PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA PASIEN

Nama Mahasiswa : Nifa Viranda Amelia

NIM : 2030913320051
Kelompok : C2
Stase : KDP
Tanggal Praktek : 3 April 2021

Tanggal /jam Pengkajian : Tanggal / jam MRS : 3 April 2020

Identitas Pasien :

Nama : Ny. H Suku : Jawa

Umur : 59 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek W Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMP No Rekam Medik : 345XXX

Keadaan Umum : pasien lemas, kesadaran somnolen, pasien Nampak terbaring di tempat
tidur, Tekanan Darah = 100/87 mmHg, Suhu tubuh = 36,5 derajat celcius, Nadi =
100x/menit, Pernafasan= 20x/menit dan Saturasi oksigen = 98%.

Keluhan Utama : pasien muntah dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang : pada hari sabtu 3 april 2021 jam 01.00 dini hari pasien masuk RS
setelah sebelumnya selama 2 hari dirumah klien muntah dan BAB encer, tidak mau makan hanya
minum sedikit. Karena klien Nampak lelah maka keluarga mengantar klien ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, penyakit jantung,
diabetes mellitus dan penyakit lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Menurut penuturan pasien, seingat pasien hanya neneknya yang
menderita Diabetes melitus. Sedangkan orangtuanya tidak ada menderita penyakit Diabetes melitus,
Hipertensi dan penyakit jantung.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit : Pasien datang dengan keadaan lemas, BAB cair 6 kali sehari,
mual muntah sejak 2 hari terakhir dan kurang nafsu makan.
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : Tidak terkaji  Sebelumnya : Tidak terkaji
 Dirawat : Tidak terkaji  Saat ini : Tidak terkaji
 Operasi : Tidak terkaji  Persepsi klien tentang Kesehatan :
 Alergi : Tidak terkaji Tidak terkaji
 Penyakit : Tidak terkaji
 Lain-lain : Tidak terkaji

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan : Tidak mau makan
 Minuman : minum hanya sedikit
 Nafsu makan : kurang nafsu makan
 Muntah : ada muntah
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi : Tidak terkaji
 Perawatan kulit, rambut dan kuku : Tidak terkaji
BB : 48kg TB : 160cm Suhu :36,5
 Kelembaban kulit : Tidak terkaji Warna kulit : Tidak terkaji Turgor: Tidak terkaji
 Kondisi kulit: Tidak terkaji
 Kuku : Tidak terkaji
 Rambut dan kepala : tidak terkaji
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trachea
 JVP : tidak ada bendungan vena jugularis
 Kaku kuduk : Tidak ada trauma pada servikalis
 Mukosa bibir : kering
 Kebersihan mulut : Tidak terkaji
 Peradangan tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
 Gigi : Tidak terkaji
 Penggunaan NGT : tidak terpasang NGT
 Terapi intravena / parenteral: terpasang infus IVFD 500 cc/6jam
 Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 3 april pasien BAB encer dan muntah
 Frekuensi defekasi: 6x sehari konsistensi: encer warna: Tidak terkaji
 Masalah defekasi : Tidak terkaji
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): pampers
 Bising usus : 18 x/ menit
 Struktur abdomen : Tidak ada lesi
 Distensi : Tidak terkaji
 Nyeri tekan : tidak terkaji
 Lain-lain :
 Frekuensi berkemih: terpasang kateter jumlah: 100cc/ 8 jam Warna: kuning tua tua
 Penggunaan alat bantu berkemih : Tterpasang dower kateter
 Keluhan /masalah berkemih : Tidak terkaji
 Sakit pinggang : Tidak terkaji
 Palpasi ginjal : Tidak terkaji
 Perkusi ginjal : Tidak terkaji
 Kondisi blast : Tidak terkaji
 Lain-lain
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Eliminasi/toileting V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri: tidak terkaji

Di rumah
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg
Di rumah sakit: tidak terkaji
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : 20x/menit kedalaman : Tidak terkaji irama : teratur
 Bunyi napas : tidak terkaji
 Riwayat merokok :tidak terkaji
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema : Tidak terkaji
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : Tidak terkaji
 Batuk : Tidak terkaji
 Penggunaan otot bantu napas : Tidak terkaji
 Suara napas tambahan: Tidak ada suara tambahan
 Adanya sputum : tidak terkaji
Lain-lain :I:
P:
P:
A:
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 100x/menit .irama : Tidak terkaji TD : 100/87
 Perkusi dada : paru sonor jantung pekek Nyeri dada : Tidak terkaji
 Capillary refill : < 2 detik
 Edema : Tidak ada edema
 Palpitasi : Tidak ada kekauan ataupun deformitas
 Suhu ekstrimitas : teraba hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : Tidak terkaji

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang : sejak sakit:
 Rentang gerak : Tidak terkaji Skala kekuatan otot tidak terkaji
 Keseimbangan dan cara jalan : Tidak terkaji
 Bentuk tulang belakang : tidak ada kelainan
 Genggaman tangan/refleks : tidak terkaji
 Penggunaan tongkat/walker/prostese : tidak menggunakan alat bantu
 Persendian: Nyeri : Tidak terkaji kekakuan : Tidak ada edema : Tidak ada deformi-
tas : Tidak ada
 Lain-lain

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit : Tidak terkaji saat sakit : Tidak terkaji
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : Tidak terkaji
 Keluhan letih : Tidak terkaji
 Lingkaran gelap di mata : Tidak terkaji
 Penggunaan hipnotik / sedasi : Tidak terkaji
 Lain-lain

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan :
 Posisi bola mata : Tidak terkaji
 Gerakan mata : Tidak terkaji
 Konjungtiva : Tidak terkaji
 Kornea : Tidak terkaji
 Sklera : Tidak terkaji
 Pupil : Tidak terkaji
 Keluhan nyeri : Tidak terkaji
 Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak terkaji
 Fungsi pendengaran : Tidak terkaji
 Struktur luar telinga : Tidak terkaji
 Cairan dari telinga : Tidak terkaji
 Perasaan penuh dalam telinga : Tidak terkaji
 Tinnitus : Tidak terkaji
 Keluhan nyeri : Tidak terkaji
 Penggunaan alat bantu dengar : Tidak terkaji
 Fungsi penciuman : Tidak terkaji
 Kondisi hidung : Tidak terkaji
 Cairan dari hidung : Tidak terkaji
 Vertigo : Tidak terkaji Pusing : Tidak terkaji
 Tingkat kesadaran: GCS: E1V2M1
 Kemampuan mengambil keputusan : Tidak terkaji
 Lain-lain

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya : Tidak terkaji
 Harapan setelah dirawat : Tidak terkaji
 Persepsi klien tentang diri : Tidak terkaji
 Ekspresi afek/emosi : Tidak terkaji
 Isyarat non verbal perubahan harga diri : Tidak terkaji
 Lain-lain
.

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas : Tidak terkaji
 Riwayat haid : Tidak terkaji
 Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak terkaji
 Keluhan mengenai keturunan : Tidak terkaji
 Tindakan pengendalian kelahiran : Tidak terkaji
 Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak terkaji
 Keluhan gatal-gatal : Tidak terkaji
 Lain-lain
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien : Tidak terkaji
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : Tidak terkaji
 Koping yang biasa digunakan : Tidak terkaji
 Pengobatan untuk mengatasi stress : Tidak terkaji
 Kecemasan : Tidak terkaji
 Sistem pendukung : Tidak terkaji
 Perilaku yang ditunjukkan klien : Tidak terkaji
 Lain-lain

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga : istri
 Hubungan dengan orang terdekat : Tidak terkaji
 Interaksi dengan pasien lain : Tidak terkaji
 Cara berkomunikasi : Tidak terkaji
 Efek perubahan peran : Tidak terkaji
 Perilaku selama dirawat : Tidak terkaji
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Tidak terkaji
 Lain-lain

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama : Tidak terkaji
 Kegiatan keagamaan : Tidak terkaji
 Sikap terhadap nilai : Tidak terkaji
 Bantuan spiritual : Tidak terkaji
 Lain-lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 3 April jam 08.30
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 13,50 - 18,00 gr/dL
Leukosit 18.800 5,0 - 10,0 ribu/uL
Hematokrit 42,1 40,00 – 50,00 vol %
Trombosit 246.000 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit - 4,6 – 6,2 juta/uL
Hitung jenis leukosit :
Basofil 0
Eosinofil 3
Stab/batang 0
Segemen 76
Limfosit 13
monosit 8
MCV, MCH, MCHC
MCV - 80,0-90,0 fl
MCH - 27,0-31,0 pg
MCHC - 33,0-38,0 g/dL
KIMIA
82
Glukosa darah 70-200 mg/dL
Hati
SGOT 39 0-40 u /l
SGPT 40 0-41 u/l
Ginjal
Ureum 78 15-50 mg/dl
Kreatinin 1,49 0,6-1,4 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 112,3 135-146 mmol/l
Kalium 2,68 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 83,23 95-100 mmol/l

2. Foto
Tidak ada
 3. TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Rute Keterangan
IVFD NS 1000 cc IV Natrium Chloride / Sodium
Chloride 0,9 % infus merupakan
larutan steril untuk injeksi
intravena. Obat ini digunakan
untuk pengobatan dehidrasi
isotonik ekstraseluler, deplesi
natrium dan juga dapat digunakan
sebagai pelarut sediaan injeksi.
Ranitidin injeksi 1 amp IV Obat yang digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam lambung.
Produksi asam lambung yang
berlebih dapat memicu iritasi dan
peradangan pada dinding
lambung dan saluran pencernaan
Mecobalamin injeksi 1 amp IV Mecobalamin adalah obat yang
digunakan untuk mengatasi
berbgai macam keluhan tubuh
akibat dari kekurangan vitamin
B12. Vitamin B12 sangat
berperan penting dalam sistem
metabolisme tubuh, pembentukan
sel darah merah, pembentukan
DNA, dan juga sel saraf.
Ondesentron injeksi 4 mg/ kapan perlu IV Obat yang digunakan untuk
mencegah untuk mengobati mual
dan mntah yang biasa disebabkan
oleh efek samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.

Banjarbaru, 3 April 2021

Mahasiswa

(Nifa Viranda Amelia, S.Kep)

 ANALISA DATA
Nama klien : ny. H
Umur : 59 tahun
Ruangan/kamar : Kasuari
No. RM : 345XXX

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DO: Diare dan enggan makan Ketidakseimbangan
- pasien lemas, nutrisi: kurang dari
- kesadaran kebuthan tubuh
somnolen
- pasien Nampak
terbaring di tempat
tidur
- TTV: TD = 100/87
mmHg, Suhu
tubuh = 36,5
derajat celcius,
Nadi =
100x/menit,
Pernafasan=
20x/menit dan
Saturasi oksigen =
98%.
DS:
- dini hari pasien
masuk RS setelah
sebelumnya selama
2 hari dirumah klien
muntah dan BAB
encer,

- tidak mau makan

hanya minum
sedikit.

2 DO: Kehilangan cairan aktif Defisiensi volume cairan

-Pasien nampak lemas
 - bivirklien kering
- Warna urin : Kuning
tua
- BAB cair 6x sehari
TD: 100/87mmHg
Hematokrit : 42,1 vol
%
DS :
- keluarga
mengatakan pasien
lemas dan muntah
Bab encer 2 hari
terakhir
- keluarga
mengatakan pasien
tidak mau makan
dan hanya sedikit
minum

2 DO: Diare, Mual dan muntah Disfungsi Motilitas

- pasien lemas, Gastrointestinal
- pasien Nampak
terbaring di tempat
tidur
- TTV: TD = 100/87
mmHg, Suhu
tubuh = 36,5
derajat celcius,
Nadi =
100x/menit,
Pernafasan=
20x/menit dan
Saturasi oksigen =
98%.
DS:
- BAB cair 6 kali
sehari, mual muntah
sejak 2 hari terakhir
dan kurang nafsu
 makan

- tidak mau makan

hanya minum
sedikit.

3 DO:
- Nampak
memejamkan mata
tidak berespon
dengan dipanggil,
berespon
mengerang ketika
dicubit.
- klien kurang
berespon.
- Terpasang dower
kateter , jumlah
urin 100 cc per 8
jam, warna kuning
tua tua
- BAB encer jumlah
sedikit di pampers.
- Terpasang infus
IVFD 500 cc/6
jam.
- Peristaltik 18 x/
menit, turgor kulit
> 2 detik, CRT > 2
detik. Mukosa
bibir kering, tidak
ada sianosis.
-
DS
- Keluarga klien
mengatakan sejak
kemarin malam
klien tidak membuka
mata, tidak
berespon ketika
ditawari makan
 minum sedikit.

- Ktoilet di tempat
tidur.

PRIORITAS MASALAH

Nama klien :
Umur : Tahun
Ruangan/kamar :
No. RM :

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat
1. Disfungsi Motilitas
3 April 2021 Nifa
Gastrointestinal
2 Defisiensi volume cairan 3 April 2021 Nifa
3 Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari 3 April 2021 Nifa
kebuthan tubuh
4
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Disfungsi motilitas Eliminasi Usus (0501) Manajemen Diare
gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan (0460)
(00196, domain 3) keperawatan selama 1x24 1. ambil tinja untuk
jam, masalah teratasi pemeriksaan kultur dan
dengan kriteria hasil: sensitifitas bila diare
1. pola eliminasi (2 ke 4) berlanjaut
2. kontrol gerakan usus (3 2. ajari pasien penggunaan
ke 5) obat diare yang tepat
3. diare (2 ke 4 ) 3. berikan makanan dlam
porsi kecil dan lebih
ket: sering serta tingkatkan
1: sangat terganggu porsi secara bertahap
2: banyak terganggu 4. anjurkan pasien
3: cukup menghindari makanan
4: ringan pedas dan yang
5:tidak menimbulkan gas dalam
perut
Keparahan Mual & 5. anjurkan pasien
Muntah (2107) menghindari makanan
1. frekuensi muntah (3 ke yang mengandung
5) laktosa
2. intensitas muntah (3 ke 6. monitor tanda gejala
5) diare
3. keseimbangan 7. konsulkan dengan dokter
elektriolit (3 ke 5) jika tanda gejala diare
menetap
ket: Manajemen Muntah (1570)
3: sedang 1. kurangi atau hilangkan
faktor-faktor yang
 5: tidak ada bersifat personal yang
memicu atau
meningkatkan keinginan
muntah
2. posisikan untuk
mencegah aspirasi
3. berikan dukungan fisik
selama muntah
4. tingkatkan pemberian
cairan secara bertahap
jika tidak ada muntah
yang terjadi selam 30
menit
5. monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
6. dorong istirahat
2 Defisien Volume Setelah dilakukan Monitor Cairan (4130)
Cairan b.d tindakan keperawatan 1. Kaji risiko ketidakse-
Kehilangan Cairan selama 1 x 60 menit imbangan cairan.
Aktif masalah pasien teratasi 2. Tentukan jumlah dan
(00027) dengan kriteria hasil:
jenis intake/asupan
Keseimbangan Cairan cairan serta
( 0601) kebiasaan eliminasi
1. Tekanan darah (4 3. Monitor TTV
ke 5) 4. Monitor membran
2. Hematokrit (3 ke mukosa, turgor kulit,
5) dan respon haus
3. Keseimbangan 5. Monitor warna dan
intake dan output kualitas urine
 dalam 24 jam (3
ke 5) Manajemen Cairan
(4120)
Hidrasi (0602) 1. Pertahankan catatan
intake dan output
1. Output urin (2 ke yang akurat
5) 2. Monitor status nutrisi
2. Haus (2 ke 5) 3. Dorong keluarga
3. Warna urin keruh
untuk membantu
(1 ke 5)
4. Penurunan pasien makan
tekanan darah (3 4. Tawarkan makanan
ke 5) ringan (jus buah,
Ket: buah segar)
1= sangat terganggu
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
5= tidak terganggu

3. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan (4120)

n nutrisi: kurang keperawatan selama 1x24 1. Monitor status hidrasi
jam, masalah teratasi pasien
dari kebuthan
dengan kriteria hasil: 2. Monitor TTV
tubuh (00002, Status Nutrisi : asupan 3. Monitor makanan/cairan
Domain 2) makanan dan cairan yang di konsumsi
1. Asupan makan 4. Dukung pasien dan
secara oral cukup keluarga untuk membantu
adekuat dalam pemberian maanan
2. Asupan cairan dengan baik
secara oral cukup 5. Tawari makanan ringan
 adekuat
3. Asuapan cairan dan Manajemen nutrisi (1100)
nutrisi parenteral 1. Identifikasi
sebagian besar adanyaintoleransi alergi
adekuat atau makanan yang
dimiliki pasien
2. Intruksikan pada pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi
3. Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap
pilihan makanan yang
sehat
4. Ciptakan lingkungan yang
optimal monitor kalori dan
asupan makanan

Pemberian Nutrisi Total

Parenteral (1200)
1. Pastikan iv cukup paten
untuk pemberian nutrisi
intra vena
2. Gunakan infus sentral
hanya untuk cairan
hyperosmolar atau nutrisi
3. Lakukan perawatan rutin
4. Pertahankan kecepatan
aliran
5. Monitor masukan dan
output
6. Monitor kadar albumin,
protein total, elektrolit ,
profil lipid, glukosa darah
dan kimia darah