PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
BONDOWOSO
Jalan Raya Mastrip Pancoran Telp/Fax (0332) 433350 Email : admin@smkn4bws.sch.id Website : www.smkn4bws.sch.id

BONDOWOSO 68219

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Nama/ umur :_________________

Tanggal /jam MRS :_________________
No. Reg :_________________
Alamat :_________________
Diagnosa medis :_________________
Jenis Kelamin :_________________
Tanggal/ jam pengkajian :_

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : ______________________________________________
Riwayat penyakit saat ini : _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Penyakit yang pernah diderita : _______________________________________________
Penyakit yang pernah diderita keluarga : _______________________________________________
Riwayat alergi : OYa OTidak Jenis Alergen :
Riwayat penggunaan Obat-obatan :
I. Observasi dan Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:

II. Sistem Pernapasan

Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes
Suara nafas : O vesikuler O stridor O wheezing O Ronchi
Sesak nafas : O ya O tidak

Batuk : O ya O tidak Dahak : ○ ya ○ Tidak

Lain – lain :
Masalah Keperawatan:
III. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung: O Reguler O irreguler O S1/S2 tunggal
Nyeri dada : O ya O tidak
Bunyi jantung: O normal O murmur O gallop
Lain-lain :
CRT : O 3 dt O  3 dt
Akral : O Hangat O Panas O dingin kering O dingin basah
Lain – lain :

Masalah Keperawatan :
IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan
Penglihatan (mata):
Pupil : O isokor O Anisokor Lain-lain
Sclera/Konjungtiva : O anemis O Ikterus Lain-lain:
Visus : O tajam O berkurang O kabur
Pendengaran / Telinga :
Gangguan pendengaran : O ya O tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung):
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman : O ya O Tidak Jelaskan:
Pilek : O ya O tidak O kanan O kiri
Epistaksi : O ya O tidak O kanan O kiri
Perasa ( lidah) : O tajam O berkurang O jatuh
GCS : Eye : Verbal: Motorik : Total :
Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain:
Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Istirahat/tidur : jam/hari:
Kesadaran :
Lain – lain :
Masalah Keperawatan :
V. Sistem Perkemihan
Kebersihan : O Bersih O Kotor
Urin: Jumlah : cc/hr Warna: Bau:
Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain):
 Kandung kencing :
O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O Oliguria
O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :
Minum : cc/hr Jenis:
Lain – lain :
Masalah Keperawatan :
VI. Sistem Pencernaan
Nafsu makan : O baik O menurun Frekuensi: x/hr
Porsi makan :O habis O tidak BB: Ket:
Mulut Dan Tenggorokan
Mulut : O bersih O kotor O berbau
Mukosa : O Lembab O kering O stomatitis
Lidah : O Jamur O lesi O Gusi berdarah
Tenggorokan : O sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil
NGT : O terpasang O tidak Keluaran :
Abdomen
Perut : O tegang O kembung O asites O nyeri tekan
Peristaltik : x/mnt Flatus : O ya O tidak
Pembesaran hepar : O ya O tidak
Pembesaran lien : O ya O tidak
Buang air besar : x/hr Teratur O ya O tidak
Konsistensi: : Bau : Warna : Lendir :
Lain – lain :

Masalah Keperawatan :

VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O terbatas
Kekuatan otot Kontraktur/atropi : Oya O tidak

Kulit : O bula O vesikula O karbunkel O furunkel O bersisik

Warna kulit : O ikterus O sianosis O kemerahan O pucat
O Hiperpigmentasi
Turgor : O baik O sedang O jelek
Oedema : O ada O tidak ada Lokasi:
 Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
VIII. Sistem Endokrin
O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia
O Luka gangren Lain-lain:
O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O pembesaran KGB
O Keputihan O Hamil (HPHT : )
Lain – lain :

Masalah Keperawatan:
IX. Personal Hygiene
Mandi : x/hr Sikat gigi : x/hr
Keramas : x/mg Memotong kuku: x/mg
Ganti pakaian : x/hr
Lain – lain :

Masalah Keperawatan :

X. Psiko Sosio Spiritual

Kegiatan ibadah : O rutin O tidak rutin
Konsep diri (Penerimaan status) :
Penampilan : rapi Tidak rapi
Bicara : Cepat Membisu lambat
Kontak mata :
Suasana hati (mood): Sedih Takut Cemas
Tak punya harapan
Persepsi : Halusinasi Tidak Ada
Sebutkan..................................................................
Proses pikir : Bloking Lain-lain……………………..
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :
Ada Tidak ada
Insight Baik Mengingkari
Menyalahkan orang lain
Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Mal adaptif
Sebutkan......
Orang yang berarti dan terdekat :
Suami/Istri Anak
Orang tua Teman
Saudara
Hubungan dengan orang lain : Baik Tidak
Aktivitas motorik : Lemah Tegang
 Agitasi Compulsif
Mondar-mondir Amuk
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Terapi
 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Intervensi Paraf
Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
Tanggal No. Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
keperawatan
S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:

S:

O:
A:
P: