PENGKAJIAN Nomor Rekam Medik

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN Ruang / Kelas /

Tgl Masuk: Tgl Pengkajian: BB: TB:

Data Subyektif Nama Bayi :

Tanggl Lahir :
A. Jenis Kelamin :
1. Identitas: Nama Bayi :__________________ Jam :______
Tanggl Lahir :__________________
Jenis Kelamin :__________________

Penanggung Jawab
Ibu Nama :_______________ Ayah Nama :_______________
Umur :_______________ Umur :_______________
Agama :_______________ Agama :_______________
Pekerjaan :_______________ Pekerjaan :_______________
Pendidikan :_______________ Pendidikan :_______________
Status :_______________ Status :_______________
Suku/Banga :_______________ Suku/Banga :_______________
Alamat :_______________ Alamat :_______________

2. Riwayat kesehatan ibu

Yang Lalu :

Riwayat Obstetri : G: P: A:

3. Riwayat Kelahiran Sekarang :

ANC  BPS  Bidan  Puskesmas  Dokter

Riwayat persalinan sekarang :

Datang Tanggal : ____________ Jam :___________________
UT : Pembukaan__________cm
Ketuban Positif/Negatif Pecah Tanggal :____________Jam :___________
Warna:  Jernih  Keruh  meconium
Kenceng Pertama Tgl :___________Jam:_____________
Kenceng Kedua Tgl :___________Jam:_____________
Jenis Persalinan :  Spontan  induksi  V.E  S.C.
4. Tgl : _______ Jam :________ Jenis : Laki-laki/Perempuan
Penolong Persalinan :  Sendiri  Bidan  Dokter
5. Lama Persalinan : ____________ jam
6. Pola Nutrisi :
Makan________x/hari Sedikit Cukup Banyak
Minum________gelas/hari
7. Pola Eleminasi :
Bab____x/hari Konsistensi : Lembek Cair Keras
8. Pola Aktivitas :
Gerak spontan Diam Menangis
9. Tempat tinggal orang tua;
ikut orang Tua Kontrak Rumah Sendiri

10. Binatang Peliaraan :

Burung Kucing Anjing Ayam

Lembar pengkajian neonatus , penatalaksanaan & SOAP Unit kamar bersalin( b3) -1
 11. Jumlah Anggota keluarga ; ________Orang
12. Yang Akan merawat bayinya
Dukun Bayi Sendiri Pembantu

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Ibu
a. Keadaan Umum :________________
b. Tekanan Darah :__________ mmHg
c. Suhu : ___________oC
d. Nadi :____________ x/menit
e. Pernapasan :____________x/menit
2. APGAR Score 5 menit I 5 menit II
a. Denyut jantung :_____________
________________
b. Usaha nafas :_____________
________________
c. Tonus otot :_____________
________________
d. Refleks :_____________
________________
e. Warna kulit :_____________
________________
+
Jumlah :___________ ________________

3. Pemeriksaan Fisik Bayi

Kepala  Rambut kecolatan
 Ada pembesaran
 Kaput suksedaneum
Mata  Cunjungtiva Pucat
 Sclera icterik
 Skert ada
 Haemorhagia
subkonjungtiva kanan
Hidung  Bentuk simetris
 Skret ada
Telinga  Bentuk kanan simetris
 Bentuk kiri simetris
 Bentuk telinga normal
Mulut  Mukosa basah
Leher  Ada peningkatan vena
jugularis
 Ada pembesaran limphe
 Ada struma
 Kepala bergerak dg bebas
Dada  Bentuk simetris
 Pulmo ronchi
 Pulmo wheezing
Lingkaran; …….cm
Perut  Bentuk cembung
 Ada palpasi pembesaran hati
 Ada pembesaran kelenjar
lymphe
 Hitam
 Tdk ada pembesaran
 Cephal haematuom
 Cunjungtiva tidak pucat
 Sclera tdk icterik
 Tdk ada skret
 Haemorhagia
subkonjungtiva kiri
 Tdk simetris
 Tdk ada skert
 Tdk simetris
 Tdk simetris
 Tdk normal
 Mukosa kering
 Tdk ada peningkatan vena
jugularis
 Tdk ada pembesaran limphe
 Tdk ada struma
 Tdk bergerak dengan bebas
 Tdk simetris
 Tdk ronchi
 Tdk wheezing
 Bentuk cekung
 Tdk ada pembesaran hati
 Tdk ada pembesaran
kelenjar lymphe

Lembar pengkajian neonatus , penatalaksanaan & SOAP Unit kamar bersalin( b3) -2
 Kelamin  Ada schrotum  Tdk ada schrotum,bengkak
 Ada kelainan  Tdk ada kelainan
 Labia mayora> labia minora  Labia mayora<labia minora
 Ada kelainan  Tdk ada kelainan
Anus  Ada  Tdk ada
 Ada lubang  Tdk ada lubang
Punggung  Normal  Ada kelainan

Extremita  Bentuk kaki kanan/kiri  Tdk simetris

simetris  Tdk maksimal
 Aktifitas maxsimal  Jari-jari tdk ada sianosis
 Jari-jari ada sianosis

Reflek  Siliaris________  Mata boneka___________

 Rooting_________
 Morro___________
 Menggenggam_________
 Tremor otot cepat/halus:___
 Kaku/regiditas:__________
 Menghisap_____________
 Bilateral_______________
 Unilateral_____________

4. Pemeriksaan Vital
a. BB : _______________g suhu:________ oC
b. PB : ______________cm nadi: _______ x/mnit
c. Pernafasan :_______ x/mnt
d. Lingkaran kepala :_______ cm
e. Lingkaran dada :_______ cm
f. Lingkaran lengan :_______ cm

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah ____________________________________________
Laboratorium urine_____________________________________________
RO__________________________________________________________
Pemeriksaan lain ______________________________________________
Therapy medik __________________________________________________

C. Masalah Keperawatan
1.
2.
3.

D. Diagnosa Keperawatan
1.
2.

Lembar pengkajian neonatus , penatalaksanaan & SOAP Unit kamar bersalin( b3) -3
E. Catatan Perkembangan :

1. Tgl : Jam : (bayi Lahir)

S :_________________________________________________________

O :_________________________________________________________

A :_________________________________________________________

P :_________________________________________________________

2. Tgl : Jam : (1 jam Pertama)

S :_________________________________________________________

O :_________________________________________________________

A :_________________________________________________________

P :_________________________________________________________

3. Tgl : Jam : (6 jam pertama)

S :_________________________________________________________

O :_________________________________________________________

A :_________________________________________________________

P :_________________________________________________________

Pemalang, _________/_________/_____
Bidan/perawat

Nama terang: _______________________

Lembar pengkajian neonatus , penatalaksanaan & SOAP Unit kamar bersalin( b3) -4
Lembar pengkajian neonatus , penatalaksanaan & SOAP Unit kamar bersalin( b3) -5