Rekam Medis Pasien ALO

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya kalisari selatan No.1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id fkep.wima@yahoo.co.id Website: http//www.wima.ac.id
FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA :Ny. Sagita
NO.RM :489333
TGL.LAHIR/ : 03-03-1957
USIA
ALAMAT :jln. Dinoyo. Surabaya
DIAGNOSA : ALO (Akut long Odema)
MEDIS
Penjelasan Tentang :
1. 𛲣(√) Perkenalan Diri 6 𛲣(√) Penjelasan tentang sentralisasi
. obat dan inform concent
2. 𛲣(√) Perkenalan perawat yang bertanggung 7 𛲣(√) Dilarang membawa barang
jawab . berharga
3. 𛲣(√) Perkenalan dokter yang bertanggung 8 𛲣(√) Perkenalkan pasien baru dengan
jawab . pasien lain yang sekamar
4. 𛲣(√) Penjelasasan tentang aturan rumah sakit 9 𛲣(√) Menyakan kembali tentang
● Jam berkunjung . kejelasan informasi yang telah
● Pendamping pasien disampaikan
● Waktu makan
5. 𛲣(√) Perkenalan ruangan dan lingkungan
● Dapur
● Kamar mandi
● Ruang perawat
● Ruang dokter
● Ruang solat atau kapel
● Ruang farmasi
● Fasilitas
Surabaya,
Kepala Ruangan,
Keluarga/pasien
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Wahyu
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : jln. Dinoyo. Surabya.
Untuk : ( ) Diri Sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak (√) Orang tua ( ) lainnya
Nama Pasien : Ny. Sagita
Umur : 61 thn
Jenis Kelamin: wanita
Alamat : jln. Dinoyo. Surabaya
Ruang : ruang jantung. RS. Wima.
No. Reg :489333
Menyatakan (setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah mendapat

penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur /
dikoordinasikan oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter .
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolan
sentralisasi obat
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat
4. Nama obat, dosis,jumalah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan di
tandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima
5. Obat akan disimpan dikantor perawatan
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien / keluarga
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntutan / gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut
Dengan demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya
Surabaya ( )
Perawat yang menerangkan Yang membuat persetujuan
( ) ( )
Saksi 1 : ………………………..
(…………………)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Informasi di dapat dari : (√) Pasien (√) Keluarga, Hubungan : Orang lain
STICKER Tanggal MRS/jam : 07:00

Pengkajian tgl/jam : 31-05-21.
Diagnosis medis : ALO
Asal masuk : (√) UGD URJ OK ICU lainnya…….
Suku : Jawa.
Agama : islam Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri kursi roda
Pendidikan : SMA (√) Kereta dorong Lainnya……
Pekerjaan : wirasuasta
Alamat : jln. Dinoyo. Surabaya
No telp : 081234899030
Keluhan utama : nyeri dada, sesak nafas saat tidur, batuk berdahak susah dikeluarkan.
Riwayat keperawatan (Nursing History)
Riwayat penyakit saat ini : klien masuk RS. Wima 31-05-21 dengan keluhan sesak nafas dan semakin
berat saat beraktifitas, yang muncul secara mendadak, merasakan nyeri dada secara tiba-tiba seperti
terhimpi beban, dan batuk berdahak. Maka dari itu keluarga memutuskan membawa klien ke
puskesmas dan dirujuk ke RS. Wima untuk mendapatkan perawatan klien dianjurkan rawat nginap di
RS. Wima ruang jantung.
Penyakit yang pernah diderita : klien pernah mengalami sakit jantung 5 tahun yang lalu.
Riwayat pengobatan : (kelurga mengatakan lupa dengan terapi obat yang pernah diberikan)
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir
diberikan
Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit jantung
Alergi ( klien tidak memiliki riwanyat alergi)

: Obat (jenis :……….) Tidak tahu
Makanan (jenis :………..) Lain-lain
Debu
Reaksi berupa :………………………………………………
Riwayat transfuse darah : Ya (√) Tidak Reaksi :……………..
Riwayat merokok : Ya (√) Tidak
Riwayat minuman keras : Ya (√) Tidak
Riwayat operasi : Ya (√) Tidak
Komplikasi :…………………..
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : Baik (√) Sedang Lemah
C
Kesadaran : (√) Compos mentis Apatis somnolen sopor koma
GCS : Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Tanda vital : TD : 122/78 mmHg
Nadi : 98 x/mnt, Lokasi : pergelangan tangan, Pulsasi : -
Suhu: 36ºC
RR : 31 x/mnt
BB :62 kg TB : 148cm LLA :…………..cm
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Pola nafas : Irama : CTeratur (√) Tidak teratur

B1 – Breathing: Pernafasan
Jenis : (√) Dispnea C Kusmaul C Cheyne stokes Lain-lain

C
Bunyi nafas : C Vesikuler C
Kanan C
Kiri
C Wheezing C Kanan C Kiri
(√) Ronchi (√)Kanan (√) Kiri
C Melemah C Kanan C Kiri
C Menghilang C Kanan C Kiri
Sesak napas : (√) Ya C Tidak
Otot bantu nafas : (√) Ya ,jen:. Otot diagfrakma Tidak
Batuk : (√) Ya C Tidak
Produksi sputum : C Ya, Warna :………… Konsisten :……………. (√) Tidak
Pergerakan dada : (√) Simetris Asimetris
Terpasang WSD : Ya (√) Tidak Lokasi :…….. Produksi :………..Warna :……….
Alat bantu nafas : : Ya (√) Tidak jenis :…….. Flow :………..lpm :……….
Lain-lain :……………………………………………………………….
Irama Jantung : : (√) Reguler Ireguler

B2 – Bleeding: kardiovaskuler
S1/S2 : (√) Ya Tidak, ket :

Nyeri dada : Ya Tidak
Suara jantung : (√) Normal C Murmur C Gallop Lain-lain
C
CRT : < 3dtk (√) > 3 dtk
Akral : (√) Hangat C Panas C Dingin kering C Dingin Basah
Distensi vena jugular : (√) Ya Tidak
Cyanosis : (√) Ya Tidak
Lain –lain : ………………………………………………………
Refleks fisiologis : (√) Patella (√) Triseps (√) Biseps Lain-lain :
B3 – Braim: persyarafan
C
Refleks patologis : Babinsky C Brudzinsky C Kerning Lain-lain :
Keluhan pusing : (√) Ya C Tidak
Penglihatan (mata)
Pupil : (√) Isokor C Anisokor Ukuran :……….. mm
Refleks cahaya (ka/ki): +/+
Diameter (ka/ki) : mm/.mm
Sklera / Konjungtiva : (√) anemis C ikterus C Lain-lain:
Penglihatan : CNormal CKabur (√) Kacamata C Lensa kontak
Pendengaran (telinga) : (√) Bersih C Kotor ka/ki C Tinitus ka/ki C Otitis media ka/ki
Gangguan pendengaran : C Ya (√) Tidak Jelaskan :…………….
Penciuman (hidung) : (√) Tidak bermasalah C Tersumbat C Sekret C Epitaksis

Bentuk : (√) Normal Tidak Jelaskan :……………..
C
Gangguan penciuman : C Ya (√) Tidak Jelaskan :……………..
Pola tidur : Normal Sulit tidur (√) Sering terbangun

C C
Istirahat/tidur :5-7 jam/hari
Lain-lain : klien mengatakan sering terbangun akibat sesak nafas
Pengkajian Nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/ Skala Waktu Penyebab nyeri hilang/
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Radiasi (0-10) berkurang

Penyakit Tertusuk- Dada kiri 3-4 Hilang Istrhat
(ALO) tusuk timbul
Universal Pain Tool
0 2 4 6 8 10
Tidak nyeri Nyeri sangat Nyeri sedang Nyeri hebat Sangat nyeri Tidak dapat
ringan (√) diungkapkan
Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan C Tugas C Konsentrasi

(√) Tidur (√) Aktivitas fisik C Nafsu makan
Kebersihan : (√) Bersih Kotor
B4 – Bladder: Perkemihan
C
Urine : Jumlah :2000 cc/hari Warna :kuning Bau : -
Kateter (tidak) : Jenis :………….. Mulai :…………...
Kandung kencing : Membesar Ya (√) Tidak
C
Nyeri tekan Ya (√) Tidak
C
Gangguan : (√) Normal C Anuria C Oliguria C Retensi
C Nokturia C
Inkontinensia
C
Hematuria C
Lain-lain:…………
Intake cairan oral :…………………cc/hari
Lain-lain :…………………………
Nafsu makan : (√) Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari

B5 – Bowel: Pencernaan
C C
C Mual C
Muntah
Porsi makan : (√) Habis Tidak Ket:………………
C
Diet saat ini : tidak ada Makanan kesukaan : buah-buhan
Perubahan BB : (√) Tidak Iya,kira-kira ………….kg/bulan/minggu
C
Alat bantu makan : (√) Tidak ada NGT, mulai…………….
C
Minum : 500 cc/hari jenis: air putih
Mulut dan tenggorokan

Mulut : (√) Bersih C
Kotor Berbau
C
Mukosa : (√) Lembab C Kering C Stomatitis
Tenggorokan : CNyeri telan C Kesulitan menelan
C Pembesaran tonsil C Lain-lain:
Abdomen : (√) Normal CTegang Kembung

C
Asites Nyeri
C
tekan, Lokasi………
C
Peristaltik :30 x/mnt
Pembesaran hepar : Ya (√) Tidak
C
Pembesaran limpa : C Ya Tidak
C
BAB : 1-2 x/hari Teratur: (√) Ya C
Tidak
Terakhir tgl : 30-05-21
Hemoroid Melena
C C
Konistensi: lembek Bau : ya. Warna: kekuningan
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Lain-lain :……………………………….
Kemampuan pergerakan sendi : (√) Bebas Terbatas

B6 – Bone and Muskuloskeletal/Integument
C
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Fraktur : Ya (√) Tidak Lokasi:………………

C
Dekubitus : (√) Tidak ada Ada, Lokasi:………………, derajat:……………..
C
Luka : (√) Tidak CYa, Lokasi…………… Pus: C Ya C Tidak
Luka bakar : Ya (√) Tidak
C
Kulit : (√) Normal C

Luka Memar Kering Gatal-gatal
C C C
C Bersisik
Warna kulit : C
Ikterus (√) Sianosis C Kemerahan C
Pucat C Hiperpigmentasi
C Peteki
Akral : (√) Hangat C
Dingin merah
C Kering C Lembap/basah C Pucat
Turgor : (√) Baik C
Sedang C
Jelek
Odema : (√) Tidak ada C
Ada, Lokasi……………….
Pemakaian alat bantu : Traksi Gips Lokasi:………………

C C
Lain-lain :………………………………………………………………
Pembesaran kelenjar tiroid : C Ya (√) Tidak

Endokrin
Pembesaran kelenjar getah bening : C Ya (√) Tidak

Luka gangren : Ya, Lokasi :……………… (√) Tidak
C
Lain – lain :……………………………………………………………………..
Persepsi pasien terhadap penyakitnya : (√) Cobaan tuhan Hukuman C Lainnya, Sebutkan
Psiko- sosio- spiritual
C
…………………………………………………………..
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : CRendah diri (√) Gelisah
C Marah/menangis C Tenang
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Orang yang paling dekat : suami

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : (√) Sering Kadang-kadang Jarang
C C
Selama sakit : Sering Kadang-kadang (√) Jarang
C C
Lain- lain :……………………………………………………………………………..
Diagnosis keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga pleura.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
(perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli).
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang kental / hipersekresi
sekunder akibat ALO
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan fisik lemah (keletihan).
Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

Pemeriksaan penunjang dan Terapi
Hemoglobin 12,5 g/ dl Rongseng toraks:

Hematokrit 39,2 % 1. Scoliosis torakalis
Eritrosit 4,79 juta/ mm3 dan jaringan lunak
Leukosit 6,98 juta/ dinding dada tak
mm3 tampak kelainan
Glukosa 174 mg/dl 2. Sinuses dan
Kalium 4,29 mEq/ I diagfragma kanan
Klorida 100,2 mEq/ I normal,, sinus kiri
tumpul
3. Cor: membesar, CTI
lebih dari
4. Tolmo: hili normal,
corak
bronkhovaskular
baik
Terapi/ Tindakan medis :

1.
2.
3.
4.
5.
Surabaya…………………
Dokter Perawat
(…………………………) (…………………………)
Nama Terang Nama Terang
PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

KONDISI FISIK BAIK 4
CUKUP 3
BURUK 2
SANGAT BURUK 1
CONDISI MENTAL WASPADA 4
APATIS 3
BINGUNG 2
STUPOR/UN RESPON 1
ACTIVITAS BISA GERAKAN 4
DENGAN BANTUAN 3
TERBATAS 2
BEDREST 1
MOBILITAS PENUH 4
TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA PINDAH 1
INCONTINEN TIDAK 4
JARANG 3
BIASANYA 2
SELALU 1
TOTAL INTERPRETASI :
● SCORE MAX 20
● SCORE MIN 5
● PASIEN RESIKO DEKUBITUS < 14
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA

MORSE FALL SCALE
Skor Hari Perawatan Ke-

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Risiko Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau
dalam 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25
2. Diagnosis sekunder > 1
 Tidak 0
 Ya 25
3. Ambulasi berjalan
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penyangga/tongkat/walker/ 15
threepot/ kursi roda
 Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian
antikoagulan (heparin)/obat lain yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh
 Tidak 0
 Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental
 Normal/sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas yang
melakukan penilaian
Keterangan:
Tingkat risiko:
1. skor > 51 risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko tinggi;
2. skor 25−50 risiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar;
3. skor 0−24 tidak berisiko, perawatan yang baik.
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI
Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Risiko Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, 4

menghentak, berayun)
2. Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nokturia/inkontinen 3
5. Kebingungan intermitten 2
6. Kelemahan umum 2
7. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID) 2
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan/atau 1
penglihatan
11. Usia >70 tahun 1
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas yang melakukan
penilaian
GRAFIK NADI SUHU

STICKER
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
KET :
NADI: Merah
SUHU: Biru
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
LEMBAR IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. DX Implementasi dan respon hasil Tanda tangan & nama
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN

Tanggal: 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 Pemakaian O2
Jumlah
Tekanan Darah: Jam Jumlah Nama
Perawat
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 :
Ukuran
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT)
GCS E M
V
I
N
F
Cairan Masuk
U
S
Makan :
Minum :
Darah :
Jumlah
Cairan
Lambung:
Cairan Keluar
Drain :
BAK :
BAB :
Jumlah :
Total Balans
Nama Perawat
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Jumlah Cairan Masuk CC Jumlah Cairan Keluar CC Total Balans CC

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hari/ Jam Hasil pemeriksaan, Assesment dan penatalaksanaan pasien oleh Tenaga Nama &
Tanggal kesehatan Tanda Tangan
( diisi oleh Dokter, dalam format SOAP
perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya, mengisi dengan format SOAP
harap membubuhkan paraf dan nama serta profesi pengisi pada setiap akhir
catatan)
Garis mulai pengisian oleh dokter
Garis batas pengisian, perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
JADWAL PEMBERIAN OBAT ORAL
Nama obat Tanggal Jum

TTD TTD
Dosis Jam lah si si si si
Signa TTD obat ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa Apt dr
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
STICKER PASIEN
JADWAL PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Nama obat Tanggal Jum

TTD TTD
Dosis Jam lah si si si si
Signa TTD obat ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa ns px ns px ns px sa Apt dpjp
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)
Rumah Sakit Widya Mandala Surabaya
Kalisari Number 12, Surabaya City
Nama pasien :
Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
S Diagnosis Keperawatan :
Lama hari rawat :
Klasifikasi Pasien :
Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat Penyakit terdahulu :
B Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Alergi :
:
Ya Tidak Drug: Food:
Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
TD : Nadi :
Suhu : RR :
Pemeriksaan Fisik :
A Laboratorium
X-ray
ECG
:
:
:
Tindakan yang sudah dilakukan
Rencana tindak lanjut
Instruksi dokter :
Tanggal : Jam :
Perawat Shift Perawat shift selanjutnya

R
(…………….) (…………….)
Karu
(…………….)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Rekam Medis Pasien ALO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Pasien ALO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan (setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah mendapat

Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :

Dengan demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

STICKER Tanggal MRS/jam : 07:00

Alergi ( klien tidak memiliki riwanyat alergi)

Pola nafas : Irama : CTeratur (√) Tidak teratur

Jenis : (√) Dispnea C Kusmaul C Cheyne stokes Lain-lain

Irama Jantung : : (√) Reguler Ireguler

S1/S2 : (√) Ya Tidak, ket :

Penciuman (hidung) : (√) Tidak bermasalah C Tersumbat C Sekret C Epitaksis

Pola tidur : Normal Sulit tidur (√) Sering terbangun

Radiasi (0-10) berkurang

Universal Pain Tool

Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan C Tugas C Konsentrasi

Nafsu makan : (√) Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Mulut dan tenggorokan

Abdomen : (√) Normal CTegang Kembung

Kemampuan pergerakan sendi : (√) Bebas Terbatas

Fraktur : Ya (√) Tidak Lokasi:………………

Kulit : (√) Normal C

Pemakaian alat bantu : Traksi Gips Lokasi:………………

Pembesaran kelenjar tiroid : C Ya (√) Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening : C Ya (√) Tidak

Orang yang paling dekat : suami

Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

Hemoglobin 12,5 g/ dl Rongseng toraks:

Terapi/ Tindakan medis :

Nama Terang Nama Terang

PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS

INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA

Skor Hari Perawatan Ke-

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Skor Hari Perawatan Ke-

1. Gangguan gaya berjalan (diseret, 4

GRAFIK NADI SUHU

LEMBAR IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN

Jumlah Cairan Masuk CC Jumlah Cairan Keluar CC Total Balans CC

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

JADWAL PEMBERIAN OBAT ORAL

Nama obat Tanggal Jum

Nama obat Tanggal Jum

FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)

Rumah Sakit Widya Mandala Surabaya

Kalisari Number 12, Surabaya City

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit terdahulu :

B Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit menular :

Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:

Tindakan yang sudah dilakukan

Rencana tindak lanjut

Perawat Shift Perawat shift selanjutnya

Anda mungkin juga menyukai