kelainan / Keluhan Lain
 9 Pendengaran
 Berdengung  Berkurang
 Nyeri  Tuli
Kelainan / Keluhan Lain

C M 0 9

Nama : L/P Nomor Rekam Medik

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN Umur : Bln / Thn Ruang / Kelas

III Data Biologis

A Nutrisi
BB : Kg TB Cm
Nafsu Makan  Tidak ada  Ber kurang  Berlebihan

Keluhan  Mual  Muntah  Sukar menelan

Diet :
Pola makan - Frekwensi : ………. x/hari
- Jenis makanan : ……….
- Makanan yang disukai : ……….
- Makanan yang tidak disukai : ……….
-
Pola minum - Jumlah : ……….
- Jenis minuman : ………. cc / 24 jam
- Minuman yang disukai
- Minuman yang tidak disukai
Kelainan / Keluhan Lain

B Eliminasi
Buang air kecil  Menetes  Retensi  Incontinensia  Lancar

 Mandiri  Frekwensi : …..x/hari  Warna

 Dibantu

Buang air besar  Obstipasi  Konstipasi  Dibantu  Mandiri

 Frekwensi : ……x/hari

 Warna ………….  Konsistensi

Kelainan / Keluhan Lain

C Pola Aktivitas dan Istirahat

Waktu tidur - Siang, pukul : ……….
- Malam, pukul : ……….
Lama tidur - Siang : ………. Jam
- Malam : ………. Jam
 Kelainan / Keluhan Lain

D Pola Merawat Diri

Mandi : x/hari  Tergantung  Dibantu  Mandiri

Gosok gigi : x/hari  Tergantung  Dibantu  Mandiri

Cuci rambut : x/hari  Tergantung  Dibantu  Mandiri

Ganti pakaian : x/hari  Tergantung  Dibantu  Mandiri

Kebersihan kuku  Panjang  Pendek  Bersih  Kotor

Kelainan/keluhan lain

E Pola Sistem Reproduksi dan Seksualitas

Seksualitas, gangguan
Perempuan
Haid  Teratur  Siklus :
 Tidak teratur  Lamanya :
 Nyeri, skala  Haid terakhir tanggal :
 Kelainan/keluhan lain :

C M 0 9
Nama : L/P Nomor Rekam Medik
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN Umur : Bln / Thn Ruang / Kelas

Fertilitas  Infertile Thn ……………….

 Subfertil Thn ……………….

 Fertile G P Ab Hamil Mg / Bln

Kelainan / keluhan Lain

Laki – laki
Masalah: : ……...  Mulut Uretra
 Penis  Testis
 Anus

F Kebiasaan Lain
 Merokok :  Minuman keras :  Obat :

Sejak : Nama : Nama :

Banyaknya : Sejak : Sejak :

IV Data Psiko Sosial

Komunikasi :  Verbal  Non verbal
Kemampuan bicara :  Lancar  Gugup  Apasia
Bahasa yang dipakai sehari – hari :
Pasien tinggal dengan siapa :
Orang yang paling dekat dengan pasien :
Orang yang membantu pasien :
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya :
Bagaimana hubungan suami dan istri sebelum dan sesudah sakit :
 Kelaianan/keluhan lain :

V Data Spiritual
Melaksanakan Ibadah  Selalu  Kadang – kadang  Tak pernah
Persepsi terhadap sehat/sakit :
Kelainan/keluhan lain :

VI Data Penunjang
Diagnosa Medik :
Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium Darah :
 Laboratorium Urine :
 RO :
 Pemeriksaan Lain :
Therapy Medik :

VII Masalah Keperawatan

1. ………………
2. ………………
3. ………………

VIII Diagnosa Keperawatan

1. ………………
2. ………………
3. ………………

Perawat yang mengkaji

Nama terang:(…………………………….)