LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Tanggal 06 September – 11 September 2021

Oleh:

Dina Anggrainy, S.Kep

NIM. 2130913320023

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Oleh

Dina Anggrainy, S.Kep

NIM. 2130913320023

Banjarbaru, September 2021

Mengetahui,
Koordinator Stase KDP Pembimbing Akademik,

Devi Rahmayanti, Ns., M.Imun Devi Rahmayanti, Ns., M.Imun

NIP. 197801012008122002 NIP. 197801012008122002

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Dina Anggrainy

NIM : 2130913320023
Kelompok : C2
Stase : Keperawatan Dasar Profesi

Tanggal Praktik/Minggu ke : 07 September 2021/1

Identitas Pasien :

Nama : Ny. W Suku : Banjar

Umur : 70 th Agama : Islam
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. B Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA No Rekam Medik : 26-65-xx

Keadaan Umum :
Pasien nampak terlihat lemah, dan nampak kehitaman dibawah mata pasien.
Keluhan Utama :
Tidak dapat tidur, tidur hanya sebentar, kadang merasa pusing, kadang merasa berdebar-
debar.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tidak dapat tidur, kadang merasa pusing, dan kadang merasa berdebar-debar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak dapat tidur, tidur hanya sebentar keluhan ini dirasakan pasien sejak dulu.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :
Pasien nampak lemah, tidak dapat tidur, tidur hanya sebentar, kadang merasa pusing,
kadang merasa berdebar-debar.

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

 Riwayat medik dan sosial
Kecelakaan : tidak pernah
Dirawat : tidak pernah
Operasi : tidak pernah
Alergi : tidak ada alergi
Penyakit : Hipertensi
Lain-lain
Riwayat pengobatan
Sebelumnya: Tidak terkaji
Saat ini: obat anti hipertensi
Persepsi klien tentang kesehatan
Tidak terkaji

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
Makanan: pasien makan 3x/hari
Minuman : minum dari 7-8 gelas/hari
Nafsu makan: baik
Muntah : tidak ada
Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi: tidak ada
Perawatan kulit, rambut dan kuku: terawat

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 BB : 65 kg TB : 167 cm Suhu : 37oC
Kelembaban kulit: Lembab Warna kulit: sawo matang Turgor: baik
Kondisi kulit: baik
Kuku: baik
Rambut dan kepala: baik normal
Kelenjar tiroid: normal
JVP: normal
Kaku kuduk: normal
Mukosa bibir: normal
Kebersihan mulut: bersih
Peradangan tonsil: tidak ada
Gigi: baik
Penggunaan NGT: tidak memakai NGT
Terapi intravena / parenteral: tidak terpasang infus
Lain-lain

3. Pola Eliminasi
Tanggal defekasi terakhir : 1 hari sebelum masuk RS
Frekuensi defekasi 1 x/hari konsistensi: Lunak warna: normal
Masalah defekasi: tidak ada
Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak menggunakan alat bantu eliminasi
Bising usus: 10x/menit
Struktur abdomen: tidak ada lesi dan teraba hangat
Distensi: tidak ada distensi
Nyeri tekan: tidak ada
Lain-lain

Frekuensi berkemih: tidak terkaji jumlah: 1100/24jam Warna: kuning jernih

Penggunaan alat bantu berkemih: tidak menggunakan alat bantu
Keluhan /masalah berkemih: tidak ada
Sakit pinggang: tidak ada
Palpasi ginjal: normal
Perkusi ginjal: normal
Kondisi blast: tidak ada dsitensi
Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 2 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : hanya diseka
Gosok gigi : 1 /hr dg dibantu
Keramas : 1 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg

Pernapasan
Frekuensi napas : 20x/menit kedalaman : irama :
Bunyi napas: normal
Riwayat merokok: tidak ada
Riwayat asma/bronchitis/emfisema: tidak ada
Riwayat penyakit paru dalam keluarga: tidak ada
Batuk: tidak ada
Penggunaan otot bantu napas: tidak ada
Suara napas tambahan: tidak ada
Adanya sputum: tidak ada
Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 Sirkulasi
Frekuensi nadi 75x/menit irama: normal TD: 160/80
Perkusi dada: sonor Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
Capillary refill: < 2detik
Edema: tidak ada
Palpitasi: tidak terjadi palpitasi
Suhu ekstrimitas: teraba hangat
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada

Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan
Aktivitas di waktu luang: sejak sakit:
Rentang gerak: normal Skala kekuatan otot: 5555,5555,5555,5555
Keseimbangan dan cara jalan: tidak ada masalah, Bentuk tulang belakang: normal
Genggaman tangan/reflex: tidak ada
Penggunaan tongkat/walker/prostese: tidak menggunakan alat bantu
Persendian: Nyeri: tiak ada, kekakuan: tidak ada, edema: tidak ada, deformitas: tidak ada
Lain-lain

5. Pola Istirahat dan Tidur

Waktu tidur : sebelum sakit sejak dulu pasien merasa tidak puas tidur saat sakit: tidak dapat
tidur, walau tidur hanya sebentar saja.
Keluhan yang mempengaruhi tidur: merasa berdebar-debar dan kadang pusing
Keluhan letih : tidak ada
Lingkaran gelap di mata: ada dibawah mata kehitaman
Penggunaan hipnotik / sedasi: tidak ada
Lain-lain
6. Pola Kognitif – Persepsi
Fungsi penglihatan: baik/normal
Posisi bola mata: simetris kiri dan kanan
Gerakan mata: simetris
Konjungtiva: anemis
Kornea: jernih dan rata
Sklera: bening/tidak ikterik
Pupil: isokor
Keluhan nyeri: tidak ada
Pemakaian alat bantu penglihatan: tidak ada

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6

 Fungsi pendengaran: baik
Struktur luar telinga: bersih dan tidak tampak adanya kelainan bentuk
Cairan dari telinga: tidak ada
Perasaan penuh dalam telinga: tidak ada
Tinnitus: tidak ada
Keluhan nyeri: tidak ada nyeri pada telinga
Penggunaan alat bantu dengar: tidak menggunakan alat bantu dengar
Fungsi penciuman: baik
Kondisi hidung: normal, bersih, tidak ada tampak kelainan bentuk hidung
Cairan dari hidung: tidak ada
Vertigo: tidak ada Pusing: Ada
Tingkat kesadaranCM GCS E4V6M5
Kemampuan mengambil keputusan: baik dan bisa mengambil keputusan
Lain-lain

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Persepsi klien tentang penyakitnya: sudah terbiasa karena telah terjadi sejak dulu
Harapan setelah dirawat: ingin lekas sembuh dan dapat tidur dengan puas
Persepsi klien tentang diri: klien merasa dirinya sedang kurang sehat
Ekspresi afek/emosi: labil
Isyarat non verbal perubahan harga diri: tidak tampak
Lain-lain

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas: terganggu
Riwayat haid: tidak haid
Pemeriksaan payudara sendiri: tidak dilakukan
Keluhan mengenai keturunan: tidak ada
Tindakan pengendalian kelahiran: normal pervaginam
Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak ada
Keluhan gatal-gatal: tidak ada
Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

 9. Pola Koping – Toleransi Stres
Cara pengambilan keputusan klien: musyawarah bersama keluarga
Stresor dalam 1 tahun terakhir: ada, karena masalah gangguan tidur
Koping yang biasa digunakan: adaptif
Pengobatan untuk mengatasi stress: tidak ada
Kecemasan: tidak ada cemas
Sistem pendukung: keluarga
Perilaku yang ditunjukkan klien: gelisah
Lain-lain

10. Pola Peran – Hubungan

Peran dalam keluarga: istri (ibu dari anak-anak)
Hubungan dengan orang terdekat: suami
Interaksi dengan pasien lain: terbatas karena kondisi pandemi
Cara berkomunikasi: verbal dan non verbal
Efek perubahan peran: tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasa
Perilaku selama dirawat: gelisah tidak bisa beraktivitas kecuali berjalan-jalan didekat bed
karena pusing dan lemas.
Bahasa yang digunakan sehari-hari: bahasa banjar
Lain-lain

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Persepsi klien tentang agama: memiliki Allah yang maha menentukan segalanya
Kegiatan keagamaan: hanya sholat
Sikap terhadap nilai: memegang teguh nilai keagamaan
Bantuan spiritual: dibantu untuk berwudhu
Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8

 TERAPI MEDIS:

Akan dipasang infus RL

Banjarmasin, 07 September 2021

Mahasiswa

(Dina Anggrainy, S.Kep)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. W
Umur : 70 tahun
Ruangan/kamar : 2
No. RM : 26-65-xx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DO: Kendala lingkungan Gangguan Pola Tidur
-mata pasien tampak (00198)
cekung dan bagian bawah
mata hitam
-wajah pasien tampak
tidak segar
-pasien tampak gelisah
-TD:160/80 mmHg
-N:75x/menit
-S:37oC
-RR:20x/menit
DS:
-pasien merasa tidak puas
ketika tidur
-pasien mengeluh tidak
bisa tidur puasa sejak dulu
-pasien mengatakan tidur
hanya sebentar saja
-pasien mengatan
lingkungan tidurnya
kurang nyaman, dari
penerangan, kebisingan,
dan panas.

DS:
-pasien mengeluh tidak Melanjutkan gaya hidup yang Kesiapan MeningkatkanTidur
2 bisa tidur dan tidur hanya diminati (000165)
sebentar

DO:
Hipertensi Risiko Ketidakstabilan
3 -TD:160/80 mmHg
tekanan Darah (000267)
DS:
Pasien mengeluh kadang
pusing, dan kadang
berdebar-debar

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. W

Umur : 70 tahun
Ruangan/kamar : 2
No. RM : 26-65-xx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat
1 Gangguan Pola Tidur 07 Sep 2021 Dina
(00198) Anggrainy
Kesiapan MeningkatkanTidur
2 (000165) 07 Sep 2021 Dina
Anggrainy
Risiko Ketidakstabilan tekanan
3 Darah (000267) 07 Sep 2021 Dina
Anggrainy

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11

 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Pola Tidur (0004) Peningkatan Tidur Untuk mengatasi
Tidur (00198) (1850) gangguan pola tidur
Setelah dilakukan
yang dialami pasien
1. Tentukan pola
tindakan
tidur/aktivitas
keperawatan
pasien
selama 2x24 jam,
2. Jelaskan
diharapkan
pentingnya tidur
gangguan pola
3. Monitor/ catat
tidur klien teratasi pola dan jumlah
dengan kriteria jam tidur pasien
hasil: 4. Anjurkan pasien
1. Jam tidur untuk memantau
2. Pola tidur pola tidur
3. Kualitas tidur
5. Sesuaikan
4. Efisiensi tidur
lingkungan
Dapat ditingkatkan
dari sangat misalnya
terganggu (skala 1)
6. Monitor
menjadi tidak
terganggu (skala partisipasi dalam
5). kegiatan yang
melelahkan
selama terjaga
untuk mencegah
penat yang
berlebihan

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 12

2 Kesiapan Tidur (0004) Peningkatan Tidur Meningkatkan tidur
Meningkatkan Setelah dilakukan (1850) pasienuntuk
Tidur (000165) tindakan 1. Tentukan melanjutkan gaya
pola hidup yanglebih baik.
keperawatan
selama 2x24 jam tidur/aktivitas
diharapkan pasien.
kebutuhan tidur 2. Jelaskan
pasien dapat pentingnya tidur.
terpenuhi dengan 3. Monitor/ catat
kriteria hasil: pola danjumlah
1. Jam tidur jam tidur pasien.
terpenuhi 4. Anjurkan pasien
2. Tidur secara untuk memantau
rutin pola tidur.
3. Tidur pasien Sesuaikan
yang tidak lingkungan
terputus. misalnya cahaya,
Dapat ditingkatkan kebisingan, suhu,
dari sangat dan tempat tidur
terganggu (skala 1) untuk
menjadi tidak meningkatkan
terganggu (skala tidur.
5).

3 Perawatan Jantung
Risiko Status Sirkulasi Untuk mengatasi
Ketidakstabilan (4040) tekanan darah
(0401) 1. Monitor
tekanan Darah 1. Tekanan tingginya menjadi
(000267) tekanan darah, normal
darah dalam nadi, suhu,
batas dan status
normal pernafasan
2. Heart Rate dengan tepat
80- 2. Berikan
100x/menit inovasi terapi
3. Suhu non
farmakologi
seperti air
kelapa muda

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 13

 3. Edukasi
keluarga dan
pasien cara
penanganan
menstabilkan
tekanan darah
4. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
apabila
diperlukan
jika tidak ada
perubahan
setelah terapi
non
farmakologi
dilakukan

Alasan Masuk
Pasien datang ke Posyandu Lansia; mengeluhkan tidak dapat tidur , tidur hanya sebentar. Keluhan tersebut dirasakan klien
sejak dl. Nampak kehitaman dibawah mata klien. Kadang merasa pusing. BB 65 kg, TB =167 cm. TD = 160/80 mmHg,
N= 75 x/menit, S = 37, RR= 20 x/menit. Kadang merasa berdebar-debar.

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 14