MODUL

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK
TAHUN AKADEMIK 2019 - 2020

PENYUSUN

NINDA AYU PRABASARI P.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA
2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : MODUL PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN

GERONTIK TAHUN AKADEMIK 2019-2020

PENYUSUN : NINDA AYU PRABASARI P.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

DISAHKAN : DI SURABAYA, JULI 2020

MENGESAHKAN
DEKAN FAKULTAS KEPERAWATAN

Dr. dr. B. HANDOKO DAENG, Sp.KJ(K)

NIK.911.08.0624.
 IDENTITAS PEMILIK

NAMA : ...........................................................................

NRP : ......................................

STATUS : PRESEPTEE PROGRAM PENDIDIKAN

PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA

PRAKTIK DI KEPERAWATAN GERONTIK :

PADA TANGGAL...................................................................SAMPAI

DENGAN TANGGAL ..........................................................

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang Maha Pengasih atas segala rachmat
dan karuniaNya, sehingga buku Modul Praktik Profesi Keperawatan Gerontik bagi
peserta Pendidikan Profesi Ners dapat diselesaikan.
Praktik profesi Ners merupakan tahapan proses adaptasi untuk dapat menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan
profesional sehingga preseptee mampu melaksanakan fungsi dan peran sebagai Ners.
Modul ini disusun untuk dipergunakan preseptee agar dapat diperoleh kejelasan
tentang kegiatan yang harus dilakukan di Puskesmas, Posyandu Lansia dan wilayah
kerja Puskesmas serta di Panti Werda, dan bagi preseptor dapat dipergunakan
sebagai acuan dalam memberikan bimbingan kepada preseptee.
Mengingat pentingnya modul ini yang menjelaskan tentang kegiatan yang harus
dilakukan oleh preseptee, maka hendaknya setiap preseptee Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, selalu
mengacu pada Modul Praktik ini.
Kami menyadari bahwa modul ini sangat sederhana, masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
penyempurnaan modul ini.
Sebagai akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dorongan dalam penyusunan modul ini.

Surabaya, Juli 2020

Koordinator Mata Kuliah Profesi
Keperawatan Komunitas

Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK.911.12.0725
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................... i

Lembar Pengesahan .................................................................................... ii
Identitas Pemilik .......................................................................................... iii
Kata Pengantar .............................................................................................. iv
Daftar Isi ....................................................................................................... v
Daftar Lampiran ............................................................................................ vi
Deskripsi Modul ........................................................................................... 1
Latar Belakang Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik ................ 1
Standar Kompetensi Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik ......... 1
Kompetensi Dasar Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik ........... 2
Alokasi Waktu .............................................................................................. 2
Tempat Praktik ............................................................................................. 2
Peserta Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik ............................. 2
Preseptor ....................................................................................................... 2
Rancangan Kegiatan .................................................................................... 2
Metode Pembelajaran Praktik Keperawatan Gerontik ............................... 3
Kegiatan Pelaksanaan Praktik Keperawatan Gerontik . ............................... 3
Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Keperawatan Gerontik ................................. 4
Evaluasi ........................................................................................................ 6
Peraturan Praktik Keperawatan Gerontik ........ ........................................... 6
Daftar Pustaka .............................................................................................. 6
Lampiran ....................................................................................................... 7
 DATAR LAMPIRAN

Daftar Nama Preseptee .............................................................................. 7

Format Pengkajian Keperawatan Gerontik ................................................. 7
Petunjuk Pengisian Form Pengkajian Keperawatan Gerontik .................... 19
Panduan Kerangka Penulisan Laporan Lengkap (individu) ..................... 27
Penilaian Laporan Lengkap Asuhan Keperawatan ................................. 28
Penilaian Seminar Asuhan Keperawatan (kelompok) ............................... 29
Contoh Cover Luar laporan lengkap kelompok gerontik komunitas ……. 31
Contoh Lembar pengesahan laporan lengkap gerontik komunitas ……… 32

Panduan penulisan laporan akhir gerontik komunitas …………………… 33

Contoh Cover Luar laporan lengkap kelompok gerontik panti ……….….. 34

Contoh Lembar pengesahan laporan lengkap gerontik panti ….....……….. 35

Panduan penulisan laporan akhir gerontik panti ………….....…………..... 36

 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl.Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City Laguna Surabaya.
Telp. 031.99005299 ext 10853. Fax. 031.99005278.
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id atau fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

DESKRIPSI MODUL
Modul ini merupakan salah satu bentuk media pembelajaran yang dapat
digunakan oleh preseptee sebagai pedoman dalam melakukan praktik profesi
keperawatan gerontik pada tatanan nyata di puskesmas, posyandu lansia dan wilayah
kerja puskesmas serta panti werda. Dalam modul ini dipaparkan informasi tentang
kompetensi yang akan dicapai, pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi pembelajaran
praktik lapangan sehingga preseptee dapat menerapkan seluruh rangkaian praktik
lapangan program profesi keperawatan gerontik dengan jelas dan terarah.
Modul ini dipergunakan oleh preseptee yang sedang menempuh Program
pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala
Surabaya, bidang Keperawatan Gerontik pada semester genap (II) Tahun Akademik
2019-2020.

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

GERONTIK
Program Pendidikan Profesi Keperawatan Gerontik memberi kesempatan
kepada mahasiswa untuk bekerja dengan individu, keluarga dan kelompok di tatanan
pelayanan kesehatan baik di komunitas maupun di panti, dengan menerapkan konsep
keperawatan kesehatan gerontik dan mensintesis pengetahuan serta keterampilan
keperawatan yang dibutuhkan. Penerapan praktik profesi keperawatan gerontik
bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran, kemampuan serta kemauan
lansia untuk menolong dirinya sendiri dibidang kesehatan melalui upaya program
pemberdayaan dan kemandirian untuk hidup sehat.
Strategi yang akan dilakukan oleh mahasiswa adalah pengalaman belajar
lapangan dengan melaksanakan asuhan keperawatan gerontik menggunakan
pendekatan proses keperawatan yaitu melakukan pengkajian, melakukan analisis
masalah dan menentukan masalah keperawatan lansia dalam keluarga, dan
kelompok khusus (lansia di panti), merencanakan intervensi, melaksanakan rencana
yang telah disusun, serta melakukan evaluasi.

STANDAR KOMPETENSI PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

GERONTIK
Setelah menyelesaikan Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik, peserta
Pendidikan Profesi memiliki kemampuan profesional dalam aspek intelektual,
interpersonal dan psikomotor sebagai berikut,
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia secara individu, dan
kelompok khusus di panti werda.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia sehat dalam mempertahankan
kebugaran lansia.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia sakit a.l. dimensia, gangguan
tidur, inkontinentia, immobilisasi dan sebagainya.

1
KOMPETENSI DASAR PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN
GERONTIK
Preseptee mampu:
1. Mengkaji kebutuhan dan masalah keperawatan gerontik.
2. Menganalisa data, menentukan masalah kesehatan dan masalah keperawatan
gerontik.
3. Menetapkan prioritas kebutuhan kesehatan dan masalah keperawatan gerontik.
4. Merumuskan diagnose keperawatan gerontik yang diurutkan sesuai prioritas.
5. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan gerontik.
6. Melaksanakan implementasi keperawatan gerontik.
7. Melaksanakan promosi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah
kesehatan/keperawatan.
8. Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan gerontik
yang telah dilakukan.

ALOKASI WAKTU KEPERAWATAN GERONTIK

Keperawatan Gerontik dengan beban studi 2 sks waktu pelaksanaan dilakukan
pada 10 – 22 Agustus 2020

TEMPAT PRAKTIK
Dari tempat mahasiswa masing – masing

PESERTA PENDIDIKAN PROFESI NERS

1. Peserta Pendidikan Profesi Ners adalah mahasiswa S-1 Fakultas Keperawatan
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, yang telah lulus program
akademik dan memperoleh gelar Sarjana Keperawatan.
2. Jumlah preseptee sebanyak 35 orang.

PRESEPTOR
Preseptor dari Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya,
1) Ninda Ayu Prabasari P.,S.Kep.Ns.M.Kep
2) Nia Novita Sari S.Kep.Ns.,M.Kes.
3) Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep.Sp.Kom.
2) Minarti, M.Kep.Sp.Kom.

RANCANGAN KEGIATAN
No Waktu Kegiatan
1 10 – 16 Agustus Praktik Keperawatan Gerontik di Komunitas
2020 1) Pengkajian Keperawatan Gerontik di komunitas (1 kasus
/mhsw) mengambil kasus lansia yang tinggal dengan keluarga.
2) Perumusan Diagnosis Keperawatan Gerontik.
3) Merencanakan Keperawatan Gerontik
4) Melaksanakan Tindakan Keperawatan Gerontik.
5) Evaluasi Praktik Keperawatan Gerontik.
6) Menyelesaikan Laporan asuhan Keperawatan Gerontik di
Komunitas.
2 10 – 22 Agustus Praktik Keperawatan Gerontik di Panti
2020 1) Mahasiswa melakukan pengkajian data-data kesehatan bio-
13 Agustus 2020 psiko-sosial-kultural-spiritual di panti
Mini loka karya
 18- 19 Agustus 2020 2) Menganalisa data dan merumuskan diagnosa keperawatan
Ujian keperawatan gerontik
Gerontik 3) Menyusun rencana keperawatan gerontik
21 Agustus 2020 4) Melaksanakan mini loka karya di panti
Evaluasi dan 5) Melaksanakan tindakan keperawatan gerontik pada kelompok
Penutupan di panti
6) Masing – masing preseptee memberikan asuhan keperawatan
satu (1) klien lansia yang tinggal dipanti .
7) Evaluasi keperawatan gerontik di panti
8) Ujian Asuhan Keperawatan Gerontik
9) Laporan Praktik di Panti dikumpulkan.

METODE PEMBELAJARAN PRAKTIK LAPANGAN

Metode pembelajaran yang digunakan dalam praktik lapangan:
1. Konferensi, Responsi
2. Case study
3. Case report
4. Reflective learning
5. Discovery Learning

KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

1.Keperawatan Gerontik di Komunitas
Preseptee berjumlah 35 orang. Setiap preseptee memberikan pelayanan asuhan
keperawatan gerontik (1 kasus/preseptee) dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan gerontik, dengan kegiatan:
1) Mahasiswa membuat 1 kasus semu pada asuhan keperawatan gerontik lengkap (
panduan terlampir) yang tinggal dengan keluarga di rumah.
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan lansia dalam keluarga.
3) Melakukan pengumpulan data dan memperioritaskan masalah kesehatan dan
keperawatan gerontik.
4) Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan/keperawatan
gerontik, SDKI, masing – masing laporan kasus minimal 4 masalah keperawatan
(diagnosis keperawatan) pada masing – masing kasus semu yang dibuat.
5) Menyusun rencana pemecahan masalah bersama lansia dan keluarga, dengan
menggunakan SLKI dan SIKI, intervensi dengan minimal 2 dari masalah
keperawatan yang ditemukan menggunakan intervensi berbasis hasil penelitian
pada setiap kasus yang dikerjakan oleh mahsiswa.
6) Melaksanakan tindakan keperawatan bersama lansia dan keluarga untuk
mengatasi masalah kesehatan/keperawatan lansia dalam keluarga.
7) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan gerontik dan menyusun rencana tindak
lanjut.
8) Membuat laporan asuhan keperawatan gerontik.

2.Keperawatan Gerontik di Panti

Kasus kelompok:
1) Kasus kelompok pengkajian keseluruhan kesehatan panti, diberikan dalam kasus
semu dan kasus dibuat oleh pembimbing masing – masing.
2) Kelompok mahasiswa melakukan pengkajian data-data kesehatan baik bio, psiko,
sosial, kultural dan spiritual sesuai dengan kasus semu yang diberikan oleh
pembimbing.
3) Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan lansia di panti.
4) Menyusun rencana pemecahan masalah dalam bentuk minilokakarya. Melakukan
Mini loka karya dari mulai pengkajian sampai dengan penegakan diagnosa
5) Melaksanakan tindakan keperawatan bersama masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan lansia.
6) Preseptee diwajibkan untuk memberikan pendidikan kesehatan dengan membuat
SAP. materi dan metode penyuluhan sesuai dengan masalah yang didapatkan.
Penyuluhan dilakukan melalui daring dihadiri oleh kedua pembimbing.
7) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan gerontik di panti werdha. Melakukan
presentasi evaluasi kegiatan yang sudah dilaksanakan diakhir periode profesi
gerontik.
8) Metode minilokakarya, presentasi evaluasi dan implementasi ( penyuluhan/
pendidikan kesehatan) misalnya google meet, zoom di atur oleh mahasiswa
profesi.

Kasus individu:
1) Mahasiswa membuat 1 kasus semu lansia yang tinggal di panti werdha pada
asuhan keperawatan gerontik lengkap ( panduan terlampir).
2) Mengidentifikasi masalah kesehatan lansia yang tinggal di panti werdha .
3) Melakukan pengumpulan data dan memperioritaskan masalah kesehatan dan
keperawatan gerontik.
4) Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan/keperawatan
gerontik, SDKI, masing – masing laporan kasus minimal 4 masalah keperawatan
(diagnosis keperawatan) pada masing – masing kasus semu yang dibuat.
5) Menyusun rencana pemecahan masalah bersama lansia dan keluarga, dengan
menggunakan SLKI dan SIKI, intervensi dengan minimal 2 dari masalah
keperawatan yang ditemukan menggunakan intervensi berbasis hasil penelitian
pada setiap kasus yang dikerjakan oleh mahsiswa.
6) Melaksanakan tindakan keperawatan bersama lansia dan keluarga untuk
mengatasi masalah kesehatan/keperawatan lansia dalam keluarga.
7) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan gerontik dan menyusun rencana tindak
lanjut.
8) Membuat laporan asuhan keperawatan gerontik
9) Ujian Asuhan Keperawatan Gerontik (individu)
10) Diagnosis medis kasus tidak boleh sama dengan gerontik di komunitas. Jenis
penyakit di diskusikan dengan pembimbing terlebih dahulu

PELAKSANAAN KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Praktik Pengkajian Keperawatan Gerontik
Kompetensi :
Setelah mengikuti praktik klinik keperawatan gerontik, mahasiswa mampu
melakukan pengkajian keperawatan pada lansia yang mengalami masalah kessehatan
dan berisiko terjadi masalah kesehatan.
Pengkajian:
Biografi, riwayat keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat lingkungan hidup, riwayat
rekreasi, system pendukung, deskripsi kekhususan, aktivitas sehari-hari, pemeriksaan
fisik, status kognitif, Index Katz, Inventaris Depresi Beck, penilaian fungsi
intelektual lansia (Format pengakajian terlampir).
Praktik Perumusan Diagnosis Keperawatan Gerontik
Kompetensi :
Setelah mahasiswa melaksanakan praktik klinik keperawatan gerontik, mahasiswa
mampu merumuskan diagnosis keperawatan gerontik, yang meliputi mampu:
a. Melakukan analisa data
b. Mengidentifikasi masalah keperawatan gerontik
c. Merumusakan diagnosis keperawatan gerontik

Tabel 1: Format Analisa Data

Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

Rumusan Diagnosis Keperawatan

a. Diagnosis Keperawatan Gerontik Untuk lansia sebagai individu
b. Diagnosis Keperawatan Gerontik Untuk Lansia Sebagai Anggota Keluarga
c. Diagnosis Keperawatan Gerontik Untuk Lansia Dalam Kelompok

Praktik Perencanaan Keperawatan Gerontik

Kompetensi
Mahasiswa mampu menyusun perencanaan keperawatan gerontik terdiri dari :
a. Mampu memprioritaskan masalah keperawatan gerontik
b. Mampu menyusun tujuan keperawatan gerontik
c. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan gerontik

Tabel 2. Format Perencanaan Keperawatan Gerontik

Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Rasional
Tindakan

Praktik Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Gerontik

Kompetensi : Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan gerontik

Tabel 3: Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Gerontik

Diagnosa keperawatan Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Tanda tangan

Praktik Evaluasi Tindakan Keperawatan Gerontik

Kompetensi : Mahasiswa mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan gerontik.

Evaluasi tindakan keperawatan digunakan untuk menilai keberhasilan dari

tindakan yang telah dilakukan. Evaluasi yang akan mahasiswa lakukan terdiri dari
evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi yang dilaksanakan untuk menilai
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan serta perubahan perilaku lansia sesuai
dengan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Tabel 4: Format Evaluasi Tindakan Keperawatan Gerontik

No Diagnosis Hari/ Evaluasi Tindakan Keperawatan

Keperawatan tanggal (SOAP)

EVALUASI
Penilaian terhadap perseptee meliputi:

No Komponen Penilaian Bobot

1 Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik di komunitas (individu) 15%
2 Laporan Akhir Asuhan Keperawatan Gerontik di komunitas (kelompok) 10%
3 Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik di Panti (individu) 15%
4 Laporan Akhir Asuhan Keperawatan Gerontik di Panti (kelompok) 10%
5 Mini lokakarya, pendidikan kesehatan dan evaluasi keperawatan dipanti 15%
6 Ujian Asuhan Keperawatan Gerontik (individu) 25%
7 Aktifitas, keaktifan dan Presensi Presepte 10%
Total Nilai Akhir 100%

PERATURAN PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

Selama melaksanakan kegiatan-kegiatan, perseptee :
1) Menggunakan seragam dinas dan almamater saat melakukan presentasi,
penyuluhan, ujian atau kegiatan selama praktik profesi komunitas.
2) Wajib hadir praktik tepat waktu, sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Absen datang jam 07.30 dan absen pulang jam 15.00, jika terlambat ditoleransi
hanya 10 menit dan melakukan absen sesuai dengan virtual absen yang telah
disediakan.
3) Wajib menanda tangani daftar hadir ditempat praktik masing-masing 2 kali setiap
hari, pada waktu datang dan pulang.
4) Wajib memenuhi kehadiran 100%
5) Jadwal bimbingan ditentukan oleh dosen pembimbing atas kesepakatan dengan
mahasiswa
6) Waktu bimbingan mengikuti jam kerja yaitu 08.00-16.00.
7) Bimbingan dilakukan secara daring menggunakan bella (diutamakan). Apabila di
bella mengalami kendala diperbolehkan untuk menggunakan aplikasi lain yang
dapat terecord, misal WA grup, Line dan sejenisnya.
8) Setelah melakukan bimbingan, dosen pembimbing wajib mengisi daftar bimbingan

DAFTAR PUSTAKA
Meridean L.Maas, dkk. 2011. Asuhan Keperawatan Geriatrik. Jakarta: EGC.

Mubarak, W.I., Nurul Ch., Bambang A.S. 2010. Ilmu Keperawatan Komunitas
2: Konsep dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika.

Nugroho, Wahjudi. 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Jakarta: EGC.

Stanhope, Marcia & Ruth, N.K. 2010. Praktik Keperawatan Komunitas. Jakarta:
EGC
 DAFTAR NAMA PESERTA PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PELAKSANAAN 10 – 22 AGUSTUS 2020
DOSEN PEMBIMBING 1) Ninda Ayu Prabasari P.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.
2) Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep.,Sp.Kom
NO NRP NAMA MAHASISWA
1 9102319001 Ermina Regina Paa
2 9102319003 M.E. Inggrid Ayu Chrismawati
3 9102319008 Cormutia Jesica Radjawane
4 9102319010 Sinta Budi Wijaya
5 9102319011 Herlin Vendy Lekatompessy
6 9102319012 Christian Lende Kalli
7 9102319014 Zekhinia Gloria
8 9102319017 Gresi Yuliana Saputri
9 9102319018 Angela Merici Bunga Annica Putri
10 9102319019 Elisabeth Amanda Rozeline
11 9102319025 Patricia Mega Sri Yulianty Tae
12 9102319026 Genolyva Helena Ene Liwun
13 9102319027 Lela Kristianti Bombang
14 9102319029 Ida Ayu Febiana
15 9102319031 Wahidah Almunadiah
16 9102319032 Abdul Latif
17 9102319034 Steven Aldo Marcello
18 9102319036 Desy Wahyuning Puspita Sari

DOSEN PEMBIMBING 1) Nia Novita Sari,S.Kep.,Ns.,M.Kes

2) Minarti, M.Kep.,Sp.Kom.
NO NRP NAMA MAHASISWA
1 9102319004 Aninda Faraswati Kurnian
2 9102319005 Bibiana Serlyana Do
3 9102319006 Julistio Carolta Jemalut
4 9102319007 Tiurma Dian Pramesti Putri
5 9102319009 Refikadini Yanta
6 9102319013 Donata Astuti Putri
7 9102319015 Ana Aniceta Do Ceo Quadro Freitas
8 9102319016 Nurul Hidayah
9 9102319020 Ita Lela Anggraeni
10 9102319021 Glory Koryanti
11 9102319022 Pascalis Arief Ardiansyah Silab
12 9102319023 Mutiara Citra Raya
13 9102319024 Anggi Siska Mega Selvia
14 9102319028 Yustisia Pratiwi Mamangkey
15 9102319030 Yolla Fabiola
16 9102319033 Septi Yulnita Tri
17 9102319035 Yelsi Natalia Peka
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN:
Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
Alamat asal : ....................................................................................................
Tanggal datang : .................................... Lama Tinggal di Panti .........................

2. DATA KELUARGA:
Nama : ....................................................................................................
Hubungan : ....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ..............................................................Telp : ...........................

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : .............................................................................................
.............................................................................................
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : ....................................................................................................
....................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : .................................................................................................................
.................................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : ..................................................................................
KETERANGAN : ..................................................................................
..................................................................................

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ................................................................................................
KETERANGAN : ................................................................................................
................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : .................................................................................................................
.................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : .............................................................................................................
.............................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : .......................................................................................................
.......................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
 Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...................................................................................................
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : ...................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...................................................................................................
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
 Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ..............................................................................................
..............................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ................................................................................................
KETERANGAN : ...............................................................................................
................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ................................................................................................
................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
 Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah :................................................................................................................
................................................................................................................
 Hambatan :................................................................................................................
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :...............................................................................................................

 Kamar mandi :....................................................................................................

 Dalam rumah.wisma :........................................................................................

 Luar rumah :.......................................................................................................

7.NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteri Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :............................
Musim : ............................ Bulan : ........................
Tanggal :
5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………… Panti : ……………………..
Propinsi: ………….. Wisma : …………………..
Kabupaten/kota : ……………………………….
3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 1
kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
7. Fungsi Sosial Lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP
teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas. Tanggal datang
di panti dan lama tinggal. Dapat dilihat dari data milik panti.
2. Data Keluarga : berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab
terhadap diri klien dalam pengambilan keputusan terkait pembiayaan, permasalahan
lansia
3. Status kesehatan sekarang:
- Keluhan utama : keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: informasi
mengeni pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi keluhan yang telah
diketahui atau dilakukan oleh klien
- Obat-obatan : obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien dalam
kurun waktu 2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian dilakukan
4. Age Related Changes: perubahan terkait proses penuaan. Perubahan yang terjadi
meliputi aspek fisik, psikososial dan psipiritual. Pengisian pada aspek fisik
menggunakan 2 pilihan yatiu “YA” dan “TIDAK”, perawat dapat memilih pilihan yang
sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan tanda “centang” (√). Berikut ini
adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu:

A. Kondisi Umum
Kelelahan :kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk beraktifitas, biasanya
disertai dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan dapat akut dan datang mendadak
atau kronis.
Perubahan BB : kenaikan atau penurunan berat badan klien dibandingkan berat badan
sekarang dengan berat badan sebelum pengkajian
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan
tertentu yang ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur :suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan
dalam jumlah, kualitas, waktu tidur pada seorang individu sesuai dengan kebutuhan
tidur lansia yaitu 6-7 jam per hari
Kemampuan ADL : kemampuan umum dalam mobilisasi (mandiri atau perlu bantuan
)

B. Integumen
Lesi / luka : kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang
lain (Kozier, 1995).
Pruritus : rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat pada penderita dengan
penyakit kulit, dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan untuk
menggaruk(Djajakusumah, 2011).
Perubahan pigmen : adanya perubahan pigmen pada wajah
Memar : Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya
kapiler dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ( (Budiyanto, 1997).
Pola penyembuhan lesi :riwayat penyembuhan luka lama atau tidak

C. Hematopic
Perdarahan abnormal : apabila klien mengalami perdarahan abnormal dalam hal jumlah,
frekuensi dan lama maka data keterangan diisi dengan jumlah, frekuensi dan lama perdarahan
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe,pada palpasi
temuan normal kelenjar limfe adalah tidak teraba
Anemia : penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
 (penurunan oxygen carrying capacity). Anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit ( red cell count )(Bakta, 2006).
D. Kepala
Sakit kepala: rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari
dagu sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk)
(Sjahrir, 2008).
Pusing: sensasi rasa berat, berputar (“nggliyeng) pada kepala.
Gatal pada kulit kepala: sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan, dapat
dikaitkan dengan penyakit katarak, presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma, kebutaan.
Pakai kacamata :pada kolom keterangan diisi dengan tipe lensa kacamata dan kekuatan lensa
apabila klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata :kondisi ini terjadi karena produksi air mata yang tidak normal dan tidak dapat
melubrikasi permukaan bagian depan kornea. Disertai gejala: mata pedih, penglihatan buram,
tidak bisa mengeluarkan air mata saat menangis, ‘beleken’, mata merah(Silaen, 2014).
Nyeri : Nyeri pada area mata, dapat dikaitkan dengan adanya infeksi pada mata dan peningkatan
tekanan intra okuler. Pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST.
Gatal : Gatal pada area mata apat dikaitkan ada benda asing dan infeksi
Photobobia :rasa tidak nyaman, takut, bahkan nyeri pada saat cahaya terang. Kondisi ini dapat
disebabkan karena gangguan, trauma, infeksi pada mata, gangguan pada saraf, ataupun
gangguan kejiwaan(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat photopobia perawat
dapat mengisi keterangan lebih lanjut mengenai kapan, dimana, dan perasaan yang muncul
pada
saat melihat cahaya.
Diplopia : apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada area mata dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir.
Dampak ADL : Uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan dan gangguan mata pada
aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan mencari benda, klien menjadi sering
jatuh,
tidak bisa membaca lama, buram melihat jalan, dll.

F. Telinga
Penurunan pendengaran : terjadi penurunan pada ketajaman pendengaran lansia, dapat diketahui
dengan tes bisik, tes detik jarum jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge : ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang berasal dari telinga tengah dan
atau dalam
Tinitus :klien merasa mendengar suara dari telinga atau kepala, namun sumber suara tidak
jelas(American Tinnitus Association, 2010). Klien sering mengeluh telinga berdenging.
Vertigo : Perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda disekitarnya
bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.
Alat bantu dengar : apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada kolom keterangan
diuraikan lama pemakaian alat pendengaran
Riwayat infeksi :infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir.
Kebiasaan membersihkan telinga : Apabila ada kebiasaan memebersihkan telinga, pada klom
keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan dan frekuensi membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran dan gangguan
telinga pada aktifitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, klien
mengalami gangguan keseimbangan.
 G. Hidung Sinus
Rhinorrhea: Keluarnya cairan dari hidung, cairan yang seringkali keluar adalah cairan
serebrospinal.
Discharge : Sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai
warna sekret. Discharge ini dapat mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi.
Epistaksis :atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat pecahnya pembuluh darah
hidung. Kondisi ini dapat mengidikasikan trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
Obstruksi : sumbatan pada hidung karena benda asiang, polip, sinusitis, atau influenza.
Pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang hidung.
Snoring : terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas tersumbat pangkal lidah
yang jatuh ke belakang.
Alergi : Adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi antara antibodi/sel limfosit
yang spesifik terhadap alergen yang masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr.
Soetomo, 1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis makana, debu
atau benda lain, serta reaksi alergi yang muncul pada pernafasan (hidung tersumbat, discharge,
bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi : infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir

H. Mulut, Tenggorakan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan : sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Perdarahan gusi : perdarahn gusi yang terjadi baik karena trauma, kondisi metabolik,
kekurangan vitamin C ataupun karena proses penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan letak
perdarahn,
jumlah dan waktu terjadi perdarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa: rasa hilang total / tidak dapat merasakan (ageusia), rasa yang hilang sebagian
(hypogeusia), rasa yang terdistorsi (dysgeusia) seperti merasakan logam, atau rasa yang tidak
menyenangkan atau memuakkan (cacogeusia).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat Infeksi: infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3
bulan terakhir
Pola sikat gigi: diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia, frekuensi menyikat gigi, alat,
dan jenis pasta gigi yang digunakan.
Keterangan: Pada kolom keterangan dapat ditambahkan kebiasaan klien yang dapat
mempengaruhi kesehatan mulut dan tenggorokan, misal merokok, atau mengunyah daun sirih.

I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas

J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai lama dan jenis batuk,
serta
usaha (pengobatan) yang telah dilakukan oleh lansia
Nafas pendek :merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada pernafasan
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai warna darah,
lama batuk, serta waktu terjadi hemoptisis
Wheezing : bunyi “ngik” nyaring pada saat ekspirasi, karena penyempitan salauran nafas atas.
 Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan hiperesponsif
jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-
ngik), sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari.

K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih kanjut pada kolom keterangan
mengenai PQRST nyeri dada
Palpitasi : perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung atau kehilangan iramanya atau juga
iramanya bertambah cepat tanpa sebab dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan,
tetapi biasanya pa lpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (Petch, 1995).
Dipsnoe : keluhan susahbernafas dengan disertai salah satu tanda peningkatan usaha nafas
(Nafas cuping hidung, peningkatan frekuensi nafas, dan tarikan otot bantu nafas). Pada kolom
keterangan jika didapatkan klien mengalami dispnoe lengkapi dengan tanda/gejala peningkatan
usaha nafas, serta suara nafas klien.
Paroximal nocturnal : Pada malam hari klien mengeluh sesak nafas.
Orthopnea : keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan duduk dan berdiri.
Seringkali muncul pada pasien dengan gagal jantung.
Murmur : suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada saat auskultasi. Murmur
dapat menjadi indikasi penyakit katup jantung(National Heart Lung and Blood Isntitute, 2012).
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada klien gagal jantung kanan
sering ditemui manifestasi edema tungkai. Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang
muncul adalah edema paru dg keluahan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan letak
edema yang
dialami lansia

L. Gastrointestinal
Disphagia:
Nausea / vomiting:
Hemateemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai, jumlah,
frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang
ingin dikonsumsi.
Massa : apabila ditemukan benjolan pada daerah abdominal baik melelu observasi maupun
palpasi. Apabila ada temuan ini pada kolom keterangan perawat menjelaskan lebih lanjut
mengenai letak dan karakteristik benjolan.
Jaundice : warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin indirect diatas 3 mg per dL(Roche, 2004).
Perubahan pola BAB : diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu, cara (jongkok, duduk,
diatas
tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses
Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemorrhoid : merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan perianus. Dilatasi ini
sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam
pleksus hemoroidalis(Robbins, 2007).
Pola BAB : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll) BAB
dan
konsistensi feses

M. Perkemihan
Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih. Dysuria dapat
mengindikasikan gangguan pada perkemihan, tersering adalah infeksi saluran kencing (ISK)
(Ballentine, 2014).
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari klien berkemih.
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak stabil. Kondisi ini sering
terjadi pada lansia laki-laki dengan pembesaran prostat (Dugdale, 2011).
 Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan untuk menhan kencing,
kondisi ini berkaitan dengan ketidakmampuan otot dinnding kandung kemih berkontraksi.
Hematuria : kencing berwana merah darah. Kondisi ini dapat diindikasikan dengan trauma
uretra/ginjal, batu pada salauran kencing.
Poliuria : peningkatan pengeluaran urine ± 2,5-3 L/hari atau 40 ml/Kg/hari. Poliuri dapat
disebabkan oleh stres, ansietas, hipertiroid, demam, hipermetabolic, hiperparatiroid, Diabetes
Mellitus (Sarma, 2014)
Oliguria :penurunan pengeluaran urine hingga <500 ml/hari. Oliguria dapat menjado indikasi
awal adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr dan Miller, 1998).
NocturiaPoliuria: peningkatan pengeluaran urine terutama terjadi pada malam hari karena
gangguan pengeluaran arginin vasopresin (Sarma, 2014).
Inkontinensia :pengeluaran urine yang tidak terkendali,karena gangguan urologi, neurologis,
psikologis, dan lingkungan. Serin terjadai pada lansia terutama karena kelemahan sfingter uretra
internal (Fernandes, 2010)
Nyeri berkemih : sudah jelas
Pola BAK : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, berdiri, dengan menggunakan
kateter, diatas tempat tidur, dll) BAK dan warna urine.

N. Reproduksi
Laki-laki
Lesi : lesi pada daerah perianal, penis dan scrotum
Disharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah, cairan yang berbau
Testiculer pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun spontan
Testiculer massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah sex : sudah jelas
Impotensi : ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan fungsi
ereksi untuk aktivitas seksual yang memuaskan.
Perempuan
Lesi : lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge : sekresi cairan abnormal pada vagina, misal: darah, nanah, cairan keputihan yang
berbau
Postcoital bleeding : perdarahan yang keluar setelah coitus, dapat mengindikasikan cancer
cervix.
Nyeri pelvis : Nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada tulang pelvis (fraktur,
osteoporosis, dislokasi sendi panggul, dll)
Prolaps organ panggul : Kondisi ini menunjukkan penonjolan atau penurunan satu atau lebih
organ panggul ke dalam atau keluar dari vagina. Organ panggul terdiri atas rahim, vagina, usus,
dan kand-ung kemih. Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot dan fascia.
Riwayat menstruasi : dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama menstruasi, teratur atau
tidak), apabila sudah menopouse dikaji sejak kapan menopouse terjadi.
Aktifitas seksual : diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungn seksual
Pap smear : sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada olom keterangan ditambahkan
hasil pap smear terakhir.

O. Muskuloskeletal
Nyeri Sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Bengkak : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan karakteristik bengkak
Kaku sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan waktu kaku sendi
Deformitas : Kelaina bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan adanya fraktur, dekompresi,
osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksiotot yang tidak disadari, sehingga otot tidak dapat berelaksasi.
 Kram : Spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali menimbulkan nyeri. Kram otot dapat
diketahui melalui meraba atau melihat ada pengerasan otot.
Kelemahan otot : sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing, pada kolom
keterangan tambahkan skor yang didapatkan
Masalah gaya berjalan : lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien berjalan.
Nyeri punggung : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Pola latihan : Jelaskan kapan dan lama aktifitas fisik yang selama ini dilakuakn oleh lansia
(olahraga, rehab mediak, senam)
Dampak ADL : Jelaskan dampak gangguan muskuloskeletal pada aktivitas lansia, misal berjalan
menjadi terseok, dll

P. Persyarafan
Headache
Seizures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik kejang (lama, kapan, gambaran
kejang).
Syncope : kehilangan kesadaran sementara dan disertai kehilangan/ketidakmapuan untuk
mengontrol postural tone (postur tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglikemia,
hipotensi, penurunan curah jantung dan ketdakseimbangan cairan dan elektroli.
Tic/tremor :gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada ekstremitas atau seluruh tubuh,
kondisi ini mengindikasikan penyakit parkinson.
Paralysis : kelumpuhan, fungsi otot dan sarafmotorik/sensoris menghilang pada bagian
tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis : kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada bagian tubuh/seluruh tubuh.
Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paresis.
Masalah memori : tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda kecil, atau peristiwa
yang
bru saja terjadi

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
Cemas : kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak nyaman, tegang,
gelisah dan bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan.
Depresi : gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang menetap dan
kehilangan ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari luar(Mayo Clinic Staff, 2014).
Ditandai dengan lansia menarik diri dari kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap
aktivitas, pemeriksaan lebih anjut menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale.
Ketakutan :
Insomnia
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : jelaskan mekanisme oping klien dalam menghadapi masalah
Persepsi tentang kematian : jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk menerima,
mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa kematian
Dampak pada ADL : Jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada kegiatan sehari
Spiritual
 Aktivitas ibadah : isi dengan penjelasan mengenai aktivitas ibadah klien, dimana dan
kapan dilakukan, serta apakah klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan
agama.
 Hambatan :isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang menghalangi klien untuk
melakukan ibadah, meliputi hambatan ketiadaan tempat, alat, ataupun dari diri klien
sendiri, misal klien tidak mengetahui/lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar : isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan siang/malam,
ventilasi, jarak kamar dan kamar mandi, pegangan dinding
Kamar mandi : Jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan.
Dalam rumah wisma : Pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia, pencahayaan,
lantai.
Luar rumah : Tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak, pagar.
7.NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah disiapkan,
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada pengkajian
diatas lansia memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL.
2. Aspek Kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien sulit
berkonsentrasi, kehilangan memori.
3. Tes Keseimbangan
Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia
memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke, fraktur pada
kaki, dan membutuhkan asistensi untuk mobilisasi.
4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada
pengkajian psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda depresi.
5. Status Nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and National
Council on the Agingapabila pada pengkajian sistem gastrintestinal ditemukan
kelainan, serta ada perubahan nafsu makan dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah
dilakuakn oleh klien
7. Fungsi sosial lansia
Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme koping
negatif, disertai adanya depresi dan kecemasan.

DAFTAR PUSTAKA

American Tinnitus Association. (2010,). http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ ATA_Tinnitus_

Information_ Sheet_2012.pdf. Retrieved Maret 17, 2015, from American Tinnitus
Association: http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf

Bakta, I. M. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Ballentine, J. R. (2014, Mei 29). Dysuria (Painful Urination, Urination Discomfort).

Retrieved Maret 20, 2015, from emedicine health: http://www.emedicinehealth.com/dysuria/
article_em.htm#dysuria_overview

Budiyanto, A. d. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Digre, K. B. (2006, - -). Shedding Light on Photophobia. Retrieved Maret 20, 2015, from
-: http://content.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-nam/id/746/filename/747.pdf
Djajakusumah, T. S. (2011, Oktober 22-23). An Approach to Manage Anogenital Pruritus.
Retrieved Maret 16, 2015, from PENATALAKSANAAN PRURITUS ANOGENITAL:
http://www.rsudrsoetomo.jatimprov.go.id

Dugdale, D. C. (2011, September 16). Urination - difficulty with flow. Retrieved Maret 20,
2015, from University of Maryland Medical Center:
http://umm.edu/health/medical/ency/articles/urination-difficulty-with-flow

Fernandes, D. N. (2010, Januari 18). HubunganAntara Inkontinensia Urin dengan Derajat

Depresi pada Wanita Usia lanjut. Skripsi Tidak dipublikasikan. Surakarta, Jawa Tengah,
Indonesia: Universitas Sebelas Maret.

Klahr dan Miller. (1998). Acute Oliguria. N Engl J Med, 671-675.

Kozier, B. (1995). Fundamental of Nursing . Philadhelpia: Elsevier.

Mayo Clinic Staff. (2014, Februari 21). Mayo CLininc. Retrieved Maret 23, 2015, from
Depressions (major Depressive Disorder): http://www.mayoclinic.org/

National Heart Lung and Blood Isntitute. (2012, Februari -). What is a heart
murmur? Retrieved Maret 20, 2015, from NIH-National Heart Lung and Blood
Institute: http://www.nhlbi.nih.gov/ health/health-topics/topics/heartmurmur

Petch, M. (1995). Penyakit jantung. Jakarta: Arcan.

Robbins, d. (2007). Buku Ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Roche, S. P. (2004, - -). Jaundice in the Adult Patient. Retrieved Maret 20, 2015, from
Americ an Family Physician : www.aafp.org/afp.

Sarma. (2014). Apiindia. Retrieved Maret 23, 2015, from Algorithmic Approach for the
Diagnosis of Polyuria: http://www.apiindia.org/medicine_update_2013/chap69

Silaen, K. H. (2014, - -). Rumah Sakit PGI CIkini. Retrieved Maret 18, 2015, from Dry Eye
(Mata Kering): http://www.rscikini.com/article/dry-eye-mata-kering

Sjahrir, H. (2008). Patofisiologi Nyeri Kepala. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo. (1999). Pedoman Diagnosis
dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam FK Unair. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Dalam FK
Unair RSU Dr. Soetomo.
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City, Laguna Surabaya,
Telp. (031) 99005299 ext 10853, Fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PANDUAN KERANGKA PENULISAN (individu panti dan komunitas )

LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN (materi HE)
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan Penulisan
1.4. Manfaat Penulisan
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian
2.2. Etiologi
2.3. Patofisiologi
2.4. Web of Causation
2.5. Gejala Klinis
2.6. Pemeriksaan Diagnostik
2.7. Penatalaksanaan
2.8. Pengkajian
2.9. Diagnosa Keperawatan
2.10. Perencanaan Keperawatan
BAB 3. TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian
3.2. Analisis Data
3.3. Diagnosa Keperawatan
3.4. Perencanaan Keperawatan
3.5. Implementasi Keperawatan
3.6. Evaluasi
BAB 4. PEMBAHASAN (kesenjangan, jurnal yang relevan, penghambat, pendukung)
4.1. Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan
4.2. Intervensi dan Implementasi Keperawatan
4.3. Evaluasi Keperawatan
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

27
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City, Laguna Surabaya,
Telp. (031) 99005299, Fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PENILAIAN LAPORAN LENGKAP STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………

NRP : ……………………………….………………………….……..
Judul Kasus : …………………………………………………………………
Tempat Praktik : …………………………………………..…………………......

I. NILAI LAPORAN
Nilai Nilai yang
No Komponen Penilaian Keterangan
Maksimal Diperoleh
Sistematika Penulisan, Bahasa dan
1 10
Tata Tulis.
Ketepatan dan Kelengkapan
2 15
Pendahuluan
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
3 Pustaka (Konsep Medis, Konsep 15
Askep.)
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
Kasus (Pengkajian, Analisa data,
4 Skala Prioritas Masalah, Perumusan 20
Diagnosa Keperawatan, Intervensi
Kep, implementasi, evaluasi).
Ketepatan dan Kelengkapan
5 20
Pembahasan (Kasus, Teori, Jurnal)
Ketepatan Menyusun Kesimpulan dan
6 15
Saran.
Penggunaan Kepustakaan.
7 5
Jumlah Nilai Laporan
100

II. NILAI RESPONSI (0 – 100) : ……………

NILAI AKHIR LAPORAN LENGKAP : 50% Nilai Laporan + 50% Nilai Responsi =
……………………

NB : Penilaian dilakukan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi serta responsi dari laporan
yang ditulis.
Surabaya, ...............................
Preseptor

( )
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA FAKULTAS KEPERAW

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Peserta Ujian : ....................................................................................

NRP : ...................................................................................
Tempat Ujian : ...................................................................................
Tanggal Ujian : ...................................................................................
Nama Penguji : ...................................................................................
Judul Kasus : ...................................................................................
...................................................................................

No Komponen Penilaian Bobot Nilai Nilai X Ketrangan

(10–100) Bobot
A Pengkajian 15%
1. Fungsi Fisiologis
2. Potensi pertumbuhan Psikososial dan
Spiritual
3. Kemampuan ADL
4. Aspek Kognitif (MMSE)
5. Tes Keseimbangan
6. Depresi (GDS)
7. Status Nutrisi
8. Fungsi Sosial Lansia
9. Pemeriksaan Diagnostik

B Analisis Masalah Keperawatan 15%

1. Mengelompokkan data fokus
2. Merumuskan masalah yang relevan dengan
data.
3. Menentukan kemungkin penyebab.

C Perumusan Diagnose Keperawatan 10%

1. Spesifik
2. Terdapat unsur PES/PE.
3. Fokus pada kebutuhan klien
4. Diurutkan sesuai dengan prioritas.

D Perencanaan Keperawatan 15%

1. Merumuskan tujuan dan kriteria evaluasi.
2. Rencana tindakan keperawatan (relevan,
mandiri, kolaborasi, promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif).
3. Rasional.
 No Komponen Penilaian Bobot Nilai Nilai X Ketrangan
(10–100) Bobot
E Implementasi Keperawatan 15%
1. Prioritas tindakan
2. Lingkungan terapeutik
3. Tindakan Mandiri
4. Tindakan Kolaborasi
5. Interaksi dengan klien.
6. Perilaku dan Penampilan Profesional.
7. Ketepatan melaksanakan tindakan.
8. Tanggap respons klien.
9. Mendokumentasikan tindakan
Keperawatan (sistematik, akurat,
lengkap,dan ringkas).
F Evaluasi Keperawatan 10%
1. Kesesuaian dengan kriteria evaluasi.
2. Penilaian secara obyektif.
3. Pengamatan perilaku.
4. Pengambilan Keputusan

G Responsi 20%
1. Pengetahuan sesuai kasus.
2. Perencanaan Keperawatan
3. Tindakan Keperawatan
4. Evaluasi

Nilai Akhir Ujian Praktik Profesi : 100%

Nilai Akhir Ujian Praktik Profesi : Jumlah (Nilai X Bobot) = ...........

Surabaya, ....................................
Penguji

.....................................................
Contoh Cover Luar laporan lengkap kelompok gerontik komunitas

LAPORAN AKHIR PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI RW .......

KELURAHAN ........... KECAMATAN.................SURABAYA
PERIODE TANGGAL.........................................2020

L
O
G
O

Oleh Kelompok
Mahasiswa Program Profesi Ners TA 2019/2020

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKHIR PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK DI RW ...........

KELURAHAN ................. KECAMATAN ................
SURABAYA

Laporan Akhir Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

Dibuat untukMemenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan
Mata Kuliah Keperawatan Gerontik Program Pendidikan Profesi Ners

Surabaya,..........................2020

Preseptor Akademik 1 Preseptor Akademik 2

…………………… ……………………
 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City, Laguna Surabaya,
Telp. (031) 99005299 ext 10853, Fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PANDUAN KERANGKA PENULISAN

LAPORAN AKHIRPRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GERONTIK DI KOMUNITAS

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN (sesuaikan berdasarkan lampiran, Ex: Laporan lengkap asuhan
keperawatan gerontik dengan…… (judul) …. (Nama mhs))

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Praktik
1.3 Manfaat Praktik
1.4 Metode Praktik

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI RW .... KELURAHAN....

KECAMATAN.....SURABAYA
2.1 Pengkajian Keperawatan Gerontik Di Komunitas
2.2 Diagnosis Keperawatan Gerontik Di Komunitas
2.3 Intervensi Keperawatan Gerontik Di Komunitas
2.4 Implementasi Keperawatan Gerontik Di Komunitas
2.5 Evaluasi Keperawatan Gerontik Di Komunitas

BAB 3. KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 LAPORAN AKHIR PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI PANTI.......................................SURABAYA
PERIODE TANGGAL.........................................2020

L
O
G
O

Oleh Kelompok
Mahasiswa Program Profesi Ners TA 2019/2020

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKHIR PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK DI PANTI ...........

SURABAYA

Laporan Akhir Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik

Dibuat untukMemenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan
Mata Kuliah Keperawatan Gerontik Program Pendidikan Profesi Ners

Surabaya,.........................2020

Preseptor Akademik 1 Preseptor Akademik 2

…………………… ……………………
 PANDUAN KERANGKA PENULISAN KELOMPOK

LAPORAN AKHIRPRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK DI PANTI WERDHA

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN (sesuaikan berdasarkan lampiran, Ex: Laporan lengkap asuhan
keperawatan gerontik dengan…… (judul) …. (Nama mhs))

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Penulisan
1.4 Manfaat Penulisan

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI PANTI WERDHA .........

2.1 ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA PANTI WERDHA ……
2.1.1 Pengkajian
2.1.2 Analisis Data
2.1.3 Diagnosis Keperawatan
2.1.4 Perencanaan Keperawatan
2.1.5 Implementasi Keperawatan
2.1.6 Evaluasi Keperawatan
2.1.7 Laporan Evaluasi Hasil Praktik Keperawatan Gerontik

2.2 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PANTI WERDHA ……..

2.2.1 Pengkajian
2.2.2 Analisis Data
2.2.3 Diagnosis Keperawatan
2.2.4 Perencanaan Keperawatan
2.2.5 Implementasi Keperawatan
2.2.6 Evaluasi Keperawatan

BAB 3. KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN