Fix - Log Book KKLB 2023 - Angakatan 21

Program Pendidikan Profesi Ners
Program Studi Keperawatan
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2023
LOG BOOK KOMPETENSI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
BANJARBARU
2023
PPN XXI: KKLB | 2

PENDIDIKAN PROFESI NERS
Koordinator Keperawatan Kesehatan Lahan Basah:
Bernadetta Germia Aridamayanti, S.Kep., Ns., M.Kep.
Anggota:
Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D.
Novi Mustahdiati Nasri, S.Kep., Ns., M.Kep.
Fatma Sayekti Ruffaida, S.Kep., Ns., M.N.S.
Editor:
PPN XXI: KKLB | 3

BIODATA MAHASISWA
MATA AJAR KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Praktik di Keperawatan Kesehatan Lahan Basah pada:

Tanggal ........................ s.d. ........................
FOTO
3x4
Banjarbaru,
Koordinator Keperawatan Kesehatan Lahan Basah
PS Kep FK ULM
Bernadetta Germia Aridamayanti, S. Kep., Ns., M. Kep.
PPN XXI: KKLB | 4

SAMBUTAN
KOORDINATOR PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan izin-Nya,
akhirnya Log Book Kompetensi Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi
Keperawatan (PSKep) FK ULM ini dapat terselesaikan. Tujuan pembuatan Log Book ini
adalah memberikan panduan pada mahasiswa dalam melaksanakan Program
Pendidikan Profesi Ners.
Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat menggunakan kurikulum pendidikan profesi yang mengacu PP no.4
pendidikan kedinasan atau setara magister (SK. Mendiknas No.232/U/2000 pasal 5 ayat
2 dengan beban SKS 36 SKS yang ditempuh selama 12 bulan. Proses pendidikan Tinggi
Keperawatan dilaksanakan melalui dua tahap yaitu tahapan akademik dan tahapan
profesi. Di dalam tahap pendidikan profesi meliputi proses pembelajaran klinik (PBK) dan
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL). Log Book Kompetensi ini berisi TIU-TIK
Keperawatan Kesehatan Lahan Basah, kompetensi, dan catatan kegiatan harian.
Semoga Log Book Kompetensi ini bermanfaat bagi mahasiswa sehingga dapat
digunakan sebagai acuan dalam mengikuti proses Pendidikan Profesi Ners di PSKep FK
ULM.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Banjarbaru, Maret 2023

Koordinator PSKep FK
ULM
PPN XXI: KKLB | 5

DAFTAR ISI
BIODATA MAHASISWA............................................................................................................ 4
SAMBUTAN .............................................................................................................................. 5
DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 6
KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH ....................................................................... 7
PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 7
DESKRIPSI MATA AJAR .......................................................................................................... 7
KOMPETENSI ...................................................................................................................... 9
PESERTA PROGRAM PROFESI............................................................................................ 12
PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI STASE KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH .
.................................................................................................................... 12
BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN & KONSULTASI............................................................. 30
PRESENSI & KEGIATAN HARIAN NERS MUDA ................................................................... 33
LAMPIRAN.............................................................................................................................. 45
LAMPIRAN I FORMAT LAPORAN AKHIR ........................................................................ 45
LAMPIRAN II FORMAT SAMPUL ...................................................................................... 46
LAMPIRAN III HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... 47
LAMPIRAN IV FORMAT PENGKAJIAN .............................................................................. 48
1) Keperawatan komunitas .......................................................................................... 48
2) Keperawatan keluarga ............................................................................................ 60
3) Keperawatan Gerontik............................................................................................. 63
4) Manajemen Puskesmas .......................................................................................... 66
5) Keperawatan Kritis .................................................................................................. 74
6) Keperawatan Gawat Darurat ................................................................................... 81
7) Keperawatan Maternitas ......................................................................................... 83
8) Keperawatan Anak .................................................................................................. 89
9) Keperawatan Jiwa ................................................................................................... 95
10) Keperawatan Medikal Bedah ................................................................................. 109
PPN XXI: KKLB | 6

PENDAHULUAN
Menurut Konvensi Ramsar, lahan basah adalah area rawa, lahan gambut atau air,
baik alami maupun buatan, permanen atau temporer (sementara), dengan air yang
mengalir atau diam, tawar, payau, atau asin, termasuk pula wilayah dengan air laut yang
kedalamannya di saat pasang rendah (surut) tidak melebihi 6 meter. Definisi lahan basah
pada modul ini didasarkan pada visi dan misi Program Studi Keperawatan FK ULM yaitu
wilayah perairan yang bersifat alami maupun buatan, permanen ataupun temporer
(sementara), dengan air yang mengalir atau diam, berupa perairan sungai, pertanian atau
bekas galian tambang yang terbentuk, serta meliputi areal pertambangan dengan segala
aspek kesehatan dan budaya masyarakat.
Proses pembelajaran Kepaniteraan Klinik Terintegrasi berupa kunjungan ke daerah
dengan masalah keperawatan terkait lahan basah, pemberian asuhan keperawatan,
pembimbingan, laporan, dan presentasi. Adapun bahan kajian mata ajar KKLB meliputi
patofisiologi penyakit, patient safety, etika dan hukum kesehatan, transcultural in nursing,
critical thinking, clinical reasoning, IPE dan IPC, pendidikan kesehatan, keperawatan
dasar, keperawatan medikal bedah, komplementer dan alternatif terapi, asuhan
keperawatan penyakit sistem endokrin/persyarafan, keperawatan tropis (KLB), palliative
care, keperawatan jiwa pada situasi bencana, community mental health nursing, asuhan
keperawatan gangguan reproduksi pada remaja, asuhan kegwatdaruratan lahan basah
(stratifikasi risiko gawat darurat dan peningkatan kemampuan masyarakat dalam
menghadapi kegawatdaruratan), prinsip, peran, dan fungsi manajemen, kebijakan
kesehatan, manajemen konflik, mutu pelayanan di area lahan basah, manajemen
terpadu balita sakit (MTBS), asuhan keperawatan anak pada area lahan basah, asuhan
keperawatan lansia di area lahan basah, asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
di area lahan basah.
DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik Keperawatan Kesehatan Lahan Basah (KKLB) merupakan bagian akhir dari
rangkaian proses pendidikan Ners tahap profesi sebelum masuk ke tahap pembuatan
karya tulis ilmiah ners (KTIN) yang akan diikuti oleh seluruh mahasiswa pada wahana
praktik di komunitas untuk area lahan basah. Kemampuan yang dicapai selama program
ini adalah mampu bekerjasama lintas departemen keperawatan atau mampu
mengintegrasikan semua mata kuliah di setiap stase keperawatan (keperawatan dasar
profesional, keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas,
keperawatan kritis, keperawatan gawat darurat, keperawatan keluarga, keperawatan
gerontik, keperawatan jiwa, keperawatan komunitas, dan manajemen keperawatan) di
semester dua. Setelah menjalani praktik KKLB ini, mahasiswa diharapkan mampu
mengidentifikasi dan menganalisis masalah yang terjadi di komunitas area lahan basah
serta merencanakan intervensi dan melaksanakan implementasi sesuai departemen
keperawatan yang akan terlibat dalam menangani masalah tersebut. Mata kuliah ini
menekankan mahasiswa agar bisa bekerjasama lintas departemen keperawatan dan
lintas sektor untuk memberikan asuhan keperawatan pada masyarakat di lahan basah.
KKLB difokuskan untuk mengasah kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan
bertindak sebagai perawat professional saat memberikan asuhan keperawatan di area
lahan basah dengan mengintegrasikan beberapa disiplin keperawatan. Kemampuan
yang dimaksud adalah kemampuan melakukan analisis masalah kesehatan yang ada di
komunitas untuk area lahan basah secara individu, kelompok, masyarakat, dan dari usia
bayi, anak, remaja, dewasa, sampai dengan lansia. KKLB juga berfokus pada masalah
kesehatan mental di masyarakat, kesehatan reproduksi dan maternitas, keperawatan
gawat darurat, kritis, serta manajemen keperawatan yang bisa dilakukan di wahana
praktik komunitas.
A. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik stase atau mata kuliah keperawatan kesehatan
lahan basah (KKLB), mahasiswa mampu melakukan pengkajian, menganalisis masalah
kesehatan (diagnosis keperawatan) yang muncul, membuat intervensi keperawatan,
melakukan implementasi keperawatan, dan evaluasi atas masalah kesehatan/
keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan di komunitas lahan
basah. Mahasiswa mampu melakukan kerjasama dalam mengatasi masalah kesehatan/
keperawatan dengan kolaborasi berbagai departemen keperawatan dan lintas sektor di
komunitas.
B. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah menyelesaikan Pendidikan Profesi Ners pada stase Keperawatan
Kesehatan Lahan Basah, mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian keperawatan di komunitas lahan basah.
2. Mengidentifikasi dan menganalisis masalah kesehatan/ keperawatan di komunitas
lahan basah.
PPN XXI: KKLB | 8

3. Membuat intervensi keperawatan untuk masalah yang terjadi di komunitas lahan
basah sesuai masalah untuk setiap departemen keperawatan.
4. Bekerjasama dengan departemen keperawatan lain dalam penanganan masalah
kesehatan/ keperawatan di komunitas lahan basah.
5. Bekerjsama lintas sektor dalam penanganan masalah kesehatan/ keperawatan di
komunitas lahan basah.
6. Melakukan evaluasi keperawatan terhadap intervensi dan implementasi keperawatan
yang telah dilakukan di komunitas lahan basah.
7. Mendiseminasikan data hasil pengkajian dan analisis masalah keperawatan/
kesehatan di komunitas lahan basah.
8. Mendiseminasikan hasil kegiatan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah
kesehatan/ keperawatan di komunitas lahan basah.
KOMPETENSI
Keterang
Level Pencapaian*
an
No Kegiatan Pencapaia Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
n TT TT TT TT TT
D D D D D
KOGNITIF
1 Memahami tentang keperawatan 1 pre & post
kesehatan lahan basah conferenc
e
2 Memahami tentang proses 1
keperawatan yang diterapkan di
daerah lahan basah
3 Memahami tentang konsep dan 1
asuhan keperawatan di
Puskesmas dan manajemen
Puskesmas
4 Memahami tentang konsep 1
keperawatan kesehatan
masyarakat (perkesmas)
asuhan keperawatan kesehatan
sekolah
asuhan keperawatan kesehatan
kerja
AFEKTIF
1 Tanggung jawab 4 Peer
2 Empati 4 group
3 Berfikir kritis 4 evaluation
4 Disiplin 4 ,
PPN XXI: KKLB | 9

Keterang
Level Pencapaian*
an
n TT TT TT TT TT
D D D D D
5 Kepemimpinan 4 Seminar,
6 Kreatif dan inovatif 4 Small
7 Inisiatif/Tanggap 4 group
8 Antusias 4 discussion
9 Bersikap asertif 4 , discovery
10 Ikhlas 4 learning
11 Teliti 4
12 Percaya diri 4
13 Menghormati/menghargai etnik, 4
agama, atau faktor lain dari setiap
individu, keluarga, kelompok dan
komunitas
14 Mempertimbangkan standar legal 4
etik dalam memberikan tindakan
keperawatan
PSIKOMOTOR
1 Melakukan pengkajian pada 4 Seminar,
daerah lahan basah yang sudah small
ditentukan berdasarkan bidang group
keperawatan discussion
anak/maternitas/jiwa/manajemen/ , discovery
medikal bedah/gawat darurat/kritis learning
dengan pendekatan keperawatan
komunitas
2 Melakukan analisa data dan 4
merumuskan diagnosis
keperawatan berdasarkan bidang
keperawatan
anak/maternitas/jiwa/manajemen/
medikal bedah/ gawat darurat/kritis
3 Membuat prioritas diagnosis 4
keperawatan
4 Membuat tujuan dan rencana 4
intervensi keperawatan
berdasarkan bidang keperawatan
anak/maternitas/jiwa/manajemen/
medikal bedah/ gawat darurat/kritis
5 Melakukan implementasi 4
keperawatan anak/maternitas/jiwa/
manajemen/medikal bedah/gawat
darurat/kritis
6 Bekerjasama (partnership) dengan 4
unsur terkait baik lintas program
dan lintas sektor di masyarakat
PPN XXI: KKLB | 10

Keterang
Level Pencapaian*
an
n TT TT TT TT TT
D D D D D
dalam menerapkan asuhan
keperawatan
7 Mengembangkan program yang 4
kreatif dan inovatif di tatanan
komunitas dalam aspek promotif &
preventif melalui pemberdayaan
masyarakat (empowerement)
8 Melakukan musyawarah dengan 4
masyarakat dalam proses asuhan
keperawatan
9 Melakukan pendidikan kesehatan 4
untuk masyarakat
10 Melakukan komunikasi terapeutik 4
ketika berkomunikasi
11 Melakukan evaluasi proses 4
keperawatan anak/maternitas/
jiwa/manajemen/medikal
bedah/gawat darurat/ kritis
Keterangan:
Level pencapaian
Memahami secara teori =1
Melihat tindakan =2
Melakukan dengan didampingi =3
Melakukan mandiri =4
* = Frekuensi tindakan minimal
PPN XXI: KKLB | 11

PESERTA PROGRAM PROFESI
Peserta didik adalah mahasiwa Program Studi Keperawatan yang telah
menyelesaikan tahap akademik, dan akan dibagi menjadi kelompok-kelompok kecil
sesuai dengan rotasi dan jadual pencapaian di masing-masing lahan praktek.
PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI STASE KEPERAWATAN KESEHATAN
LAHAN BASAH
A. Tata tertib
1. Ketentuan Akademik
Telah melewati seluruh stase keperawatan (rotasi) di tahap profesi kecuali KTIN.
2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan (termasuk
biaya profesi, SPP, dan yang terkait).
3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Pakaian
Saat praktik di Puskesmas, mahasiswa menggunakan seragam profesi
Ners. Saat praktik di komunitas, maka mahasiswa menggunakan pakaian
bebas tapi sopan, sebaiknya bawahan berwarna gelap, dan wajib
menggunakan almamater. Tidak menggunakan pakaian yang mencolok
dan tidak menggunakan perhiasan.
b. Kehadiran (Presensi)
Seluruh mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%.
c. Izin/Ketidakhadiran
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggal*) dengan diketahui langsung oleh pembimbing yang berada di
lingkungan stase/departemen ybs/lahan maksimal 3 hari. Izin harus
disampaikan kepada pembimbing lahan, pembimbing institusi dan
koordinator profesi PSKep. Bagi mahasiswa yang izin > 3 hari wajib
diketahui oleh koordinator profesi PSKep. Secara keseluruhan izin maksimal
6 hari dengan ketentuan penggantian. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari
mahasiswa dinyatakan mengundurkan diri dari stase yang sedang dijalani.
d. Penggantian praktik/dinas mengganti
Mahasiswa wajib mengganti izin yang telah dilakukan dengan jumlah hari
yang sama jika ingin diketahui pembimbing dan 2x jumlah hari izin jika tidak
PPN XXI: KKLB | 12

diketahui. Mahasiswa wajib mengganti hari izin di luar jadual praktek yang
sedang berlangsung.
e. Jam dinas disesuaikan dengan kondisi masyarakat.
f. Sanksi
Sanksi diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti atau melanggar
baik sengaja/tidak sengaja ketentuan yang ada.
Bentuk sanksi
1) Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing institusi/lahan dengan
bukti teguran tertulis pada buku panduan.
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh
pembimbing, ketua/sekretaris program studi.
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen/ stase yang
sedang dijalani oleh ybs.
4) Berat sekali, yaitu diberhentikan sementara berdasarkan SK Dekan
sampai dengan menemukan pemecahan masalah.
Kategori Sanksi
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1-2 kali.
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3-4 kali.
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 5-6 kali
4) Berat sekali, Jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 6 kali
g. Ketentuan Lain
1) Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib.
2) Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan dan seluruh
ketentuan program yang dijalankan.
3) Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi setiap
pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh pembimbing.
4) Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
*) Jenis izin yang dipertimbangkan
1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
PPN XXI: KKLB | 13

B. Kegiatan Program Profesi pada Mata Kuliah Keperawatan Kesehatan Lahan
Basah
Mahasiswa dalam kelompok akan ditempatkan pada daerah lahan basah yang
sudah ditentukan. Mahasiswa dalam kelompok akan dibagi menjadi 2 setiap hari
untuk melaksanakan asuhan keperawatan di komunitas dan puskesmas. Setiap
anggota kelompok bertanggung jawab terhadap pemberian asuhan keperawatan
kesehatan lahan basah berdasarkan bidang keperawatan anak/ maternitas/ jiwa/
manajemen/ medikal bedah/ gawat darurat/ kritis dengan pendekatan keperawatan
komunitas. Kemudian akan melakukan pengkajian masalah keperawatan spesifik
sesuai dengan pembagian disiplin ilmu keperawatan. Setiap kelompok
melaksanakan kegiatan kelompok kerja kesehatan keperawatan lahan basah pada
area dimana mahasiswa dialokasikan dengan kegiatan:
1. Melakukan pengumpulan data masyarakat dan data kesehatan masyarakat di
puskesmas setempat untuk mendapatkan gambaran umum masalah kesehatan
di masyarakat tersebut berdasarkan bidang keperawatan anak/ maternitas/ jiwa/
manajemen/ medikal bedah/ gawat darurat/ kritis/ gerontik/ keluarga/ komunitas.
2. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat lahan basah berdasarkan
bidang keperawatan anak/ maternitas/ jiwa/ manajemen/ medikal bedah/ gawat
darurat/ kritis/ gerontik/ keluarga/ komunitas melalui proses pengkajian
keperawatan.
3. Menganalisis data dan memprioritaskan masalah keperawatan.
4. Menyusun rencana keperawatan dengan berkolaborasi ke beberapa departemen
keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan yang muncul di komunitas
tersebut. Kolaborasi dalam bentuk diskusi pakar dan diskusi antar kelompok
mahasiswa yang berada dalam departemen keperawatan yang telah diberikan
penugasan.
5. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan
dengan mengikutsertakan lintas program dan lintas sektoral.
6. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan.
7. Membuat laporan asuhan keperawatan.
C. METODE PENILAIAN
1. Kegiatan kelompok kerja
A. Kelompok kerja mahasiswa akan melakukan pengumpulan data dan pengkajian
berdasarkan bidang keperawatan anak/maternitas/jiwa/manajemen/medikal
PPN XXI: KKLB | 14

bedah/ gawat darurat/kritis dengan pendekatan keperawatan komunitas yang
kemudian akan dituangkan dalam bentuk laporan dan dijabarkan pada kegiatan
diseminasi awal (laporan dikumpulkan 3 hari setelah diseminasi awal).
B. Kelompok kerja mahasiswa akan menuliskan laporan akhir yang meliputi analisis
masalah, masalah keperawatan yang muncul beserta dengan prioritasnya,
intervensi yang akan dilakukan, implementasi, dan evaluasi kegiatan.
Mahasiswa wajib mempresentasikan hasil asuhan keperawatan pada akhir
praktik dan membuat laporan akhir (laporan dikumpulkan 1 minggu setelah
diseminasi akhir).
C. Penilaian akhir dilakukan sesuai dengan format evaluasi.
2. Penilaian formatif (prasyarat ujian mata kuliah Keperawatan Kesehatan Lahan
Basah):
a. Kehadiran (dibuktikan dengan logbook) : 100%
b. Etika, disiplin, dan tanggung jawab selama kegiatan : sufficient
3. Nilai Akhir
Proporsi penilaian KKLB adalah sebagai berikut:
a. Sikap : 20%
b. Proses bimbingan : 20%
c. Diseminasi awal : 7%
d. Diseminasi akhir : 7%
e. Intervensi dan implementasi : 30%
f. Makalah : 10%
g. Penilaian sesama (peer) : 6%
Nilai batas lulus mata kuliah KKLB adalah 70 (B)
Gambaran penilaian dalam bentuk PAP/criterion-reference dengan nilai patokan
berdasarkan aturan institusi, yaitu:
Nilai Point Range
A 4,00 ≥ 80
A- 3,75 77 – 79,9
B+ 3,50 75-76,9
B 3,00 70-74,9
B- 2,75 67-69,9
C+ 2,50 64-66,9
C 2,00 60-63,9
D+ 1,50 50-59,9
D 1,00 40-49,9
E 0,00 < 40
PPN XXI: KKLB | 15

PENILAIAN SIKAP
STASE KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
NILAI (SKALA 1-4)

NO. KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
1 Preseptee menunjukkan performa perilaku profesional
proses keperawatan selama praktik keperawatan
2 Preseptee menunjukkan performa berpikir kritis dalam
proses keperawatan holistik
3 Preseptee menunjukkan performa aktif mencari
kesempatan belajar
4 Preseptee menunjukkan performa disiplin dalam kehadiran
5 Preseptee menjaga penampilan professional
6 Preseptee membawa semua peralatan yang diperlukan
untuk klinis.
7 Preseptee memberikan perawatan sesuai kewenangannya
8 Preseptee mengikuti petunjuk khusus yang diberikan oleh
instruktur klinis atau preceptor
9 Preseptee berkomunikasi secara tepat dengan klien,
keluarga, anggota tim pelayanan kesehatan dan instruktur
klinis atau preceptor
10 Preseptee menangani situasi stres dengan cara yang
tenang
11 Preseptee menunjukkan kemampuan untuk menggunakan
proses keperawatan sebagai pendekatan sistematis
12 Preseptee mentaati aturan dan peraturan yang mengatur
praktik keperawatan praktis di setiap tempat praktik
NILAI = JUMLAH/48 X 100
NAMA MAHASISWA/NIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, _________________
Penilai
___________________________
PPN XXI: KKLB | 16

PENILAIAN PROSES BIMBINGAN

NILAI (SKALA 1-4)

NO. KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
1 Kesiapan dalam proses bimbingan
2 Mengemukakan pendapat selama proses bimbingan
Pengetahuan tentang rencana perawatan/kegiatan
a. Identifikasi masalah
3
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif selama diskusi
5 Menunjukkan pola pikir kritis & kreatif
6 Perilaku & keterampilan profesional
NAMA MAHASISWA/NIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, _________________
Penilai
_________________
PPN XXI: KKLB | 17

PENILAIAN DISEMINASI AWAL & AKHIR
NILAI (SKALA 1-4)

NO. KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan
1. Pemilihan topik
1
2. Penggunaan bahasa
3. Persiapan media
Pelaksanaan
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
2
3. Penguasaan situasi
4. Penguasaan materi
5. Keterampilan berkomunikasi
Cara penyampaian
3 1. Sistematis
2. Rasional
Evaluasi
1. Kerja sama kelompok
4 2. Tanggapan terhadap pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
NAMA MAHASISWA/NIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, _________________
Penilai
_________________
PPN XXI: KKLB | 18

PENILAIAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
NILAI (SKALA 1-4)

NO. KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
Tahap Persiapan
a. Pengumpulan data
b. Analisis data
c. Penentuan prioritas masalah
d. Pemilihan kegiatan yang relevan dengan
1 masalah
e. Originalitas, kreatifitas, dan inovasi kegiatan
f. Persiapan administratif
g. Koordinasi lintas sektor
h. Koordinasi dengan masyarakat
i. Persiapan media yang akan digunakan
Tahap Pelaksanaan
a. Kekompakan dan kerja sama tim
b. Leadership/kemampuan memanajemen tim
2 c. Kontribusi anggota tim
d. Komunikasi antar anggota tim
e. Kemampuan mengendalikan kondisi &
situasi
f. Perilaku & sikap profesional
Tahap Evaluasi
3 a. Pelaporan kegiatan
b. Perencanaan tindak lanjut kegiatan
NAMA MAHASISWA/NIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, _________________
Penilai
_________________
PPN XXI: KKLB | 19

PENILAIAN MAKALAH
NILAI (SKALA 1-4)

NO. KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
Sistematika penulisan (kesesuaian dengan
1
format)
Kelengkapan isi makalah
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosis keperawatan
d. Prioritas masalah
e. Tujuan dan kriteria hasil
2
f. Rencana keperawatan
g. Rasional Tindakan
h. Prioritas Tindakan
i. Objektivitas
j. Ketepatan pelaksanaan
l. Evaluasi kegiatan
3 Keluasan dan kedalaman pembahasan
4 Referensi
NAMA MAHASISWA/NIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, _________________
Penilai
_________________
_________________
PPN XXI: KKLB | 20

PPN XXI: KKLB | 21
NILAI STASE KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI
FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
PROSES DISEMINASI DISEMINASI INTERVENSI DAN Peer

SIKAP MAKALAH
NO. NAMA MAHASISWA NIM BIMBINGAN AWAL AKHIR IMPLEMENTASI (6%)
(20%) (10%)
(20%) (7%) (7%) (30%)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PROSES DISEMINASI DISEMINASI INTERVENSI DAN Peer
SIKAP MAKALAH
NO. NAMA MAHASISWA NIM BIMBINGAN AWAL AKHIR IMPLEMENTASI (6%)
(20%) (10%)
(20%) (7%) (7%) (30%)
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
PPN XXI: KKLB | 23

DAFTAR NAMA KELOMPOK KKLB
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FK ULM
DI KECAMATAN MARTAPURA BARAT KABUPATEN BANJAR
Martapura, 3 April – 13 Mei 2023
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

No. Kelompok Nama Mahasiswa NIM Departemen Desa
(CT) (CI)
1 Abdul Rahman, S.Kep. 2230913310025
Akhmad Maulidina Noor Rachman,
2 2230913310026 Keliling
S.Kep. Keperawatan Dr. Herawati, S.Kep.,
3 A Seliza Neva Usnul Dewipa, S.Kep. 2230913320011 Intan, S.Kep., Ns. Benteng
Komunitas Ns., M.Kep
Ulu (KBU)
4 Febriyanti Paramita Puteri, S.Kep. 2230913320012
5 Rusdiana, S.Kep. 2230913320022
(CT) (CI)
1 Sayyidina Scleropages, S.Kep. 2230913310017
2 Rahadin Nur Anbiya Irawan, S.Kep. 2230913310016 Keliling
Keperawatan Kurnia Rachmawati,
3 B Prima Maya Nitias, S.Kep. 2230913320019 Intan, S.Kep., Ns. Benteng
Keluarga S.Kep., Ns., MNSc
4 Intan Nurulya Hadie, S.Kep. 2230913320005 Ulu (KBU)
5 Elfina Rusani, S. Kep. 2230913320002
(CT) (CI)
1 Muhammad Refly Sa’dillah, S.Kep. 2230913310020
2 Riza Fahmi Kurniawan, S.Kep. 2230913310013 Keliling
Keperawatan Nana Astriana Hasibuan, Yomah Yuliana Benteng
3 C Devy Ayu Karym, S.Kep. 2230913320008
Maternitas S.Kep., Ns., M.Kes S.Kep., Ns. Tengah
4 Anissa, S.Kep. 2230913320014 (KBT)
5 Ni Wayan Siti, S.Kep. 2230913320015
PPN XXI: KKLB | 24

(CT) (CI)
1 Muhammad Dandi, S.Kep. 2230913310024
2 Nor Assyifa Badaliyah, S.Kep. 2230913320004 Keliling
Eka Santi, S.Kep., Ns., Yomah Yuliana Benteng
3 D Nurul Inayah, S.Kep. 2230913320018 Keperawatan Anak
M.Kep. S.Kep., Ns. Tengah
4 Zakianor Isnarawati, S.Kep. 2230913320009 (KBT)
5 Mira Damayanti, S.Kep. 2230913320028
(CT) (CI)
1 Rizky Irhamni, S.Kep. 2230913310007
2 Rifka Adelina, S.Kep. 2230913320006 Sungai
Keperawatan Noor Diani, S.Kep., Ns., H. Alfiansyah, S.Kep.,
3 E Irma Lestari, S.Kep. 2230913320023 Rangas
Medikal Bedah M.Kep., Sp. Kep., M.B. Ns.
4 Hairun Nisa, S.Kep. 2230913320003 (SR)
5 Evi Novianti, S.Kep. 2230913320021

(CT) (CI)
1 Muhammad Hilman, S.Kep. 2230913310010
2 Yunita, S.Kep. 2230913320001 Sungai
Dhian Ririn Lestari, H. Alfiansyah, S.Kep.,
F Keperawatan Jiwa Rangas
3 Tio Yulia Margaretha, S.Kep. 2230913320027 S.Kep., Ns., M.Kep. Ns.
(SR)
4 Yuni Ayu Lestari, S.Kep. 2230913720001
Narahubung Wahana Praktik dan Lapangan:

Nama NIP Nomor Telepon Keterangan
Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat / CI Keperawatan Medikal Bedah dan
H. Alfiansyah, S. Kep., Ns. 19690929 199003 1 012 085103363435
Keperawatan Jiwa
Intan, S. Kep., Ns. 19871005 201001 2 013 081250475034 CI Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Anak
Yomah Yuliana S. Kep., Ns. - 087832992418 CI Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga
Bpk. Mahlani - 081391628278 Pembakal / Kepala Desa Keliling Benteng Ulu (KBU)
Bpk. Jai Juli - 081349799993 Pembakal / Kepala Desa Keliling Benteng Tengah (KBT)
Bpk. Iriani - 085251656065 Pembakal / Kepala Desa Sungai Rangas (SR)
PPN XXI: KKLB | 25

Tempat: Wilayah UPT Puskesmas Martapura Barat
Tanggal: 3 April – 13 Mei 2023
MINGGU
KELOMPOK Departemen III V
I II IV
(17 – 18, 26 – 29 (8 – 13 April
(3 – 8 April 2023) (10 – 15 April 2023) (1 – 6 Mei 2023)
April 2023) 2023)
Keperawatan Implementasi
A Pengembangan
Komunitas Pengkajian keperawatan & kesehatan tindakan &
program inovasi.
Keperawatan Analisis masalah keperawatan & kesehatan program inovasi.
B Kerjasama lintas
Keluarga
departemen
Keperawatan Evaluasi
C keperawatan. Implementasi
Maternitas penerapan
Prioritas masalah keperawatan & kesehatan Kerjasama lintas tindakan & program
Keperawatan kegiatan/
D sektor. inovasi
Anak program inovasi/
Keperawatan intervensi.
E
Medikal Bedah Perencanaan tindakan keperawatan Persiapan intervensi Evaluasi proses
Keperawatan Diseminasi awal keperawatan lainnya kegiatan KKLB.
F Diseminasi akhir.
Jiwa
PPN XXI: KKLB | 26

JADWAL DINAS DI UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FK ULM
Martapura, 3 April – 13 Mei 2023

MINGGU I
NO.
Senin, 3 April 2023 Selasa, 4 April 2023 Rabu, 5 April 2023 Kamis, 6 April 2023 Jumat, 7 April 2023 Sabtu, 8 April 2023
Akhmad Maulidina Noor Seliza Neva Usnul Febriyanti Paramita
1 Abdul Rahman, S.Kep. Rusdiana, S.Kep.
Rachman, S.Kep. Dewipa, S.Kep. Puteri, S. Kep.
Syyidina Scleropages, Rahadin Nur Anbiya Prima Maya Nitias, Intan Nurulya Hadie, S.
2 Elfina Rusani, S.Kep.
S.Kep. Irawan, S.Kep. S.Kep. Kep.
Muhammad Refly Riza Fahmi Kurniawan,
3 Devy Ayu Karym, S.Kep. Anissa, S. Kep. Ni Wayan Siti, S.Kep.
Serah terima Sa’dillah, S.Kep. S.Kep.
mahasiswa, orientasi Muhammad Dandi, Nor Assyifa Badaliyah, Zakianor Isnarawati, S.
4 Nurul Inayah, S. Kep. Mira Damayanti, S.Kep.
lapangan S.Kep. S.Kep. Kep.
5 Rizky Irhamni, S.Kep. Rifka Adelina, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep. Hairun Nisa, S. Kep. Evi Novianti, S.Kep.
Muhammad Hilman, Tio Yulia Margaretha, Tio Yulia Margaretha,
6 Yunita, S.Kep. Yuni Ayu Lestari, S.Kep.
S.Kep. S.Kep. S.Kep.
7.
MINGGU II
NO.
1 Abdul Rahman, S.Kep. Rusdiana, S.Kep. Abdul Rahman, S.Kep.
Syyidina Scleropages, Rahadin Nur Anbiya Prima Maya Nitias, Intan Nurulya Hadie, S. Syyidina Scleropages,
S.Kep. Irawan, S.Kep. S.Kep. Kep. S.Kep.
Muhammad Refly Riza Fahmi Kurniawan, Muhammad Refly
Sa’dillah, S.Kep. S.Kep. Sa’dillah, S.Kep.
Muhammad Dandi, Nor Assyifa Badaliyah, Zakianor Isnarawati, S. Muhammad Dandi,
4 Nurul Inayah, S. Kep. Mira Damayanti, S.Kep.
S.Kep. S.Kep. Kep. S.Kep.
5 Rizky Irhamni, S.Kep. Rifka Adelina, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep. Hairun Nisa, S. Kep. Evi Novianti, S.Kep. Rizky Irhamni, S.Kep.
Muhammad Hilman, Tio Yulia Margaretha, Tio Yulia Margaretha, Muhammad Hilman,
S.Kep. S.Kep. S.Kep. S.Kep.
7
PPN XXI: KKLB | 27

MINGGU III (pertama)
NO.
Akhmad Maulidina Noor
1 Abdul Rahman, S.Kep.
Rachman, S.Kep.
Syyidina Scleropages, Rahadin Nur Anbiya
2
S.Kep. Irawan, S.Kep.
3
Sa’dillah, S.Kep. S.Kep.
Muhammad Dandi, Nor Assyifa Badaliyah, LIBUR LEBARAN
4
S.Kep. S.Kep.
5 Rizky Irhamni, S.Kep. Rifka Adelina, S.Kep.
Muhammad Hilman,
6 Yunita, S.Kep.
S.Kep.
7
MINGGU III (lanjutan setelah libur lebaran)
NO.
Seliza Neva Usnul Febriyanti Paramita Seliza Neva Usnul
1 Rusdiana, S.Kep.
Dewipa, S.Kep. Puteri, S. Kep. Dewipa, S.Kep.
Prima Maya Nitias, Intan Nurulya Hadie, S. Prima Maya Nitias,
S.Kep. Kep. S.Kep.
3 Devy Ayu Karym, S.Kep. Anissa, S. Kep. Ni Wayan Siti, S.Kep. Devy Ayu Karym, S.Kep.
LIBUR LEBARAN Zakianor Isnarawati, S.
4 Nurul Inayah, S. Kep. Mira Damayanti, S.Kep. Nurul Inayah, S. Kep.
Kep.
5 Irma Lestari, S.Kep. Hairun Nisa, S. Kep. Evi Novianti, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep.
Tio Yulia Margaretha, Tio Yulia Margaretha, Muhammad Hilman,
6 Yuni Ayu Lestari, S.Kep.
7
MINGGU IV
NO.
Senin, 1 Mei 2023 Selasa, 2 Mei 2023 Rabu, 3 Mei 2023 Kamis, 4 Mei 2023 Jumat, 5 Mei 2023 Sabtu, 6 Mei 2023
Febriyanti Paramita Akhmad Maulidina Noor Seliza Neva Usnul Seliza Neva Usnul
Puteri, S. Kep. Rachman, S.Kep. Dewipa, S.Kep. Dewipa, S.Kep.
Intan Nurulya Hadie, S. Rahadin Nur Anbiya Prima Maya Nitias, Syyidina Scleropages, Prima Maya Nitias,
Kep. Irawan, S.Kep. S.Kep. S.Kep. S.Kep.
Riza Fahmi Kurniawan, Muhammad Refly
3 Anissa, S. Kep. Devy Ayu Karym, S.Kep. Ni Wayan Siti, S.Kep. Devy Ayu Karym, S.Kep.
S.Kep. Sa’dillah, S.Kep.
Zakianor Isnarawati, S. Nor Assyifa Badaliyah, Muhammad Dandi,
4 Nurul Inayah, S. Kep. Mira Damayanti, S.Kep. Nurul Inayah, S. Kep.
Kep. S.Kep. S.Kep.
5 Hairun Nisa, S. Kep. Rifka Adelina, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep. Rizky Irhamni, S.Kep. Evi Novianti, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep.
Tio Yulia Margaretha, Tio Yulia Margaretha, Muhammad Hilman,
6 Yunita, S.Kep. Yuni Ayu Lestari, S.Kep. Yunita, S.Kep.
PPN XXI: KKLB | 28

7
MINGGU V
NO.
Senin, 8 Mei 2023 Selasa, 9 Mei 2023 Rabu, 10 Mei 2023 Kamis, 11 Mei 2023 Jumat, 12 Mei 2023 Sabtu, 13 Mei 2023
Syyidina Scleropages, Rahadin Nur Anbiya Prima Maya Nitias, Intan Nurulya Hadie, S.
S.Kep. Irawan, S.Kep. S.Kep. Kep.
Sa’dillah, S.Kep. S.Kep.
Desiminasi Akhir dan
Muhammad Dandi, Nor Assyifa Badaliyah, Zakianor Isnarawati, S.
4 Nurul Inayah, S. Kep. Mira Damayanti, S.Kep. Penutupan KKLB
S.Kep. S.Kep. Kep.
5 Rizky Irhamni, S.Kep. Rifka Adelina, S.Kep. Irma Lestari, S.Kep. Hairun Nisa, S. Kep. Evi Novianti, S.Kep.
Muhammad Hilman, Tio Yulia Margaretha, Tio Yulia Margaretha,
7
PPN XXI: KKLB | 29

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN & KONSULTASI
No. Tanggal Jenis Laporan/Konsultasi Tanda tangan*

CT CI
CT CI
PPN XXI: KKLB | 31

CT CI
PPN XXI: KKLB | 32

PRESENSI & KEGIATAN HARIAN NERS MUDA
NAMA MAHASISWA/NIM :
MINGGU KE/ TANGGAL : ............, ............................ s/d ...........................
Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

NO Kegiatan Harian
l datang Pulang Lahan
PPN XXI: KKLB | 33


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 34


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 35


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 36


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 37


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 38


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 39


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 40


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 41


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 42


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 43


NO Kegiatan Harian
PPN XXI: KKLB | 44

LAMPIRAN
LAMPIRAN I FORMAT LAPORAN AKHIR
FORMAT LAPORAN AKHIR

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR DIAGRAM
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
II. ANALISIS DATA
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V SIMPULAN & SARAN
A. SIMPULAN
B. SARAN
PPN XXI: KKLB | 45

LAMPIRAN II FORMAT SAMPUL
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH DI DESA X WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS X
(Tuliskan jenis kasus yang diangkat dalam kelompok)
(Contoh: Asuhan Keperawatan Medikal Bedah: Diabetes Mellitus)
Tanggal …
Disusun untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners
pada Stase Keperawatan Kesehatan Lahan Basah
oleh:
KELOMPOK X
Nama Mahasiswa NIM

Nama Mahasiswa NIM
dst

FAKULTAS KEDOKTERAN
BANJARBARU
2023
PPN XXI: KKLB | 46

LAMPIRAN III HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH DI DESA X WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS X
(Tuliskan jenis kasus yang diangkat dalam kelompok)
(Contoh: Asuhan Keperawatan Medikal Bedah: Diabetes Mellitus)
Tanggal …
Disusun untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners

pada Stase Keperawatan Kesehatan Lahan Basah
oleh:
KELOMPOK X
Nama Mahasiswa NIM

Nama Mahasiswa NIM
dst
Banjarbaru, tanggal
Mengetahui,
Nama CT Nama CI
NIP. xxx NIP. xxx
PPN XXI: KKLB | 47

LAMPIRAN IV FORMAT PENGKAJIAN
1) Keperawatan komunitas
a. Masyarakat
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan
memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
√ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare
A. DEMOGRAFI
KELUARGA
• Nama KK :
• Umur :
• Pendidikan :
• Pekerjaan :
• Suku :
• Agama :
• Alamat :
• Komposisi keluarga :
Jenis
Keadaan Ket
Kelami Hub.
Pendidika Pekerjaa Fisik .
No. Nama/Umur n Keluarg Agama
n n
a Seha
L P Sakit
t
PPN XXI: KKLB | 48

• Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:
 Kurang dari 1 Juta perbulan
 1.000.000,- – 3.000.000,-
 Lebih dari 3.000.000,-
• Apakah keluarga menabung:
 Ya
 Tidak
B. LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
Status Kepemilikan :
1) Sewa 2) Numpang 3) Milik sendiri
2. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1) PAM 2) Sumur 3) Air mineral /Galon
b. Jenis Air Minum
1) Dimasak 2) Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1) PAM 2) Sumur 3) Sungai 4) Lain-lain,
sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1) < 10 m 2) > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1) Bak 2) Gentong 3) Ember 4) Lain- lain,
sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1) Terbuka 2) Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1) Berwarna 2) Berbau 3 ) Berasa 4) Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1) Ya 2) Tidak
3. Pembuangan Sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1) Sungai 2) Ditimbun 3) Dibakar 4) Sembarang tempat 5) Lain-lain,
sebutkan……
b. Penampungan sampah sementara
1) Ada 2) Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1) Terbuka 2) Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1) Dekat (< 5 m) 2) Jauh (> 5 m)
4. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1) Jamban/ WC 2) Sungai 3) Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1) Jongkok 2) Duduk
c. Pembuangan air limbah
PPN XXI: KKLB | 49

1) Resapan 2) Got 3) Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1) Lancar 2) Tersumbat/ tergenang
5. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang ternak
1) Tidak 2) Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1) Dalam rumah 2) Di luar rumah
c. Kondisi
1) Terawat 2) Tidak terawat
C. PELAYANAN KESEHATAN UMUM
1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini:
 Tidak ada
 Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
 Membiarkannya sampai sembuh sendiri
 Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
 Membawa berobat ke alternatif/ dukun
 Membeli obat di warung
 Memberi obat tradisional
 Lainnya,sebutkan...........................
3. Sarana kesehatan terdekat
 Rumah Sakit
 Puskesmas
 Dokter/ Perawat/ Bidan
 Balai pengobatan
 Lain-lain, sebutkan……….
4. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
1) Ada 2) Tidak Ada
5. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....
6. Sumber informasi kesehatan didapat dari
 Masyarakat melalui mulut ke mulut
 Petugas kesehatan
 Media (koran, TV, Internet, Poster, dll)
7. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
 BPJS Karyawan
 BPJS Masyarakat miskin
 Tabungan
 KIS (kartu Indonesia Sehat)
 Dana sehat
 Tidak ada
 Lainnya, Sebutkan……………...............................................................
PPN XXI: KKLB | 50

MASALAH KESEHATAN KHUSUS
Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1) Demam berdarah 2) Batuk pilek 3) Asma 4) TBC
5) Thypoid 6) Infeksi menular seksual 7) Lain-lain, sebutkan………..
Apakah ada anggota keluarga yang merokok
 Ya ( siapa............................................)
 Tidak
D. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
D.1. KESEHATAN PUS / WUS

1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan yang mempunyai Isteri masih
Haid / menstruasi)
 Ya
 Tidak
2. Usia pasangan saat menikah
 Pria = …… Tahun
 Wanita = …….Tahun
3. Apakah menjadi Pengguna alat kontrasepsi / KB
 Tidak
 Ya
4. Bila Ya, Jenis kontrasepsi yang dipakai
 IUD/ Spiral
 Suntik
 Pil
 Susuk
 Kondom
 Tubektomi / operasi steril
 Vasektomi
Bila tidak, alasannya
1) Dilarang suami 2) Agama 3) Tidak tahu 4) Lain-lain, sebutkan………
D.2. KESEHATAN IBU HAMIL

5. Anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ? Trimester berapa ?
 Tidak ada
 Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
 Usia kehamilan.......... bulan
6. Pemeriksaan kehamilan
 Tidak pernah
 Pernah, Tempat pemeriksaan, ..........………………………….(sebutkan)
7. Apakah mendapatkan Imunisasi TT
 Tidak
 Ya
8. Keluhan yang dirasakan saat ini :
 Tidak ada
 Pusing
 Tidak nafsu makan, Mual, muntah
 Mudah lelah
PPN XXI: KKLB | 51

 Kaki bengkak
 Lain-lain, sebutkan.............................................................................................
9. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
 Tidak dapat informasi
 Ada, sebutkan.....................................................................................................
10. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini

 Perawatan kehamilan
 Perawatan saat nifas
 Senam hamil
 Senam setelah melahirkan
 Lain-lain, sebutkan……………..
D.3. KESEHATAN BALITA ( 0 - 5 TAHUN), bila > 1 Balita, isi sejumlah balita yang
ada
1. Pemeriksaan
TB / PB =
BB =
LILA =
2. Keluhan kesehatan yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

 Tidak ada
 Panas/ Batuk/ Pilek
 Diare/ mencret
 Sakit kulit
 Kurang gizi
 Lain-lain, sebutkan............................................................................................
3. Konsumsi Makanan Pengganti ASI ketika Balita < 6 bulan
 Ya, sebutkan alasannya......................................................................................
 Tidak
4. Imunisasi lengkap sesuai usia
 Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………...................
 Ya
5. Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
 Tidak, sebutkan alasanya……………………………………...........................
 Ya
6. Stimulasi tumbuh kembang Balita
 Tidak dilakukan,
alasannya................................................................................................
 Dilakukan
7. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
 Tidak ada
 Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
 Cara menyusui yang benar pada bayi
 Manfaat ASI ekslusif
 Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
PPN XXI: KKLB | 52

 Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
 Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)
 Lainnya, sebutkan...........................................................................................
D.4. KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( Kelas 1 – 6 SD atau umur > 5 – 12 thn), bila > 1
Anak usia sekolah isi sejumlah anak usia sekolah
8. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah pada 3 bulan terakhir:
 Tidak ada
 Panas/ Batuk/ Pilek
 Diare/ mencret
 Sakit gigi
 Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
 Kurang gizi/ tidak mau makan
 Lain-lain, sebutkan......................................................................................................
9. Kebiasaan sarapan pagi sebelum berangkat sekolah
 Tidak pernah, alasannya..............................................................................................
 Pernah, tetapi tidak rutin
 Rutin
10. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
 Tidak pernah, alasannya..........................................................................................
 1 kali sehari
 2 – 3 kali sehari
 Lebih dari 3 kali sehari
11. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
 Tidak pernah, alasannya..........................................................................................
 Pernah, sekali-kali
 Sering/ hampir tiap hari
12. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
 Tidak pernah, alasannya.........................................................................................
 Pernah, sekali-kali
 Sering/ hampir tiap hari
13. Informasi kesehatan anak usia sekolah yang dibutuhkan saat ini
 Tidak ada
 Cara menstimulasi prestasi anak usia sekolah
 Cara mengatasi penyakit umum pada anak usia sekolah (Anemia, cacingan, maag)
 Lainnya, sebutkan...........................................................................................
D.5. KESEHATAN REMAJA ( SMP – SMA atau usia > 12 – 18 tahun)

14. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
 Sakit saat mentruasi pada remaja putri
 Keputihan pada remaja putri
 Sakit maag
 Batuk akibat merokok
 Lain-lain, sebutkan.................................................................................................
15. Kegiatan remaja diluar jam sekolah
 Olah raga
PPN XXI: KKLB | 53

 Les tambahan
 Kerja
 Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
 Ke tempat hiburan/ mall
 Berdiam diri di rumah
 Main gadget / HP / Game online
 Lain-lain, sebutkan..................................................................................................
16. Perilaku remaja yang kurang sehat
 Pacaran
 Merokok
 Minum minuman keras
 Minum obat terlarang/ Narkoba
 Begadang/ keluyuran
 Lain-lain, sebutkan..............................................................................................
 Tidak ada
17. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
 Kesehatan reproduksi remaja
 NAPZA/ bahaya rokok
 Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja/ Pubertas
 Masalah kesehatan yang umum pada remaja
 Lain-lain, sebutkan.............................................................................................
D.6. KESEHATAN DEWASA ( Usia > 18 tahun – 60 tahun), bila > 1 isi sesuai jumlah
yang ada
18. Keluhan yang dialami pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
 Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
 Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
 Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
 Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
 Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
 Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
 Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................
19. Kebiasaan Olahraga teratur minimal seminggu sekali
 Tidak pernah, alasannya.............................................................................................
 Kadang kadang
 Selalu
 Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
20. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
 Tidak pernah, alasannya……………………….
 Kadang kadang
 Rutin
21. Informasi kesehatan yang dibutuhkan orang dewasa saat ini
 Penyakit yang umum terjadi (Maag, hepatitis, Thypoid, dll)
 Perilaku berisiko kesehatan
PPN XXI: KKLB | 54

D.7. KESEHATAN LANSIA ( Usia > 59 tahun), bila > 1 isi sesuai jumlah yang ada
22. Keluhan yang dialami pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
 Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
 Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
 Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
 Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
 Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
 Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
 Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................
23. Kebiaaaan Olahraga teratur minimal seminggu sekali
 Tidak pernah, alasannya.............................................................................................
 Selalu
 Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
24. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
 Tidak pernah, alasannya……………………….
 Kadang kadang
 Rutin
25. Informasi kesehatan lansia yang dibutuhkan saat in
 Penyakit degeneratif (Hipertensi, DM, Rematik, dll)
 Perilaku berisiko lansia
26. Wadah kesehatan lansia (Posyandu Lansia, dll)
 Tidak ada
 Ada tetapi tidak efektif
 Ada, berjalan efektif
D.8. KESEHATAN JIWA

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami penyakit gangguan jiwa?
 Tidak ada
 Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Jika ada, apakah anggota keluarga tersebut sudah mendapatkan pengobatan?
 Ya
 Tidak
3. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa?
 Membiarkannya sampai sembuh sendiri
 Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, rumah sakit jiwa dll)
 Membawa berobat ke alternatif/ dukun
 Memberi obat tradisional
 Lainnya, sebutkan...........................
PPN XXI: KKLB | 55

b. Lembar Observasi dan Wawancara Masyarakat
PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan)?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat?
B. TOMA/ TOGA/ TODA

1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait
dengan kesehatan?
2. Bagaimana pandangan toma / toga/ toda tentang budaya masyarakat terkait tingkat
pendidikan?
3. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan?
4. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan
kesehatan?
5. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan?
PPN XXI: KKLB | 56

LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak,
pengelolaan SPAL, polusi?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN

1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK

1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll
PPN XXI: KKLB | 57

c. Format Asuhan Keperawatan Komunitas
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :
NIM :
1. PENGKAJIAN (Berdasarkan Kasus)

a. Data Inti
b. Data Sub-sistem
2. ANALISIS DATA
Analisis data dan Perumusan Diagnosis Keperawatan

PROBLEM
DATA ETIOLOGI
Kode Diagnosis
DS:
DO:
3. PRIORITAS MASALAH
Skoring Prioritas Masalah

Bobot Skala Peringkat
Kriteria (B) Masalah (S) Rasional Masalah
(1-10) (1-10) (B x S)
1. Kesadaran masyarakat
terhadap masalah di
lingkungannya
2. Motivasi masyarakat
untuk memecahkan
masalah
3. Kemampuan perawat
untuk menyelesaikan
masalah keperawatan
4. Keberadaan ahli dalam
menyelesaikan masalah
5. Adanya hambatan-
hambatan dalam
menyelesaikan masalah
6. Waktu yang diperlukan
untuk menyelesaikan
masalah
Total
*Skor maksimal: 600
4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
PPN XXI: KKLB | 58

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NOC NIC
KEPERAWATAN
Kode Hasil Kode Intervensi
6. IMPLEMENTASI
HARI, TANGGAL, IMPLEMENTASI

NO. NDx Evaluasi
PUKUL Kode Implementasi
PPN XXI: KKLB | 59

2) Keperawatan keluarga
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN KELUARGA
1. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Alamat dan nomor telepon:
c. Komposisi Keluarga:
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Dst..
d. Genogram:
e. Tipe Keluarga
f. Suku
g. Agama
h. Status kelas sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)
i. Rekreasi keluarga
2. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi
c. Riwayat Keluarga Inti
d. Riwayat Keluarga Sebelumnya
3. LINGKUNGAN
a. Denah rumah
b. Gambarkan tipe rumah, ruangan, status kepemilikan.
c. Gambarkan kondisi rumah: dalam dan luar rumah seperti peletakan barang-
barang, furniture, ventilasi, cahaya, kehangatan, bahan dasar lantai dsb.
d. Dapur : kaji sumber air, sanitasi dan pendingin makanan (kulkas).
e. Kamar mandi: observasi sanitasi, keadaan air, fasilitas toilet, sabun, handuk
dan penggunaan handuk sendiri atau bersama-sama.
f. Apakah area tidur sesuai dengan usia, kebutuhan khusus individu, privacy,
dsb.
g. Observasi secara umum kebersihan dan sanitasi rumah. Identifikasi sumber-
sumber ada tidaknya zat berbahaya dan pembuangan sampah.
h. Kaji kepuasan masing-masing anggota keluarga terhadap pengaturan rumah.
4. KARAKTERISTIK TETANGGA DAN KOMUNITAS RW
a. Karakteristik fisik tetangga dan komunitas, tipe penduduk seperti rural, urban,
sub urban, perkotaan.
b. Tipe dan kondisi hunian: rumah, industry, pertanian dsb. Termasuk sanitasi
jalan, rumah, pengangkutan sampah, dsb.
c. Sumber – sumber polusi udara, suara, dan air.
d. Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kelas social, etnis, pekerjaan,
kekuatan populasi.
PPN XXI: KKLB | 60

e. Fasilitas yang ada di komunitas seperti kesehatan, pasar, pelayanan agensi
social, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, transportasi dan kasus kejahatan
yang terjadi di komunitas.
f. Mobilitas Geografis Keluarga
g. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
5. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran
d. Nilai-nilai keluarga
6. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi Sosialisasi
c. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku
keluarga
7. STRESS, KOPING DAN ADAPTASI KELUARGA
a. Stressor jangka pendek dan panjang
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
c. Strategi koping yang digunakan
d. Strategi adaptasi fungsional
8. HARAPAN KELUARGA
9. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Komponen Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Dst…

Keluhan
Umum
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher dan
Tenggorokan
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Kulit dan
kuku
BB, TB, IMT
Tanda Vital
Pemeriksaan
Lab
Data
tambahan
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis Data
PPN XXI: KKLB | 61

No. Data Etiologi Masalah
DS:
DO:
2. Skoring Diagnosis Keperawatan Keluarga
Perhitungan : skor/angka tertinggi x bobot

3. Prioritas Diagnosis Keperawatan
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawatan
PPN XXI: KKLB | 62

3) Keperawatan Gerontik
PENGKAJIAN LANSIA DI KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH
Tanggal pengkajian : 1 Desember 2020

I. Identitas diri Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
II. Struktur Keluarga
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Dst..
Genogram
III. Riwayat Penyakit Keluarga
IV. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat ini
2. Apa yang dipikirkan saat ini
3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini
4. Riwayat penyakit dahulu
V. Pengkajian
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
PPN XXI: KKLB | 63

2. Pola Nutrisi
a. Makan
b. Minum
3. Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah/Berjalan
Ambulasi/ROM
Keterangan:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Kesimpulan:
5. Pola Tidur dan Istirahat
6. Pola Perceptual
a. Penglihatan
b. Pendengaran
c. Pengecap
d. Sensasi
e. Penciuman
7. Pola Persepsi Diri
a. Gambaran Diri
b. Ideal Diri
c. Identitas Diri
d. Peran
e. Harga Diri
8. Pola Peran Hubungan
9. Pola Manajemen Koping Stres
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik
PPN XXI: KKLB | 64

a. Keadaan Umum
b. Kepala
c. Leher
d. Thorax
e. Abdomen
f. Ekstremitas
2. Pemeriksaan Panca Indera
a. Penglihatan (Mata)
b. Pendengaran (Telinga)
c. Pengecapan
d. Sensasi (Kulit)
e. Penciuman (Hidung)
3. Terapi yang Didapatkan

No. Nama Obat Rute Dosis Indikasi dan Kontraindikasi
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
b. Mini Mental State Exam (MMSE)
c. Morse Fall Scale (MFS)/ Skala Jatuh dari Morse
d. Instrument Pengkajian Dengan Indeks Barthel
e. Apgar Keluarga Dengan Lansia
f. Geriatric Depression Scale (GDS)
g. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL): Indeks Katz
h. Pemeriksaan The Timed Up and Go (TUG)
i. 30 Second Chair Stand Test
j. Four-Stage Balance Test
ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah
DS:
DO:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal Diagnosais Implementasi Evaluasi
Keperawatan
PPN XXI: KKLB | 65

Manajemen Puskesmas
ASESMEN MANAJEMEN PUSKESMAS

STASE KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH (KKLB)
Bagaimana pelaksanaan rangkaian utama Manajemen Puskesmas?

P1 ➢ Perencanaan :
P2 ➢ Penggerakan :
➢ Pelaksanaan :
P3 ➢ Pengawasan :
➢ Pengendalian :
➢ Penilaian :
*) deskripsikan kegiatan yang ada di lingkup Manajemen Puskesmas
PPN XXI: KKLB | 66

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
PTP ➢ Tahap :
persiapan
➢ Tahap Analisis :
Situasi
(perhatikan
tentang Data
Umum dan Data
Khusus)
➢ Tahap :
penyusunan
rencana usulan
kegiatan (RUK)
➢ Tahap :
penyusunan
rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah menyusun Rencana

Usulan Kegiatan (RUK)?
RUK ➢ Usulan kegiatan : ➢
wajib
➢ Usulan kegiatan : ➢
pengembangan
*) tuliskan usulan kegiatan yang direncanakan
Pembahasan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) di tingkat dinas kesehatan

kabupaten/kota?
PPN XXI: KKLB | 67

Pembahasan ➢ PIC :
RUK Pembasahan
RUK
➢ Tindak Lanjut :
Pembahasan
Penyelenggaraan program/upaya kesehatan pokok di Puskesmas

Nama Program Unsur Pelaksana Deskripsi
(detailkan hingga mencakup ➢ Pimpinan :
masing-masing program baik
itu upaya kesehatan wajib,
upaya kesehatan ➢ Supervisor :
pengembangan ataupun
upaya kesehatan penunjang)
➢ Pelaksana :
*) rincikan per program kegiatan yang direncanakan
Lokakarya mini Puskesmas
Upaya membangun komitmen serta koordinasi untuk pengembangan

Puskesmas
Lokakarya Unsur Pelaksana Deskripsi
Lokakarya Mini Bulanan ➢ Tema :
pelaksanaan
➢ Waktu :
pelaksanaan
➢ Tempat :
pelaksanaan
➢ Peserta :
Lokakarya
➢ Penanggung :
jawab
pelaksanaan
Lokakarya Mini Tribulanan ➢ Tema :

pelaksanaan
PPN XXI: KKLB | 68

➢ Waktu :
pelaksanaan
➢ Tempat :
pelaksanaan
➢ Peserta :
Lokakarya
➢ Penanggung :
jawab
pelaksanaan
*) rincikan per program kegiatan yang direncanakan
Penilaian Kinerja Puskesmas
Penilaian kinerja Puskesmas

Upaya Nama Program Capaian Standar Rencana
Kesehatan Minimal Tindak Lanjut
Puskesmas
Upaya ➢ Promosi :
Kesehatan Wajib kesehatan
➢ Kesehatan :
lingkungan
➢ KIA dan KB :
➢ Perbaikan gizi :
masyarakat
➢ Pencegahan dan :
pemberantasan
penyakit menular
➢ Pengobatan :
Upaya ➢ Kesehatan sekolah :

Kesehatan
Pengembangan
PPN XXI: KKLB | 69

➢ Kesehatan :
olahraga
➢ Kesehatan kerja :
➢ Kesehatan gizi dan :

mulut
➢ Kesehatan jiwa :
*) rincikan per program kegiatan jika menggunakan instrument pengukuran
Pelayanan bermutu berdasarkan Standar Operasional Prosedur
Jenis-jenis SOP yang ada di Puskesmas

Jenis SOP ➢ SOP teknis :
➢ SOP :
administratif
➢ SOP aspek :
manajerial
➢ SOP aspek :
keilmuan
➢ SOP pelayanan :
profesi
Format SOP yang ada di Puskesmas
PPN XXI: KKLB | 70

Format ➢ Langkah :
SOP sederhana
(Simple Steps)
➢ Tahapan :
berurutan
(Hierarchical
Steps)
➢ Grafik (Graphic) :
➢ Diagram Alir :
(Flowcharts)
Daftar Standar Operasional Prosedur (SOP) guna menunjang pelayanan

bermutu
No. Nama SOP Tanggal terbit Tanggal revisi
PPN XXI: KKLB | 71

ANALISIS TERKAIT HASIL ASESMEN MANAJEMEN
PUSKESMAS
No. Masalah yang Ditemui Data Pendukung
PERENCANAAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No. Masalah Manajemen Plan of Action
Puskesmas
PPN XXI: KKLB | 72

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
PERENCANAAN MANAJEMEN PUSKESMAS
No. Implementasi Evaluasi
PPN XXI: KKLB | 73

4) Keperawatan Kritis
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN

BASAH
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal dan jam pengkajian :
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosis Medis :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat alergi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
C. Data Fokus: (tegakkan 2 diagnosis prioritas)

Data umum:
- Kesadaran:
- GCS:
- SpO2:
Tanda-tanda vital :
- TD :
- MAP: mmHg (N : 75-100 mmHg),
- N: x/menit
- RR: x/menit
- Temp: oC
Berat Badan : kg
Tinggi Badan: cm
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas Masalah
Frekuensi Keperawatan :
Pola
Batuk
PPN XXI: KKLB | 74

Sekresi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Keterangan
SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah Masalah
Keperawatan :
Nadi
Suhu
SPO2
Hb
Perfusi
JPV
Edema
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lainnya
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran Masalah
Keperawatan:
GCS
Pupil
Refleks Patologi
Refleks Fisiologis
Kejang
Nyeri
PPN XXI: KKLB | 75

Skala Nyeri
Lainnya
SISTEM GASTROINTESTINAL
Mukosa bibir Masalah
Lidah Keperawatan:
Keadaan gigi
Mual
Muntah
Inspeksi
- Keadaan mukosa
- Bentuk abdomen
- Benjolan / massa
- Lainnya
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Nutrisi
BAB
- Konsistensi
- Frekuensi
Lainnya
SISTEM GENITO URINARI
BAK Masalah
Produksi Keperawatan :
Warna
Balance Fluid
Lainnya
SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit Masalah
Tektur Keperawatan :
Turgor
Integritas
Edema
Lainnya
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Tonus Masalah
ROM Keperawatan :
Skala otot
PPN XXI: KKLB | 76

Fraktur
Lainnya
SISTEM REPRODUKSI Masalah
Keperawatan :
SISTEM PSIKOLOGIS Masalah

Keperawatan :
SISTEM SOSIAL Masalah

Keperawatan :
SISTEM ADL
Tingkat Ketergantungan Masalah
Personal Higiene Keperawatan :
Status Mobilisasi
Skala aktivitas
Lainnya
SPIRITUAL Masalah
Keparawatan:
PPN XXI: KKLB | 77

BUDAYA (KULTUR) Masalah
Keperawatan :
SISTEM ENDOKRIN Masalah

Keparawatan:
Skor Morse False Scale

Kategori Pengkajian faktor risiko Skala Nilai
Riwayat jatuh segera dalam 0

Risiko waktu 3 bulan
Jatuh 25
Diagnose sekunder: apakah 0

Diagnosis lansia memiliki lebih dari 1
penyakit 15
a. Berpegangan pada 30
perabot
b. Menggunakan 15
Ambulasi
Crunch/Tongkat/Walker
c. Tak ada ambulasi/Bed 0
rest/Kursi roda
Terapi Intra vena: apakah saat ini 0
lansia terpasang infus?
20
Gaya Gaya berjalan / cara 0

berjalan berpindah:
Normal / Bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak
sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan / Tidak normal 20

(pincang / diseret)
Lupa dengan keterbatasan 15
Status diri sendiri
Mental Orientasi terhadap 0
kemampuan baik
Total Skor
Keterangan
D. Diagnosis Medis :
E. Penatalaksanaan yang telah dilakukan:
PPN XXI: KKLB | 78

Obat/ Terapi Dosis Efek Samping
F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 3-11 Ribu/ul
HEMOGLOBIN 12-16 Gr/dl
HEMATOKRIT 36-48 %
ERITROSIT 4-5 Juta/ul
MID 2-15 %
LYMPOSIT 20-40 %
TROMBOSIT 150-400 Ribu/ul
RDW-CV 11-16 %
MCH 25.0-35.0 Pg
MCV 75-100 Fl
MCHC 31-37 gr/gl
P-LCR 15-25 %
KIMIA KLINIK
ALBUMIN 3.5-5.3 gr/dl
NATRIUM 136-145 mmol/L
KALIUM 3.5-5.1 mmol/L
KLORIDA 97-111 mmol/L
GDS 70-115 mg/dL
UREUM 15-45 mg/dL
KREATININ 0.5-1.0 mg/dL
SGPT 10-32 u/L
SGOT 8-31 u/L
II. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1
2
3
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
PPN XXI: KKLB | 79

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1
2
3
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosis
Implementasi Ttd
Keperawatan
VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosis
Pukul Evaluasi Ttd
Keperawatan
PPN XXI: KKLB | 80

5) Keperawatan Gawat Darurat
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama / Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosis Medis :
Keluhan Utama :
RPS :
RPD :
RPK :
Keadaan Umum
Triase :
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKT
MASALAH
B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU
MASALAH
C. CIRCULATION (SIRKULASI)
MASALAH
D. DISABILITY
MASALAH
E. EXPOSURE
MASALAH
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum :
2. History :
a) S (Signs & Symptom) :
b) A (Allergies) :
c) M (Medication) :
d) P (Past Medical History) :
e) L (Last Meal, Last Menstrual) :
f) E (Events) :
PPN XXI: KKLB | 81

3. Subjektif:
Nyeri Dada :
Nyeri Abdomen :
4. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD =
HR =
RR =
T =
SpO2 =
5. Pemeriksaan Head to Toe:
No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala
2. Wajah
3. Servikalis dan Leher

4. Toraks
5. Abdomen
6. Pelvis
7. Ekstremitas
8. Bagian Punggung
9. Neurologis
PPN XXI: KKLB | 82

6) Keperawatan Maternitas
a) Intra Natal
PENGKAJIAN MATERNITAS PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa :
Nomor Mahasiswa :
Tanggal pengkajian :
DATA UMUM
Inisial Klien : Nama Suami :
Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Agama :
Suku bangsa : Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan: cm berat badan: kg
2. Berat badan sebelum hamil: kg
3. Masalah kesehatan khusus:
4. Obat – obatan:
5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu):
6. Diet khusus:
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat dengar,
lain-lain, sebutkan:
8. Frekuensi BAB:
9. Frekuensi BAK:
10. Kebiasaan waktu tidur:
DATA UMUM MATERNITAS

Kehamilan sekarang direncanakan ( ya/tidak):
Status Obstetrikus: Usia kehamilan:
HPHT : Tafsiran partus :
Jumlah anak dirumah:
Tempat Komplikasi
Jenis Cara BB Keadaan
No. persalinan dan selama proses Umur
Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
1. Mengikuti kelas prenatal (ya / tidak), jelaskan:

2. Jumlah kunjungan selam kehamilan ini, jelaskan:
3. Masalah kehamilan yang lain:
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
4. Masalah kehamilan sekarang:
PPN XXI: KKLB | 83

5. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat konterasepsi ini:
6. Rencana KB setelah kehamilan ini:
7. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI:
8. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (lingkari tanda
didepan option):
• Relaksasi pernafasan
• Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
• Senam nifas
• Metode KB
• Perawatan perineum
• Perawatan payudara
9. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami / teman / orang tua
atau yang lain:
10. Masalah persalinan yang lalu:
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) tgl /jam:
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt,lamanya , kekuatan):
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin:
4. Pemeriksaan fisik :
• Kenaikan BERAT BADAN selam kehamilan : kg
• Tanda vital : TD = mmHg ; Nadi = x /menit ; Suhu = oC; RR
= x/menit
• Kepala / leher:
• Dada (jantung, paru-paru):
• Payudara:
• Abdomen:
• Kontraksi:
• DJJ:
• Ekstrimitas (edema / tidak) jelaskan:
• Refleks:
5. Pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan Oleh Hasil
6. Ketuban (utuh / pecah ) jika sudah pecah tgl /jam: Warna:

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Rute terapi Dosis Indikasi terapi
terapi
DATA PSIKOSOSIAL
PPN XXI: KKLB | 84

1. Penghasilan keluarga setiap bulan :
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :
3. Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang:
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
LAPORAN PERSALINAN
Kala 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tanggal Jam Tujuan Intervensi
keperawatan
Kala II
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Diagnosis Tujuan Intervensi
keperawatan
Keadaan umum bayi baru lahir

Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Lingkar lengan atas :
APGAR Score
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 0 1 2
dinilai
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan :
Kala III
Tanggal Jam Hasil observasi
PPN XXI: KKLB | 85

ASUHAN KEPERAWATAN
keperawatan
Kala IV
ASUHAN KEPERAWATAN
keperawatan
b) Nifas
LAPORAN RESUME MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Tanggal Praktek :
I. IDENTITAS DATA
Inisial Klien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Nama Suami :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
II. ALASAN MASUK
III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang
PPN XXI: KKLB | 86

C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga
E. RIWAYAT GINEKOLOGI
F. RIWAYAT OBSTETRIC (menarche, siklus menstruasi, karakteristik

menstruasi)
G: P: A: HPL :
HPMT : Usia kehamilan :
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :
G. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN
H. IMUNISASI
I. KELUARGA BERENCANA
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik
Tekanan darah :
Nadi :
Temperatur :
Respirasi Rate :
BB :
TB :
K. DATA FOKUS
Abdomen:
Palpasi (Leopoid I,II,III,IV):
Palpasi abdomen:
Tinggi Fundus Uteri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Aukultasi (DJJ):
………………………………………………………………………………
Frekuensi, kekuatan, Kesimpulan:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
PPN XXI: KKLB | 87
L. DATA PENUNJANG
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12-16 g/dl Colorimetric
Leukosit 3-11 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4-5 Juta/ul Impedance
Analyzer
Hematokrit 36-48 Vol%
Calculates
Analyzer
MID 2-15 %
Calculates
Trombosit 150-400 Ribu/ul Impedance
Analyzer
Limfosit 20-40 %
Calculates
Analyzer
Granula 40-60 %
Calculates
RDW 11,5-14,5 % -
Analyzer
MCV 75,0-100,0 fl
Calculates
Analyzer
MCH 25,0-35,0 pg
Calculates
Analyzer
MCHC 31-37 g/gl
Calculates
P-LCR 15-25 % -
GINJAL
Ureum 15-45 mg/dL
Creatinine 0,7-1,2 mg/dL
HATI
SGPT 12-40 u/L
SGOT 10-37 u/L
ENDOKRIN
METABOLIK
Gula darah
70-115 mg/dL
sewaktu
IMUNOLOGI/
SEROLOGI
Hbs=Ag Negatif Rapid
PPN XXI: KKLB | 88

7) Keperawatan Anak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
DATA IDENTITAS KLIEN

Nama : .................................................................................
Tempat / Tanggal lahir :..................................................................................
Nama Ayah/lbu :..................................................................................
Pekerjaan Ayah :..................................................................................
Pendidikan Ayah :..................................................................................
Pekerjaan lbu :..................................................................................
Pendidikan Ibu :..................................................................................
Alamat
:..................................................................................
Kultur :..................................................................................
Agama
:..................................................................................
Diagnosis Medis : ..................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..................................................................................
I. KELUHAN UTAMA
Keluhan Saat ini:
II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat penyakit sekarang:
b. Riwayat penyakit dahulu
III. RIWAYAT IMUNISASI
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

GENOGRAM
Keterangan:
RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
2. Lingkungan rumah
3. Problem sosial yang penting
V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Status Nutrisi
NCHS
PPN XXI: KKLB | 89

a. BB/U
b. TB/U
c. BB/TB
d. CDC 2000
2. Status Cairan:
3. Aktivitas Anak
Sebelum Sakit:
Saat Sakit:
4. Obat-Obatan
No Obat Dosis Indikasi
5. Hasil Laboratorium
Jam: Tanggal:
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.00-16.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 – 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.00 – 5.50 Juta/ul Impedance
32.00 – Analyzer
Hematokrit Vol%
44.00 Calculates
Trombosit 150 – 356 Ribu/ul Impedance
Analyzer
RDW-CV 12.1 – 14.0 %
Calculates
MCV,MCM, MCHC
Analyzer
MCV 75.0-96.0 fl
Calculates
Analyzer
MCH 28.0-32.0 Pg
Calculates
Analyzer
MCHC 33.0-37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0-40.0 % Impedance
MID% 4,0-11,0 % Impedance
Gran# 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
PPN XXI: KKLB | 90

Limfosit# 1.25-4.0 Ribu/ul Impedance
MID# Ribu/ul Impedance
KIMIA
HATI
SGOT 0-46 U/l IFCC
SGPT 0-45 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Creatinin 0,6-1,2 mg/dl Jaffe
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
2. Kesadaran : .......................................................................................................
− Tanda Vital : .........................................................................................
− Nadi : x/ menit
− Suhu : °C
− RR : x/ menit
3. Pengkajian Skala Nyeri
4. Kepala dan Leher

5. Mata
Posisi bola mata : ...........................................................................................
Gerakan mata : ...............................................................................................
Konjungtiva : .............................................................................................................
Kornea : .....................................................................................................................
Sklera : ......................................................................................................................
Pupil :.........................................................................................................................
6. THT
7. Ekstremitas
8. Toraks
9. Jantung
10. Abdomen
11. Genitalia
Frekuensi BAK: ......................../hari , Jumlah Urine: ........................ cc
PPN XXI: KKLB | 91

Warna Urine: .............................................................................................................
Penggunaan Alat bantu berkemih:
............................................................................
Kondisi Blast: ............................................................................................................
Tanggal defekasi terakhir:
.........................................................................................
Frekuensi BAB: .........../hari, Konsistensi: ..............., Warna: ......................
Penggunaan Alat bantu (Laksatif):
............................................................................
12. Tumbuh Kembang
ANALISIS DATA
Nama Klien : ..............................................

Umur : ..............................................
No. Data Penyebab Masalah
PPN XXI: KKLB | 92

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................
Tanggal Paraf
Diagnosis
No. (Nama
Keperawatan Ditemukan Teratasi
Perawat)
PPN XXI: KKLB | 93

Tujuan
Diagnosis Dan
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria
Hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu
Dx Implementasi TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl/jam
Kep
PPN XXI: KKLB | 94

8) Keperawatan Jiwa
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Inisial : L/P
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Status perkawinan :
6. Informan :
B. KELUHAN/KEADAAN PASIEN SAAT INI

………………………………
Masalah Keperawatan : ………………..
C. FAKTOR PRESIPITASI
…………………………………….
Masalah Keperawatan :
………………………
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma (tidak pernah) Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
PPN XXI: KKLB | 95

Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Penjelasan:
1. ………………………………….
Masalah keperawatan:
…………………………..
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Pengobatan
Penjelasan:
Masalah Keperawatan : ………………………….
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

……………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………….
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
TD : mmHg N : x/menit
R: x/menit T: оC
2. TB : cm BB : kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Penjelasan:
PPN XXI: KKLB | 96

………………….
……………………..
F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= klien
= tinggal dalam satu rumah
Penjelasan:…………….
3. Konsep diri
a Gambaran diri
.......................
b Identitas
..........................
c Peran
............................
d Ideal diri
...............................
PPN XXI: KKLB | 97

e Harga diri
..............................................
..................
4. Hubungan Sosial
a Orang yang berarti :
...................................
b Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
.......................................
c Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
.......................................
………………
5. Spiritual
a Nilai dan keyakinan :
......................................
b Kegiatan ibadah :
.......................................
..............................
G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Rapi Sesuai
Penjelasan:
PPN XXI: KKLB | 98

………………………………..
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaiPembicaraan
Loghorea Echolalia Koheren
Koheren
Penjelasan:
……………………………..
..............................
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Tenang
Penjelasan:
…………………………..
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan Adekuat
Penjelasan:
PPN XXI: KKLB | 99

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Sesuai
Penjelasan :
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Kooperatif Kontak mata (+)
Penjelasan :
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan :
Gangguan persepsi sensori :
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi Neologisme
Penjelasan :
PPN XXI: KKLB | 100

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Penjelasan :
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor Compos Mentis
Disorientasi waktu tempat orang Orientasi
Penjelasan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Tidak ada gangguan memori
PPN XXI: KKLB | 101

Penjelasan :
• Daya ingat jangka panjang
• Daya ingat jangka pendek
• Daya ingat saat ini
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Mampu

Berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana Mampu berhitung sederhana

Penjelasan :
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Tidak ada gangguan Penilaian
Penjelasan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Tidak ada gangguan daya tilik
Penjelasan :
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
PPN XXI: KKLB | 102

Penjelasan :
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total Mandiri

Penjelasan :
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

Penjelasan :
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total Mandiri

Penjelasan :
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :

Tidur malam lama :
Kegiatan sebelum/sesudah tidur (tidak ada kegiatan khusus sebelum tidur)
Penjelasan :
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total

Penjelasan :
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak

Penjelasan :
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
PPN XXI: KKLB | 103

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak

Penjelasan :
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Penjelasan :
I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
bersosialisasi dengan kelompok Lainnya (memendam masalah

sendirian)
PPN XXI: KKLB | 104

Penjelasan :
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan untuk penyakit jiwa
Lainnya : tidak ada

Penjelasan:
PPN XXI: KKLB | 105

L. ASPEK PENUNJANG
1. Diagnosa Medik :
Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 4,5 – 5,5 juta/µl
Leukosit 5,0 – 10,0 ribu/µl
Hematokrit 45 – 55 vol%
Trombosit 150 – 400 ribu/µl
HITUNG JENIS
Gran% 50.0-70.0 ribu/µl
Limfosit% 25.0-40.0 ribu/µl
MID% 4.0-11.0 ribu/µl
NILAI INDEX ERITROSIT
MCH 27-34 pg
MCV 80-95 fL
MCHC 30-35 pg
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu (GDS) < 200 mg/dl
SGOT/AST 10-40 U/L
SGPT/ALT 15-40 U/L
KIMIA GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl
Creatinin 0.7-1.4 mg/dl
LAIN-LAIN
HBsAg
Terapi Medik :
Kontra Efek
Nama Obat Dosis Indikasi
Indikasi Samping
M. ANALISIS DATA
Data Masalah Keperawatan

DS:
DO:
DS:
PPN XXI: KKLB | 106

DO:
N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
O. POHON MASALAH
EFFECT
CP
CAUSA
SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA
Identitas Pengamat Identitas Pasien

Nama : Nama :
Pendidikan : Dx Medis :
Pendidikan : S1 Keperawatan
Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang
paksa dari Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya, berarti Pasien langsung masuk
kategori IV/krisis)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Menciderai diri/orang Risiko besar
Tidak ada (0) Risiko kecil (16) Aktual (50)
lain (34)
Tidak ada
Ada respon Ada respon + Ada respon, respon/pasien
Komunikasi + sesuai, sesuai, tidak tidak sesuai tidak mampu
lancar (0) lancar (14) (26) menjawab/ tidak
sadar (40)
Tidak bersedia
Bersedia
Bersedia melakukan
melakukan Bersedia
melakukan interaksi/
interaksi/ melakukan
interaksi mematung/
Interaksi sosial terlibat interaksi dengan
dengan diam/ menyindir
dengan lebih satu orang
hanya satu tanpa aktivitas/
kelompok (5)
orang (10) aktivitas tidak
besar (0)
bertujuan (15)
Mandiri perlu Dengan
Makan Mandiri (0) Menolak (10)
pengawasan (3) bantuan (7)
ADL Mandi Mandiri (0) Menolak (10)
Berpakaian Mandiri (0) Menolak (10)
Tidak bisa
Bisa tidur tapi tidur nyenyak
Gangguan tidur
Tidur Tenang (0) kadang perlu dan kadang
kronis (10)
intervensi (3) perlu
intervensi (7)
Bersedia
Partisipasi dengan
Aktif
Pengobatan oral/ dengan intervensi
berpartisipasi Menolak (10)
injeksi intervensi satu- lebih dari
(0)
satu (3) satu tenaga
kesehatan (7)
PPN XXI: KKLB | 107

Mengikuti Aktivitas Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Makan
Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas
minimal (3) bantuan (7) terjadwal (10)

Aktivitas Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Mandi
terjadwal Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas

Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Berpakaian
Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas
Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa pasien:

a Kategori I : skor 0-30 : Health Promotion
b Kategori II : skor 31-59 : Maintenance
c Kategori III : skor 60-119 : Akut
d Kategori IV : skor 120-200 : Krisis
P. TAHAP PENANGANAN KLIEN

1. Skor Kategori Klien :
2. Tahap Penanganan Fase :
3. Tujuan Pengobatan :
4. Pengkajian Keperawatan :
5. Intervensi Keperawatan :
6. Hasil yang Diharapkan :
PPN XXI: KKLB | 108

9) Keperawatan Medikal Bedah
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Tanggal Praktik/Minggu ke :
Tempat Praktik :
Tanggal/jam pengkajian :
PPN XXI: KKLB | 109

PPN XXI: KKLB | 110
PPN XXI: KKLB | 111
PPN XXI: KKLB | 112
PPN XXI: KKLB | 113
PPN XXI: KKLB | 114
PPN XXI: KKLB | 115
Diagnosa keperawatan:
..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………..
 Adanya sputum : ..............................................................................................

PPN XXI: KKLB | 116
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
 Lain-lain : pemeriksaan dada
 I :................................................................................................................
PPN XXI: KKLB | 117
PPN XXI: KKLB | 118
PPN XXI: KKLB | 119
PPN XXI: KKLB | 120
TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Analyze
Hematokrit 42.00 - 52.00 vol%
Calculates
Trombosit 150 – 356 ribu/ul Impedance
Analyze
RDW-CV 12.1 - 14.0 %
Calculates
MCV, MCH, MCHC
PPN XXI: KKLB | 121

Analyze
MCV 75.0 - 96.0 fl
Calculates
Analyze
MCH 28.0 - 32.0 pg
Calculates
Analyze
MCHC 33.0 – 37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal PT - - Nephelometri
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
- Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah
<200 mg/dl GOD-PAP
sewaktu
URINALISA
Urinalysis
Warna Kekeruhan Kuning-jernih
Strips
Urinalysis
BJ 1.005 – 1.030
Strips
Urinalysis
pH 5.0 – 6.5
Strips
Urinalysis
Keton Negative
Strips
Urinalysis
Protein-Albumin Negative
Strips
Urinalysis
Glukosa Negative
Strips
Urinalysis
Bilirubin Negative
Strips
Urinalysis
Darah Samar Negative
Strips
Urinalysis
Nitrit Negatif
Strips
Urinalysis
Urobilinogen 0.1 – 1.0
Strips
PPN XXI: KKLB | 122

Urinalysis
Leukosit Negative
Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Manual
Leukosit 0–3
Mikroskop
Manual
Eritrosit 0–2
Mikroskop
Manual
Selinder Negative
Mikroskop
Manual
Epithel 1+
Mikroskop
Manual
Bakteri Negative
Mikroskop
Manual
Kristal Negative
Mikroskop
Manual
Lain-lain Negative
Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 95 – 100 mmol/I ISE
ANALISIS DATA
Nama Klien : ..............................................

Umur : ..............................................
No. Data Penyebab Masalah
PPN XXI: KKLB | 123

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................
Tanggal Paraf
Diagnosis
No. (Nama
Keperawatan Ditemukan Teratasi
Perawat)
Tujuan
Diagnosis Dan
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria
Hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu
Dx Implementasi TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl/jam
Kep
PPN XXI: KKLB | 124

PPN XXI: KKLB | 125
LAMPIRAN V CONTOH TABULASI
1. BALITA
PPN XXI: KKLB | 126

2. BUMIL
3. USIA DEWASA
PPN XXI: KKLB | 127

4. LANSIA
PPN XXI: KKLB | 128

5. PUS
PPN XXI: KKLB | 129

6. REMAJA
PPN XXI: KKLB | 130

FORMAT PENILAIAN PEER ASSESSMENT
TOTAL NILAI
KOMPONEN (Nilai x Bobot)
BOBOT NILAI
PENILAIAN KODE MAHASISWA
A B C D E F G H I J K L M
1
2
Partisipasi 20
3
4
1
Kepemimpinan 2
15
3
4
1
2
Mendengarkan 15
3
4
1
2
Umpan balik 15
3
4
PPN XXI: KKLB | 131

TOTAL NILAI
KOMPONEN (Nilai x Bobot)
BOBOT NILAI
PENILAIAN KODE MAHASISWA
A B C D E F G H I J K L M
1
2
Kooperatif 15
3
4
1
2
Manajemen waktu 20
3
4
TOTAL 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai Akhir ( )
4
Keterangan:
KODE NAMA MAHASISWA
A
B
C
D
E
F
G
H
I
PPN XXI: KKLB | 132
J
PPN XXI: KKLB | 133

RUBRIK PENILAIAN PEER ASSESSMENT
Kriteria Penilaian
Aspek Penilaian
1 2 3 4
• Teman saya tidak • Teman saya cukup • Teman saya cukup • Teman saya selalu
berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan
kegiatan kelompok, kegiatan kelompok, tapi kelompok dan mengerjakan kelompok dan selalu
Partisipasi membuang waktu, dan sering membuang waktu tugas yang diberikan oleh menyelesaikan tugas yang
mengerjakan hal lain di luar dan terlambat dalam dosen diberikan oleh dosen
tugas yang diberikan oleh mengerjakan tugas yang
dosen diberikan oleh dosen
• Teman saya tidak • Teman saya selalu • Teman saya kadang • Teman saya selalu berjiwa
mempunyai jiwa mendominasi berjiwa kepemimpinan kepemimpinan yang tepat,
kepemimpinan yang tepat membantu teman fokus dalam
Kepemimpinan tugasnya, mendorong
partisipasi, memberi solusi jika
ada masalah, dan bersikap
positif
• Teman saya tidak pernah • Teman saya jarang • Teman saya sering • Teman saya selalu mendengar
Mendengarkan mendengar pendapat orang mendengar pendapat orang mendengar pendapat orang dengan sungguh-sungguh
lain lain lain pendapat orang lain
• Teman saya memberi • Teman saya memberi • Teman saya memberi • Teman saya memberi umpan
umpan balik yang destruktif umpan balik yang umpan balik yang balik yang konstruktif
(menjelekkan) konstruktif (membangun), konstruktif (membangun) (membangun) dan detail jika
Umpan balik
tapi juga memberi komentar jika dibutuhkan dibutuhkan
yang tidak tepat/tidak
berguna
• Teman saya tidak • Teman saya terkadang • Teman saya menghargai • Teman saya selalu menghargai
Kooperatif menghargai orang lain dan menghargai orang lain dan orang lain dan terlibat orang lain dan aktif dalam
kurang terlibat dalam terkadang tidak terlibat dalam kegiatan kelompok kegiatan kelompok
kegiatan kelompok dalam kegiatan kelompok
PPN XXI: KKLB | 134

Kriteria Penilaian
Aspek Penilaian
1 2 3 4
• Teman saya sering • Teman saya datang tidak • Teman saya pernah datang • Teman saya selalu datang tepat
Manajemen terlambat >3 kali tepat waktu 2-3 kali tidak tepat waktu 1 kali waktu
waktu
PPN XXI: KKLB | 135

Fix - Log Book KKLB 2023 - Angakatan 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix - Log Book KKLB 2023 - Angakatan 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PPN XXI: KKLB | 2

Koordinator Keperawatan Kesehatan Lahan Basah:

Bernadetta Germia Aridamayanti, S.Kep., Ns., M.Kep.

PPN XXI: KKLB | 3

Praktik di Keperawatan Kesehatan Lahan Basah pada:

Bernadetta Germia Aridamayanti, S. Kep., Ns., M. Kep.

PPN XXI: KKLB | 4

KOORDINATOR PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Banjarbaru, Maret 2023

PPN XXI: KKLB | 5

PPN XXI: KKLB | 6

DESKRIPSI MATA AJAR

PPN XXI: KKLB | 8

PPN XXI: KKLB | 9

PPN XXI: KKLB | 10

PPN XXI: KKLB | 11

PPN XXI: KKLB | 12

PPN XXI: KKLB | 13

PPN XXI: KKLB | 14

PPN XXI: KKLB | 15

NILAI (SKALA 1-4)

PPN XXI: KKLB | 16

STASE KEPERAWATAN KESEHATAN LAHAN BASAH

NILAI (SKALA 1-4)

NILAI = JUMLAH/32 X 100

PPN XXI: KKLB | 17

NILAI (SKALA 1-4)

PPN XXI: KKLB | 18

NILAI (SKALA 1-4)

PPN XXI: KKLB | 19

NILAI (SKALA 1-4)

PPN XXI: KKLB | 20

PROSES DISEMINASI DISEMINASI INTERVENSI DAN Peer

PPN XXI: KKLB | 23

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

PPN XXI: KKLB | 24

5 Evi Novianti, S.Kep. 2230913320021

Narahubung Wahana Praktik dan Lapangan:

PPN XXI: KKLB | 25

PPN XXI: KKLB | 26

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FK ULM

Martapura, 3 April – 13 Mei 2023

PPN XXI: KKLB | 27

PPN XXI: KKLB | 28

PPN XXI: KKLB | 29

No. Tanggal Jenis Laporan/Konsultasi Tanda tangan*

PPN XXI: KKLB | 31

PPN XXI: KKLB | 32

Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

PPN XXI: KKLB | 33

Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

PPN XXI: KKLB | 34

Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

PPN XXI: KKLB | 35

Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

PPN XXI: KKLB | 36

Hari/Tangga TTD TTD TTD CI

PPN XXI: KKLB | 37