FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian: ………..…………

A. Identitas Klien
1. Nama klien :
2. Umur : tahun, bulan, hari
3. Tempat/ Tanggal Lahir : / - -
4. Alamat Asal :
5. Pekerjaan :
6. Jenis Kelamin :
7. Suku :
8. Agama :
9. Status Perkawinan :
B. Status Kesehatan
 Keluhan Utama : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
 Riwayat Kesehatan Dahulu : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
 Riwayat Kesehatan Keluarga : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
 Tinjauan Sistem :
a. Keadaan Umum
- Tanda Vital : Nadi : ...... x/ menit TD : …. mmHg
Pernafasan : …… X/Menit Suhu : ……0C
- Kesadaran : Composmentis, Sopporous. Letargik
Semikoma, Somnolent, Koma
b. Sistem Respirasi
Batuk : Ya , Tidak
Sputum : Ya, Tidak
Sesak Nafas : Ya. Tidak
Bunyi Nafas : Normal / Reguler Abnormal: (wheezing/Rales/Rhonchi *)
c. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi Jantung : Normal, Abnormal (Murmur/ Gallop*)
Nadi : ….. x/menit (regular / irregular*)
Edema : Ya , Tidak
CRT : ……. Detik
Perdarahan : Ya , Tidak
d. Sistem Gastrointestinal
Makan : Frekuensi : ……x/menit, jumlah:...... porsi
Mual : Ya , Tidak
Muntah : Ya , Tidak
Mulut : Lesi : Ya , Tidak
Nodul : Ya , Tidak
Mukosa : Kering Lembab
Lidah : Warna : …….., Ulkus: Ada, Tidak
Abdomen: Bising usus : ……. x/menit,
Bentuk : Datar Cembung
 e. Sistem Integumen
Rambut : Kutu : Ya , Tidak
Rontok : Ya , Tidak
Ketombe : Ya , Tidak
Kuku : Kotor, Bersih
Panjang, Pendek
Kulit
Turgor : Baik Menurun
Warna Kulit : Pucat, Cyanosis, Hiperemis, Ekimosis
Temperature : Hangat Dingin Diaphoresis/ Berkeringat
Luka : Ya, Tidak. Jika “Ya” Lokasi Luka: .....
Grade:….... Luas: .... cm, kedalaman: ..... mm
f. Sistem Persepsi Sensori
Mata : Konjungtiva : Pucat Merah Muda
Sklera : Ikterik Tidak
Penglihatan : Jelas Tidak
Alat bantu saat membaca: Ya Tidak
Telinga : Serumen : Ya , Tidak
Pendengaran : Jelas Tidak (Kanan / Kiri*)
Alat bantu pendengaran : Ya , Tidak
g. Sistem Muskuloskeletal
Fraktur : Ya , Tidak
Jika Ya , Lokasi Fraktur : …… (Terbuka/ Tertutup)
Bidai/Fiksasi : Ya Tidak
Mobilitas : Mandiri, Alat Bantu
h. Sistem Perkemihan
Perubahan Pola BAK : Ada Tidak (Tidak Lampias, sensasi terbakar, penurunan
pancaran urin *)
Alat bantu : Ya Tidak (DC / Kondom kateter)
i. Sistem Reproduksi
Payudara
Benjolan : Ada , Tidak
Nyeri : Ada , Tidak
Kemerahan : Ada , Tidak
Keluaran : Ada , Tidak
Kelamin
Keluaran : Ada, Tidak
Nyeri : Ada, Tidak
Bau : Ya, Tidak
j. Sistem Neurologis
Keluhan bicara : Ada, Tidak
Keluhan alat gerak : Ada, Tidak
k. Sistem Endokrin
Kelenjar Tiroid : Teraba Tidak
Kelenjar Paratiroid : Teraba Tidak
Kelenjar Getah Bening : Teraba Tidak
 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
 Psikososial
Ekspresi Wajah : Cerah/ceria Tenang Murung Cemas
Panik Ketakutan
Kemampuan Bicara : Baik Tidak dapat Berbicara
Tidak Mau Kontak Mata
Merasa dikucilkan : Ya, Tidak
 Sosialisasi dengan lansia yang lain: _____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Emosional
PERTANYAAN JAWABAN
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
dengan 1 jawaban “Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

 Spiritual
Agama : Islam Kristen Hindu
Budha Lainnya: …..
Konsep tentang kematian bagi lansia : Takut Mati, Sesuatu yang Pasti
 Kebiasaan dalam beribadah : __________________________________________________
____________________________________________________________
 Harapan klien : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks:
Termasuk/ kategori yang manakah klien
A) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B) Mandiri semuanya kecuali salahsatu saja dari fungsi diatas.
C) Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain
D) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu lagi fungsi yang lain
E) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toiet dan satu lagi fungsi yang lain
F) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toiet, berpindah dan satu ;agi fungsi yang lain
G) Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H) Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.
 Modifikasi Barthel Indeks:
Termasuk yang manakah klien?
Dengan
N Mandir
Kriteria Bantua Keterangan
o i
n
1 Makan Frekuensi :
5 10 Jumlah :
Jenis :
2 Minum Frekuensi :
5 10 Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,
5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, Frekuensi :
0 5
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
5 10
(membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tngga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :
5 10
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi
5 10
Warna :
12 Olahraga/latihan Frekuensi :
5 10
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang Frekuensi :
5 10
Jenis :
Score Total
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
 Pengkajian Status Mental Gerontik
o SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENA SALA N Jawaban klien
PERTANYAAN
R H O
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama Tempat ini
04 Dimana alamat anada?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, semua secara menurun

SCORE TOTAL :
Interpretasi hasil
a salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
 d salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

o MMSE (Mini Mental Status Exam)

NILAI
ASPEK NILAI
NO KLIE KRITERIA
KOGNITIF MAKS.
N
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota........
PSTW.......
Wisma......
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
Obyek........
Obyek.....
Obyek..........
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya
pada klien
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi).
Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau
menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Pengkajian Keseimbangan
KRITERIA Skor
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubunnya tubuhnya ke atas dengan tangan atau gerakan ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkah diri ke kursi, tidak duduk di kursi.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubunnya tubuhnya ke atas dengan tangan atau gerakan ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkah diri ke kursi, tidak duduk di kursi.
Ket. Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, keluhan pusing atau
keadaan tidak stabil.
 Gerakan mengapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi dan memerlukan usaha-usaha yang
keras untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan
Skor Total
 Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
B. ANALISA DATA
No. Data (Symptom) Etiologi (Etiology) Masalah (Problem)
DS :
DO :

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Tuliskan diagnosis keperawatan berdasarkan NANDA (tuliskan kode)

D. INTERVENSI
No. Data Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi
DS :
DO :
*penulisan diagnosis keperawatan, tujuan, dan intervensi dilengkapi dengan kode berdasarkan
NANDA, NOC, NIC

E. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Respon Paraf
Subyektif dan Obyektif

F. EVALUASI
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P: