RM Ny Katimah - DECOM - Baru

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya kalisari selatan No.1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id fkep.wima@yahoo.co.id Website: http//www.wima.ac.id
PASIEN PULANG
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Lembar Discharge Planning
Nomor Registrasi : 91928099 Alamat : jl. Kali kepiting Surabaya

Nama : Ny. Katimah Ruangan : Ruang Jantung
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal masuk Rumah Sakit : 13 juni 2021 Tanggal dilakukan discharge : 20 Juni 2021
Diagnosa Masuk: Decomcordis Diagnosis keluar : Decomcordis
Diagnose keperawatan :
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Penurunan Curah Jantung
3. Hipervolemia
4. Gangguan Eliminasi Urin
Diit :
Konsumsi makanan yang bergizi
Obat-obatan yang masih dikonsumsi, warna, dosis, dan efek samping:
1. Propanolol 2x10mg
Aktivitas dan istirahat : istirahat yang cukup dan melakukan aktivitas secara bertahap
Tanggal dan tempat kontrol : 22 Juni 2021 di Poli Jantung
Barang yang dibawa pulang (hasil laboratorium, EKG,Photo)

Hasil laboratorium dan hasil EKG terlampir
Kembali dari rumah sakit widya mandala dalam kondisi ini:

Sembuh Pulang paksa
√ Lanjut dengan obat jalan Lari
Pindah ke Rumah Sakit lain Mati
Dll : (break certificate)
Surabaya, 20 Juni 2021
Keluarga pasien Mengetahui Perawat

Kepala Ruangan
( TN. Jack ) ( NS. Pare ) ( Ns. Dini)

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Nama Pasien : Ny Katimah Umur :35 Th . Registrasi : 91928099
RESUME MEDIS
Tanggal Masuk RS : 13 juni 2021 Tanggal Keluar RS 20 Juni 2021

Anamnesia / Keluhan pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan kesulitan
Utama bernapas
Riwayat Perjalanan Pasien mengatakan sejak tanggal 7 Juni 2021 kaki dan
Penyakit tungkai kanan kirinya sudah bengkak. Pasien mengatakan
hanya memberikannya kompres dingin saja. pasien
mengatakan pada tanggal 10 Juni bengkaknya tak kunjung
menurun dan pasien mengatakan juga sering ngos-ngosan
saat beraktivitas. Pasien mengatakan pada tangga 13 juni
2021 pukul 08.00 dadanya terasa sesak dan kesulitan
bernapas, kemudian dibawa oleh keluarga ke RS Wima
Surabaya. dan di IGD dilakukan pemeriksaan EKG dengan
hasil aritmia, dan TD 140/90mmHg, nadi 103x/menit, rr
25c/menit, suhu 36.6. kemudian dianjutkan oleh dokter untuk
MRS,
Pemeriksaan Fisik TD : 120/90 mmHg

Nadi 98x/menit
Suhu 36,6
RR 20x/menit
Pemeriksaan Penunjang - Hasil Lab terlampir

- Hasil EKG terlampir
Masalah yang dihadapi -

Diagnosa Akhir Decomcordis
Tindakan selama di RS
- Pemeriksaan EKG
- Pemberian infus
- Pemberian oksigen
- Terapi aktivitas
- Terapi farmokologi
Keadaan waktu keluar RS Sehat namun tetap diberikan obat untuk dikonsumsi dirumah
Konsultasi
Usul Tindak Lanjut - Lakukan kativitas ringan,

- Jaga pola makan
- Beristirahat banyak
Prognosis -
Alasan Pulang : Sembuh Pulang Paksa Pindah RS Lain
√ Dapat berobat jalan Meninggal
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
TERAPI PULANG
Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian Jam Pemberian
Khusus
10 Setelah
Propanolol 10 Oral Pagi dan malam
mg makan

Tanda Tangan Dokter Yang Merawat
(dr. Hartono S.J )

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
No. RM : 91928099
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama Pasien : Ny. Katimah
TERINTEGRASI Tgl. Lahir/Umur : 10 -08 - 1986
Jenis Kelamin : L √ P
Agama : √ Islam Kristen Katholik Budha Hindu Lain-lain Ruangan :
ASSESMEN KEBUTUHAN PENDIDIKAN
Tandai dengan “ “, dan isi yang perlu
Pendidikan SD SMP SMA D3 S1 Lain-lain :
Tidak ada Pengelihatan Emosi Gangguan bicara
Hambatan
Kognitif Pendengaran Lain-lain :
Bahasa Indonesia Asing : .............. Daerah : ................
Penerjemah Tidak perlu Perlu : ....................
RENCANA EDUKASI KEBUTUHAN PEMBELAJARAN PASIEN
Pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia
Hak dan kewajiban pasien / keluarga Keperawatan Manjemen nyeri Diet
PELAKSANAA EDUKASI
KEPERAWATAN
Metode Evaluasi Sasaran Edukator Alat Edukasi
A. Mengerti A. Leaflet
Nama
N Materi Waktu A. Ceramah B. Kurang B. Banner
Tgl pasien
o Edukasi (Menit) Mengerti TT Nama
dan TT
B. Praktek C. Tidak Mengerti C. Alat Peraga
kelu
C. Demo
Hak dan kewajiban pasien dan keluarganya
a. Hak-hak 13-6- 5 menit Ceramah Tn Jack Ns.
pasien dan 2021 Dini
b. Kewajiban 13-6- 5 menit Ceramah
pasien dan 2021
keluarga
c. Tata tertib 13-6- 5 menit Ceramah
Rumah Sakit 2021
Penjelasan pasien tentang pemberian edukasi (diisi oleh pasien/keluarga):
Mengerti tentang hak – hak pasien selama berada di rumah sakit
Rekomendasi (tanggal/jam):
KEPERAWATAN
. A. Mengerti A. Leaflet
Nama
N Materi Waktu A. Ceramah B. Kurang B. Banner
Tgl pasien
o Edukasi (Menit) Mengerti TT Nama
dan TT
kelu
C Demo
a. Prosedur cuci 13/6/ 10 Praktek, .Mengerti Tn jack Ns.Di
tangan 2021 menit Demo dan Ny ni
Katimah
Penjelasan pasien tenang pemberian edukasi (diisi oleh pasien/keluarga):

Lebih memahami cara mencuci tangan dengan benar
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
FARMASI
A. Mengerti A. Mengerti A. Leaflet
Nama
N Materi Waktu B. Ceramah B. Kurang B. Banner
Tgl pasien
o Edukasi (Menit) Mengerti TT Nama TT
dan
C. Praktek C. Tidak Mengerti C. Alat Peraga
kelu
D. Demo
1 Cara minum 22/6/ 5 Ceramag Mengerti Tn jack Ns.di
obat dan 2021 menut dan Ny ni
waktu yang Katimah
benar

Mengerti tentang jadwal jadwal minum obat
DIET/NUTRISI
A. Mengerti A. Leaflet
N Materi Waktu Nama
Tgl A. Ceramah B. Kurang B. Banner
o Edukasi (Menit) pasien
Mengerti TT Nama TT
dan
kelu
C. Demo
1 Makanan 22/6/ 10 Ceramah Mengerti Tn jack Nata Leaflet
bergizi bagi 2021 menit dan Ny
pasien AF Katimah

Paham dengan makanan yang dianjurrkan
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA : Ny Katimah
NO.RM : 91928099
TGL.LAHIR/ : 10/08/1986
USIA 35 tahun
ALAMAT : jl. Kali kepiting Surabaya

DIAGNOSA : Decomcordis
MEDIS
Penjelasan Tentang :
1. √ Perkenalan Diri 6 √ Penjelasan tentang sentralisasi obat
. dan inform concent
2. √ Perkenalan perawat yang bertanggung 7 √ Dilarang membawa barang berharga
jawab .
3. √ Perkenalan dokter yang bertanggung jawab 8 √ Perkenalkan pasien baru dengan
. pasien lain yang sekamar
4. √ Penjelasasan tentang aturan rumah sakit 9 √ Menyakan kembali tentang
● Jam berkunjung . kejelasan informasi yang telah
● Pendamping pasien
disampaikan
● Waktu makan
5. √ Perkenalan ruangan dan lingkungan
● Dapur
● Kamar mandi
● Ruang perawat
● Ruang dokter
● Ruang solat atau kapel
● Ruang farmasi
● Fasilitas

Kepala Ruangan,
Keluarga/pasien
Wahyuni, S,Kep
Ny K
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn.Juanto
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl. Kali kepiting, Surabaya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Untuk : ( ) Diri Sendiri (√) Istri ( ) Suami

( ) Anak ( ) Orang tua ( ) lainnya
Nama Pasien : Ny Katimah
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Jl. Kali kepiting Surabaya
Ruang : Jantung
No. Reg : 91928099
Menyatakan (setuju/tidak setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah mendapat

penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinasikan oleh
perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter .
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolan sentralisasi obat
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat
4. Nama obat, dosis,jumalah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan di tandatangani
oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima
5. Obat akan disimpan dikantor perawatan
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada pasien /
keluarga
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak akan
melakukan tuntutan / gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut
Dengan demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Surabaya (12 juni 2021)
Perawat yang menerangkan Yang membuat persetujuan
(Ns. Dini ) ( Tn J )
Saksi 1 : Ny K
(…………………)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Informasi di dapat dari : ✔ Pasien ✔Keluarga, Hubungan : Orang lain
STICKER
Tanggal MRS/jam : 13 Juni 2021 jam 08.14 WIB
Pengkajian tgl/jam : 13 Juni2021/jam 08.18 WIB
Diagnosis medis :
Asal masuk : √ UGD URJ OK ICU
lainnya…….
Suku : Jawa
Agama : Islam Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri
√ kursi roda
Pendidikan : SLTA Kereta dorong Lainnya……
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kali kepiting Surabaya
No telp : 08973735482
Riwa Keluhan utama : pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan kesulitan bernapas
yat
keper
Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan sejak tanggal 7 Juni 2021 kaki dan tungkai kanan
awat kirinya sudah bengkak. Pasien mengatakan hanya memberikannya kompres dingin saja. pasien
an mengatakan pada tanggal 10 Juni bengkaknya tak kunjung menurun dan pasien mengatakan juga
(Nurs sering ngos-ngosan saat beraktivitas. Pasien mengatakan pada tangga 13 juni 2021 pukul 08.00
ing dadanya terasa sesak dan kesulitan bernapas, kemudian dibawa oleh keluarga ke RS Wima Surabaya.
Histo dan di IGD dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil aritmia, dan TD 140/90mmHg, nadi
ry) 103x/menit, rr 25c/menit, suhu 36.6. kemudian dianjutkan oleh dokter untuk MRS,
Penyakit yang pernah diderita :tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir
diberikan
- - - -
Riwayat penyakit keluarga :tidak ada
Alergi : Obat (jenis :……….) Tidak tahu

Makanan (jenis :………..) Lain-lain
Debu
Reaksi berupa :-
Riwayat transfuse darah : Ya √Tidak Reaksi :……………..
Riwayat merokok : Ya √Tidak
Riwayat minuman keras : Ya √Tidak
Riwayat operasi : Ya √Tidak
Komplikasi :-
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : √Baik Sedang Lemah
Kesadaran : √Compos mentis Apatis somnolen
sopor koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik:6 Total:15
Tanda vital : TD : 140/90 mmHg
Nadi : 104x/mnt, Lokasi : radialis , Pulsasi :teraba kuat
Suhu : 36,6 ºC
RR : 25x/mnt
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
BB : 60 kg TB : 160 cm LLA : 25 cm
B1 – Pola nafas : Irama
C : Teratur √Tidak teratur
Breat Jenis : √ Dispnea C Kusmaul
C Cheyne
C stokes
Lain-lain
hing:
Bunyi nafas :
√Vesikuler √Kanan √ Kiri
Perna
C Wheezing C Kanan C Kiri
fasan Ronchi Kanan
C C C Kiri
C Melemah C Kanan C Kiri
C Menghilang C Kanan C Kiri
Sesak napas : √ YaC Tidak
Otot bantu nafas : √ Ya ,jenis Interkosta C Tidak
Batuk : Ya √ Tidak
Produksi sputum C : Ya, Warna :
………… Konsisten :……………. √ Tidak
Pergerakan dada : Simetris Asimetris
Terpasang WSD : Ya ✔ Tidak Lokasi :…….. Produksi :………..Warna :……….
Alat bantu nafas : : Ya ✔ Tidak jenis :…….. Flow :………..lpm :……….
Lain-lain :Pernafasan cuping hidung dan ekspirasi memanjang
B2 – Irama Jantung : : CReguler √ Ireguler

Blee
ding: S1/S2 : ✔Ya Tidak, ket :
kardi Nyeri dada : Ya √ Tidak
Suara jantung C : Normal √ C Murmur C Gallop Lain-
ovas
lain
kuler CRT : < 3dtk √ > 3 dtk
Akral C : Hangat
C Panas √ CDingin kering
Dingin Basah
Distensi vena jugular : √ Ya Tidak
Cyanosis : √ Ya Tidak
Lain –lain : ………………………………………………………
B3 – Refleks fisiologis : Patella C Triseps C Biseps C Lain-lain :
Brai Refleks patologis : Babinsky C Brudzinsky C Kerning Lain-lain :
Keluhan pusing : Ya Tidak
m:
persy Penglihatan (mata)
arafa Pupil : √ Isokor Anisokor Ukuran; 3/3mm
C
n Refleks cahaya (ka/ki) : +/+
Diameter (ka/ki) :3mm/3mm
Sklera / Konjungtiva : C anemis C ikterus C Lain-lain:
Penglihatan : √ Normal
C C Kabur C Kacamata Lensa
kontak
Pendengaran (telinga) : : √ Bersih

C KotorCka/ki Tinitus
C ka/ki
Otitis media ka/ki
Gangguan pendengaran C : Ya √ Tidak Jelaskan :Masih bisa
mendengar dengan baik
Penciuman (hidung) : : √ Tidak bermasalah

C Tersumbat
C C Sekret
Epitaksis
Bentuk : √ Normal
C Tidak Jelaskan :
Gangguan penciumanC : Ya √ Tidak Jelaskan : ridak ada
gangguan
Pola tidur : √ CNormal Sulit

C tidur Sering
terbangun
Istirahat/tidur : 6-8 jam/hari
Lain-lain :…………………………..
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Pengkajian Nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/ Skala Waktu Penyebab nyeri hilang/
Radiasi (0-10) berkurang
- - - - - -
Universal Pain Tool
0 2 4 6 8 10
Tidak nyeri Nyeri sangat Nyeri sedang Nyeri hebat Sangat nyeri Tidak dapat
ringan diungkapkan
Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan √ Tugas C Konsentrasi

C Tidur √ Aktivitas fisik C Nafsu makan
B4 – Kebersihan : √ BersihC Kotor
Blad Urine : Jumlah : 400cc/hari Warna :kuning pekat Bau khas
Kateter : Jenis :………….. Mulai :…………...
der:
Kandung kencing : Membesar C Ya √ Tidak
Perke Nyeri tekan C Ya √ Tidak
miha Gangguan : Normal Anuria Oliguria
C C C C Retensi
n √ Nokturia C Inkontinensia
C C Hematuria
Lain-lain:…………
Intake cairan oral : 1500 cc/hari
Lain-lain :Pasien seing buang air kecil, desakan berkemih, urin menetes
B5 – Nafsu makan : √ Baik C Menurun

C Frekuensi:3 x/hari
Bow C Mual C Mual
el: Porsi makan : √ HabisC Tidak Ket:satu porsi dewasa
Diet saat ini :………………………. Makanan kesukaan :……………….
Penc
Perubahan BB : √TidakC Iya,kira-kira ………….kg/bulan/minggu
ernaa Alat bantu makan : √ Tidak
C ada NGT, mulai…………….
n Minum : 1500cc/hari jenis:air putih dan teh
Mulut dan tenggorokan

Mulut : √BersihC C Kotor Berbau
Mukosa : √Lembab C CKering Stomatitis
Tenggorokan : C Nyeri telan C Kesulitan menelan
C Pembesaran tonsil C Lain-lain:
Abdomen : √NormalC Tegang

C CKembungC Asites
Nyeri tekan, Lokasi………
Peristaltik :20x/mnt
Pembesaran hepar C : Ya √ Tidak
Pembesaran limpa C : Ya √ Tidak
BAB : 1x/hari Teratur: C √Ya Tidak
Terakhir tgl : 12 Juni 2021
C Hemoroid C Melena
Konistensi: lembek Bau khas Warna:kuning
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Lain-lain :……………………………….
Kemampuan pergerakan sendi : √ Bebas

C Terbatas
Kekuatan otot : 5555
B6 –
Bone
and
Musk Fraktur C: Ya √Tidak Lokasi:………………
ulosk Dekubitus : √TidakC ada Ada, Lokasi:………………, derajat:
……………..
eletal
/Inte Luka : √ Tidak
C Ya, Lokasi……………
C Pus: Ya √ Tidak
Luka bakar :C Ya √ Tidak
gume
nt
Kulit : √ Normal
C C Luka C Memar C Kering
Gatal-gatal
C Bersisik
Warna kulit C: Ikterus √C Sianosis C Kemerahan
C
Pucat Hiperpigmentasi
C Peteki
Akral C: Hangat √ Dingin merah
C Kering C Lembap/basah C Pucat
Turgor C: Baik √ Sedang
C Jelek
Odema :C Tidak ada √ Ada, Lokasi kaki kanan
Pemakaian alat bantu : C Traksi C Gips Lokasi:………………

Lain-lain :………………………………………………………………
Endo Pembesaran kelenjar tiroid C : Ya √Tidak

krin Pembesaran kelenjar getah beningC : Ya √Tidak
Luka gangren C: Ya, Lokasi :……………… √Tidak
Lain – lain :……………………………………………………………………..
Psiko Persepsi pasien terhadap penyakitnya : C√Cobaan tuhan

C Hukuman
- Lainnya, Sebutkan …………………………………………………………..
sosio Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : √ Rendah
C diri Gelisah
- C Marah/menangis √Tenang
spirit Orang yang paling dekat :istri
ual
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : √Sering
C Kadang-kadang
C Jarang
Selama sakit : √Sering
C Kadang-kadang
C Jarang
Lain- lain :……………………………………………………………………………..
Diagnosis keperawatan :
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Penurunan Curah Jantung
3. Hipervolemia
4. Gangguan Eliminasi Urin
Peme Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

riksa Hasil EKG Aritmia
an Narium 152 mEq/L,
Kalium 8 mEq/L,
penu
Magnesium 3, Albumin
njang 5 g/dl.
dan
Tera
pi
Terapi/ Tindakan medis :

1. Furosemid 2 x 1 amp
2. propanolol 2x1 sehari
3. Infus Rl 500cc/24 jam
4. Pemasangan Oksigen Nasal 3 lpm
5. Pemasangan Kateter
Surabaya 13 Juni 2021

Dokter Perawat
(dr. Hartono S.J) (Ns. Dini Kristianti)

Nama Terang Nama Terang
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS
INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

KONDISI FISIK BAIK 4
CUKUP 3
BURUK 2
SANGAT BURUK 1
CONDISI MENTAL WASPADA 4
APATIS 3
BINGUNG 2
STUPOR/UN RESPON 1
ACTIVITAS BISA GERAKAN 4
DENGAN BANTUAN 3
TERBATAS 2
BEDREST 1
MOBILITAS PENUH 4
TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA PINDAH 1
INCONTINEN TIDAK 4
JARANG 3
BIASANYA 2
SELALU 1
TOTAL INTERPRETASI :
● SCORE MAX 20
● SCORE MIN 5
● PASIEN RESIKO DEKUBITUS < 14
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL

SCALE
Skor Hari Perawatan Ke-

N Risiko Sk 12 14
o or T T
g g
l l
.. ..
.. ..
. .
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 0
.
dalam 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 2
5
2 Diagnosis sekunder > 1 0
.
 Tidak 0
 Ya 2
5
3 Ambulasi berjalan 0
.
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penyangga/tongkat/walker/ 1
threepot/ kursi roda 5
 Mencengkeram furniture
3
0
4 Terpasang IV line/pemberian 0
.
antikoagulan (heparin)/obat lain
yang
digunakan mempunyai side effects
Jatuh
 Tidak 0
 Ya 2
0
5 Cara berjalan/berpindah 0
.
 Normal/bedrest/imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 1
0
 Keterbatasan/terganggu 2
0
6 Status mental 0
.
 Normal/sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan 1
diri/penurunan 5
Kesadaran
TOTAL SKOR 0
Nama dan paraf petugas Di
yang melakukan penilaian ni
Keterangan:
Tingkat risiko:
skor > 51 risiko tinggi, lakukan
intervensi jatuh risiko tinggi;
skor 25−50 risiko rendah, lakukan
intervensi jatuh standar;
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
STANDARDIZED NURSING LANGUAGE
1.
Pola nafas Tidak Efektif b/d ……………………………………….………………………………………………………
DATA LUARAN INTERVENSI

⮚ Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
Subjektif : Tujuan Polanafas Tidak Efektif dapat teratasi Manajemen Jalan Napas
√dispenea setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24jam O:
, dengan kriteria hasil : √ Monitor pola napas
Objektif • Ventilasi semenit Meningkat (frekuensi,kedalaman, usaha napas)
√ Penggunan otot • Kapasitas vital Meningkat √ Monitor bunyi napas tambahan
bantu nafas • Tekanan eksipirasi Meningkat (mis. Gurgling, mengi, wheezing,ronkhi
• Polanafas abnormal • Tekanann inspirasi Meningkat kering)
(kusmaul) √ Dipsnea Menurun • Monitor Sputum (jumlah, warna, aroma)
• wheezing, √ Penggunaan Menurun T:
otot bantu nafas • Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
⮚ Data Minor : √ Menurun tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma
Subjektif : Pememnjangan cervical)
• Ortopnea fase ekspirasi √ Posisikan pasien semi fowler atau
• orteopnea Menurun fowler
Objektif : • Pernafasan pursed- Menurun • Berikan minum hangat
• Pernafasan pursed-lip lip • Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
√ Pernafasan cuping √ Pernafasan Menurun • Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
hidung cuping hidung detik
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
• Ventilasi menurun • Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

• Kapasitas vital menurun, √ Frekuensi Membaik endotrakeal
• Tekanan ekspirasi Nafas • Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
menurun √ Kedalamam Membaik McGill
• Tekanan inspirasi nafas √ Berikan oksigen, jika perlu
menurun • Ekskursi dada Membaik
• Ekskurisi dada berubah E:
• Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
• Ajarkan teknik batuk efektif
K:
• Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d ……………………………………….………………………………………………………

⮚ Faktor resiko : Luaran Utama : Intervensi utama :
• Tujuan Resiko Penurunan Curah Jantung Perawatan jantung
• Perubahan afterload dapat teratasi setelah dilakukan perawatan O
• Perubahan frekuensi selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : • Identifikasi tanda/gejalah priemer/sukunder
jantung • Cura jangtung Membaik penurunan curah jantuang
• Perubahan kontraktilitas • Perfusi miokart Membaik • Monitor tekanan darah
• Perubahan preload • Monitor intek dan output
• Status cairan Memebaik • Monitor berat bedan
• status neurologis Membaik • Monitor spo2
• status sirkulasi Membaik • Monitor EKG 12 sadapan
• tingkat kelitahan Menurun • Monitor aretmia
T
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
• Posisikan pasien semi fowler/fowler dengan

kaki ke bawa atau psisi nyaman
• Meberikan diet jangtun yng seusi
• Fasilitasi pasien dan keluraga untuk merubah
gaya hidup
• Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi sters
• Berikan dukungan spritual
• Berika o2 untuk memepertahan sp02
E
• Anjurkan beraktifitas fisik sesuai anjuran
• Anjurka berheti merokok
• Ajarkan pasien untuk mengukur bertaa badan
• Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengukur
bert badan
K
• Kolaborasi pemberian anti aaritmia
• Rujuk kerehabilitasi jantung
7 Hipervolemia b/d ……………………………………….………………………………………………………

⮚ Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Subjektif : Tujuan hipervolemia dapat teratasi setelah Manajemen Energi
• Ortopnea dilakukan perawatan selama…..x…..jam , O
• Dyspnea dengan kriteria hasil : • Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
• Paroxysmal nocturnal • Asupan cairan Meningkat Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
dyspnea (PND) • Haluaran urine Meningkat meningkat, reflek hepatojugular positif,
• Kelembaban Meningkat suara napas tambahan)
Objektif : membran mukosa • Identifikasi penyebab hipervolemia
• Edema anasarka atau • Asupan makanan Meningkat • Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
edema perifer • Edema Menurun jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
• Berat badan meningkat • Dehidrasi Menurun PCWP, CO, CI) jika tersedia
dalam waktu singkat • Asites Menurun • Monitor intake dan output cairan
• Jugular venous pressure • Konfusi Menurun • Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
(JVP) dan central venous • Tekanan darah Membaik natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
pressure (CVP) • Denyut nadi radial Membaik • Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
meningkat • Tekanan arteri rata Membaik plasma (mis. Kadar protein dan albumin
• Reflek hepatojugular – rata meningkat)
positif • Membran mukosa Membaik • Monitor kecepatan infus ketat
• Mata cekung Membaik • Monitor efek samping diuretik (mis.
⮚ Data Minor : • Mata cekung Membaik Hipotensi ortotostatik, hipovolemia,
Subjektif : • Turgor kulit Membaik hipokalemia, hiponatremia)
• Tidak tersedia • Berat badan Membaik
Objektif : T
• Distensi vena jugularis • Timbang berat badan setiap hari pada waktu
• Terdengar suara napas yang sama
tambahan • Batasi asupan cairan dan garam
• Hepatomegaly • Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
• Kadar Hb atau ht turun
• Oliguria
• Intake lebih banyak dari E
output (balance cairan • Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
positif) ml/kg/jam dalam 6 jam
• Kongesti paru • Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg
dalam sehari
• Anjurkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
• Ajarkan cara membatasi cairan
K
• Kolaborasi pemberian diuretic
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
• Kolaborasi pengganti kehilangan kalium

akibat diuretik
• Kolaborasi pemberia continous replacement
therapy (CRRT), jika perlu
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN

Tanggal: 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 Pemakaian O2
13/06/2021 Jumlah
Tekanan Darah: 145/ 140/ 140/ 135/ 135/ 140/ Jam Jumlah Nama
90m 90m 80m 80m 80m 80 Perawat
mhg mhg mhg mhg mhg mm
hg
Suhu : 36,5 36 36,3 36,5 37,0 36,0 09.0 4 lpm Cahya
0
Nadi : 106 106 105 103 110 107
Pernapasan : 24 24 24 24 24 24
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 92% 92% 92% 92% 90% 90%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 100
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p ½p 1p 1p 1p
s Minum : 100 50 100 100 150 100
u cc cc ccc cc cc
k Darah : - -
Jumlah 200 150 100 200 200 200
C Cairan - -
a Lambung:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
i Drain : - -
r BAK : 100 50 50 100 150 100
a BAB : - 1x - 1x
n
Jumlah : 100 50 50 100 150 100
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat Cah Cah Agat Agat Fani Fani
ya ya ha ha
Jumlah Cairan Masuk CC Jumlah Cairan Keluar CC Total Balans CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

14/06/2021 Jumlah
Tekanan Darah: 145/ 140/ 140/ 135/ 130/ Jam Jumlah Nama
90m 90m 80m 80m 80m Perawat
mhg mhg mhg mhg mhg
Suhu : 36,5 36 36,3 36,5 36,5 09.0 4 lpm Cahya
0
Nadi : 106 106 105 103 100
Pernapasan : 24 24 24 24 24
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 92% 92% 92% 92% 92%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 500
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p ½p 1p 1p
s Minum : 100 50 100 100 100 500
u cc cc ccc cc cc
k Darah : - -
Jumlah 200 150 100 200 200
C Cairan - -
a Lambung:
i Drain : - -
r BAK : 100 50 50 100 100 400
a BAB : - 1x 1x
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
n
Jumlah : 100 50 50 100 100 400
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat pare pare max max max Ifah
e
Jumlah Cairan Masuk 1000 CC Jumlah Cairan Keluar 800 CC Total Balans +200 CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

15/06/2021 Jumlah
90m 90m 90 90 90 80 Perawat
mhg mhg
Suhu : 36,5 36 37 37 36.5 36.5 09.0 4 lpm andri
0
Nadi : 106 106 102 102 100 98
Pernapasan : 22 22 22 22 21 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 92% 92% 92 92 95 97
%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 <3 <3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 500
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p ½p 1p -
s Minum : 100 50 -
u cc cc
k Darah : - - -
Jumlah 150 150 50 50 100 500
C Cairan - - -
a Lambung:
i Drain : - - -
r BAK : 100 50 50 100 200
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
a BAB : - 1x
n
Jumlah : 100 100 200 200 250 850
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat andr andr pare pare ketri ketri
i i n n
Jumlah Cairan Masuk 1.000 CC Jumlah Cairan Keluar 800 CC Total Balans +150 CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

15/06/2021 Jumlah
90m 90m 90 90 90 80 Perawat
mhg mhg
Suhu : 36,5 36 37 37 36.5 36.5 09.0 4 lpm andri
0
Nadi : 106 106 102 102 100 98
Pernapasan : 22 22 22 22 21 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 92% 92% 92 92 95 97
%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 <3 <3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 500
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p ½p 1p -
s Minum : 100 50 -
u cc cc
k Darah : - - -
Jumlah 150 150 50 50 100 500
C Cairan - - -
a Lambung:
i Drain : - - -
r BAK : 100 50 50 100 200
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
a BAB : - 1x
n
Jumlah : 100 100 200 200 250 850
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat andr andr pare pare ketri ketri
i i n n
Jumlah Cairan Masuk 1.000 CC Jumlah Cairan Keluar 800 CC Total Balans +150 CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

16/06/2021 Jumlah
Tekanan Darah: 120/ 130/ 130/ 130 120/ 110/80 Jam Jumlah Nama
80 80m 90 /90 90 Perawat
mm mhg
hg
Suhu : 36,5 36,0 37 37 36.5 36.5 08.0 2 lpm Fani
0
Nadi : 100 97 102 102 100 98
Pernapasan : 21 22 22 22 21 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 90% 95% 92 92 95 97 %
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 <3 <3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 500
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p 1p 1p -
s Minum : 100 150 50 50 100 450
u cc cc
k Darah : - - -
Jumlah 150 150 50 50 100
C Cairan - - -
a Lambung:
i Drain : - - -
r BAK : 100 50 50 100 200
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
a BAB : - 1x
n
Jumlah : 100 100 200 200 250 750
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat Fani Fani andr and max max
i ri
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

1706/2021 Jumlah
80 80m 90 /90 90 0 Perawat
mm mhg
hg
Suhu : 36,5 36,0 36 36 36 36 08.0 2 lpm Fani
0
Nadi : 100 97 89 96 89 80
Pernapasan : 21 22 21 21 20 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 90% 95% 95% 96 98 98
%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 -
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p 1p ½p 1p -
s Minum : 100 150 50 50 100 50
u cc cc cc cc
k Darah : - - - -
Jumlah 150 150 50 50 200 50
C Cairan - - - -
a Lambung:
i Drain : - - - -
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
r BAK : 100 50 100 50 100 -

a BAB : 1x - -
n
Jumlah : 100 100 100 50 100 -
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat Fani Fani Cah Ca Pare Pare
ya hya
Jumlah Cairan Masuk 1000 CC Jumlah Cairan Keluar 400 CC Total Balans -600 CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

18/06/2021 Jumlah
80 90 90 /80 90 0 Perawat
Suhu : 36 35,5 36 36 36 36 08.0 2 lpm Gaspar
0
Nadi : 90 97 97 98 96 97
Pernapasan : 21 22 21 20 20 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 98 99 98 98 98 98
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 100
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p 1p 1p - 1p
s Minum : 100 100 100c 100 50 50
u cc cc c
k Darah : - - - -
Jumlah 200 200 200 200 150 150
C Cairan - -
a Lambung:
i Drain : - -
r BAK : 100 50 50 100 50 100
a BAB : - -
n
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Jumlah : 100 50 50 100 50 100

K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat Gas Gas dian dia Cah Cahy
par par n ya a
Jumlah Cairan Masuk 1000 CC Jumlah Cairan Keluar 450 CC Total Balans 550 CC

19/06/2021 Jumlah
80 90 80 /70 70 0 Perawat
Suhu : 36 35,5 36,3 36, 36,5 36,5 08.0 2 lpm max
5 0
Nadi : 90 97 90 86 86 90
Pernapasan : 21 22 20 18 18 20
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 98 99 98 98 98 98
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100 100 100
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
M Makan : 1p 1p 1p
a Minum : 100 100 100 100 50cc 50cc
s cc cc cc cc
u Darah : - -
k Jumlah 200 200 200 200 150c 150cc 900cc
c
C Cairan - -
a Lambung:
i Drain : - -
r BAK : 100 50 50 100 150 200
a BAB : 1x 1x
n
Jumlah : 100 50 50 100 150 200 650cc
K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat max max agat aga zhef zhefa
ha tha a
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

20/06/2021 Jumlah
Tekanan Darah: 120/ 120 120/ 120/8 Jam Jumlah Nama
80 /70 80 0 Perawat
Suhu : 36 36, 37.5 36,0
5
Nadi : 88 90 95 97
Pernapasan : 17 18 20 21
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 99 99 97% 95%
Ukuran 3/3 3/3 3/3 3/3
Pupil Kanan/Kiri
Reaksi +/+ +/+ +/+ +/+
Kanan/Kiri
Pervusi (CRT) >3 >3 >3 >3
CS E M 456 456 456 456

V
C I Rl/5 100 100 100 100
a N 00cc
i F /24
r U jam
a S
n
M
a Makan : 1p 1p 1p
s Minum : 100 100 150 200
u cc cc cc cc
k Darah :
Jumlah 100 150 150 200
C Cairan
a Lambung:
i Drain :
r BAK : 100 100 100 100
a BAB :
n
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Jumlah : 100 100 100 100

K
e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat ketri ket Fani Fani
n rin
Jumlah Cairan Masuk CC Jumlah Cairan Keluar CC Total Balans CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hari/ Jam Hasil pemeriksaan, Assesment dan penatalaksanaan pasien oleh Tenaga Nama &
Tanggal kesehatan Tanda Tangan
( diisi oleh Dokter, dalam format SOAP
perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya, mengisi dengan format SOAP harap
membubuhkan paraf dan nama serta profesi pengisi pada setiap akhir catatan)
Garis mulai pengisian oleh dokter
Garis batas pengisian, perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya
13/06/202 08.15 D Advis:
1 ok 1. Furosemid 2 x 1 amp
ter 2. Propanolol 3x 1 sehari
2. Infus Rl 500cc/24 jam
3. Pemasangan Oksigen Nasal 4 lpm
4. Pemasangan Kateter
13/06/202 09.00 S - Klien mengatakan dadanya terasa sesak dan kesulitan

1 bernapas, klien mengatakan kaki dan tungkai kanan
kirinya sudah bengkak dan klien mengatakan hanya
Ns.Cahya
memberikan kompres dingian saja.
09.30 O - TD: 140/90 mmhg, S: 36, Nadi 106, Rr 24x/mnt,
Spo2 92%, BB 60 kg, Tb: 160 cm, LLA: 25 cm, Pola
napas tidak teratur, dispnea, bunyi napas vesikuler
Ns.Cahya
kanan kiri, adanya otot batu napas, batuk, irama
jantung ireguler, CRT >3 dtk, Cyanosis. Bengkak
pada tungkai kanan kiri, akral dingin kering, sering
berkemih, desakan berkemih, urin menetes, cairan
masuk 350 cc/6 jam, output 150/6 jam, balance :
150/6jam. Pemeriksaan Lab : Narium 152 mEq/L,
Kalium 8 mEq/L, Magnesium 3, Albumin 5 g/dl.
Hasil EKG aritmia.
09.35 A 3. Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi
4. Penurunan Curah Jantung belum teratasi
5. Hipervolemia belum teratasi
Ns.Cahya
6. Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi
09.38 P 1. Batasan cairan 1000 cc/24 jam
2. Obat terapi pagi sudah diberikan lanjut siang
3. Pemeriksaan darah dan EKG sudah dilakukan dan
Ns.Cahya
terlampir
4. Monitor tetasan ifus
5. Monitor cairan masuk intake dan output dan balance
cairan.
6. monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha napas).
7. monior bunyi napas tambahan
8. Memposisikan klien semi fowler atau fowler
9. Berikan oksigen, jika perlu
10. Identifikasi tanda/gejalah priemer/sukunder penurunan
curah jantuang
11. Monitor tekanan darah
12. Monitor intek dan output
13. Monitor berat bedan
14. Monitor spo2
15. Anjurkan baeraktifitas sesuai anjuran
16. Kolaborasi pemberian obat aritmia
17. periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. Ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
18. identifikasi penyebab hipervolemia
19. monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan albumin meningkat).
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
20. monitor kecepatan infus ketat

21. monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
22. batasi asupan cairan dan garam
23. tinggikan kepala tempat tidur 30-40
24. Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda – tanda
vital, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontenensia urine, refleks berkemih
25. Lakukan pemasangan katerisasi pada klien
09.40 I Pola napas tidak efektif

1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
Ns.Cahya
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Pola napas tidak teratur
- Dispnea
09.42 2. Memonior bunyi napas tambahan
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Bunyi npas vesikuler kanan kiri
09.45 Respon klien:
- Klien kooperatif
- Klien lebih nyamana dengan semi fowler
09.47
4. Memberikan oksigen jika perlu
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm.
Penurunan curah jantung
10.00 5. Memonitor tekanan darah
Respon klien:
- TD klien 140/90 mmHg
6. Memonitor intek dan output
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Intake 350 cc/6jam, output 150cc/6jam, Balance
10.02 cairan 150 cc/6jam.
7. Memonitor berat bedan
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
8. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 92 %
9. menganjurkan baeraktifitas sesuai anjuran
10.05
respon klien:
- klien kooperatif
10. berkolaborasi pemberian obat aritmia
respon klien:
- klien mendapatkan obat propanolol
hipervolemia
11. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
10.10 Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek
repon klien :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- klien sesak nafas ,bengkak pada tungkai kanan kiri.

12. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
respon klien :
- klien kooperatif
13. Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
10.15
(mis. Kadar protein dan albumin meningkat).
respon klien:
- hasil albumin 5 g/dl
14. Memonitor kecepatan infus ketat
respon : RL 7 tpm
15. Memonitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
10,18 ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
respon klien:
- klien kooperatif tidak ada tanda-tanda efek samping
16. Membatasi asupan cairan dan garam
respon klien:
10.19
- klien kooperatif, batasan cairan 1000cc/24 jam
17. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
respon klien:
- klien kooperatif
Gangguan eliminasi Urin
18. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda –
tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih,
respon:
10.30 - Klien kooperatif
- ada distensi kandung kemih daerah perineal bersih
- RR 24x/menit ,nadi 106 x/menit , TD: 140/90 mmhg
19. Menyiapakan bahan – bahan dan ruangan tindakan
a. Menyiapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
supine (untuk laki – laki)
respon :
- klien dalam posisi supinasi
b. Memasang sarung tangan
c. Membersihkan daerah perineal atau preposium
dengan cairan nacl atau aquades
respon : pasien sudah bersih
d. Melakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
prinsip aseptik
respon :
- tidak ada tahanan kateter masuk dengan baik
e. Menyambungkan kateter urine dengan urine bag
f. Mengisi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran
g. Memfiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
paha
h. Memastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
i. Memberikan label waktu pemasangan
j. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
Perawat shift Perawat Selanjutny
(Cahya) (Agatha)
KARU
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(Wahyuni)
Ns.Agatha
kirinya bengkak dan klien mengatakan hanya
memberikan kompres dingin saja.
15.00 O - TD: 140/80 mmhg, S: 36,3, Nadi 105, Rr 24x/mnt,
Spo2 92%, BB 60 kg, Tb: 160 cm, LLA: 25 cm, pola
Ns.Agatha
Hasil EKG aritmia.
Ns.Agatha
2. Obat terapi sudah diberikan
Ns.Agatha
terlampir
4. Monitor tetasan infus
cairan.
6. monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
10. Identifikasi tanda/gejalah priemer/sukunder
penurunan curah jantuang
14. Monitor spo2
17. periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
reflek hepatojugular positif, suara napas tambahan)
19. monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
24. Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda –
athagn
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
napas).
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Spo2 92%
- Dispnea
2. Memonior bunyi napas tambahan
18.02 Respon klien:
- Klien kooperatif
18.05 Respon klien:
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
Respon klien:
- Klien kooperatif
18.07 - Klien terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm.
1. Memonitor tekanan darah
Respon klien:
2. Memonitor intake dan output
18.10 Respon klien:
- Klien kooperatif
18.12
cairan 150 cc/6jam.
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
4. Memonitor spo2
18.13 Respon klien:
- SpO2 klien 92 %
5. Menganjurkan beraktifitas sesuai anjuran
respon klien:
- klien kooperatif
18.15
hipervolemia
18.20 reflek hepatojugular positif, suara napas tambahan)
respon klien :
- klien sesak nafas, terdapat bengkak pada tungkai
kanan kiri.
18.25 respon klien :
- klien kooperatif
3. Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik
plasma (mis. Kadar protein dan albumin meningkat).
respon klien:
respon : RL 7 tpm
18.27 5. Memonitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
hiponatremia)
18.30 respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

respon klien:
19.00
respon klien:
19.05 - klien kooperatif
respon:
- Klien kooperatif
19.08
2. Menyiapakan bahan – bahan dan ruangan tindakan
a. Menyiapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
19.10 supine (untuk laki – laki)
respon :
- klien dalam posisi supinasi
b. Memasang sarung tangan
19.15 c. Membersihkan daerah perineal atau preposium
dengan cairan nacl atau aquades
respon : pasien sudah bersih
d. Melakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
prinsip aseptik
respon :
- tidak ada tahanan kateter masuk dengan baik
e. Menyambungkan kateter urine dengan urine bag
f. Mengisi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran
19.30 g. Memfiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
paha
h. Memastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
i. Memberikan label waktu pemasangan
j. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
Perawat shift Perawat Selanjutnya
(Agatha) ( Fani)
KARU
(Wahyuni)
1 bernapas
- klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya Fani
bengkak dan klien mengatakan hanya memberikan
kompres dingin saja.
napas tidak teratur, dispnea, bunyi napas vesikuler Fani
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Hasil EKG aritmia.
3. Hipervolemia belum teratasi Fani
22.15 1. Batasan cairan 1000 cc/24 jam
P 2. Obat terapi sudah diberikan
3. Pemeriksaan darah dan EKG sudah dilakukan dan Fani
terlampir
cairan.
napas).
14. Monitor spo2
hiponatremia)

napas). Fani
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Spo2 90%
- Dispnea
22.25 Respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
22.30
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
22.45
- Klien kooperatif
cairan 150 cc/6jam.
22.50 Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
4. Memonitor spo2
Respon klien:
23.00 - SpO2 klien 90 %
respon klien:
- klien kooperatif
23.10 hipervolemia
kanan kiri.
23.20
respon klien :
- klien kooperatif
respon klien:
respon : RL 7 tpm
23.25 ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
respon klien:
23.30
respon klien:
respon klien:
23.50
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

respon:
- Klien kooperatif
00.00
(Fani) (Ns.pare)
KARU
(Wahyuni)
1 bernapas, klien mengatakan kaki dan tungkai kanan Ns.pare
14/06/202 8.00 do - Terapi obat-obatan tetap
1 kt - DL rutin 2 hari sekali (natrium kalium)
er - batasi cairan 1000cc/24 jam
Spo2 92%, BB 60 kg, Tb: 160 cm, LLA: 25 cm, Pola Ns.pare
Hasil EKG aritmia.
2. Penurunan Curah Jantung belum teratasi Ns.pare
2. Obat terapi pagi sudah diberikan lanjut siang Ns.pare
terlampir
cairan.
curah jantuang
14. Monitor spo2
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278


1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha Ns.pare
napas).
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Dispnea
Respon klien:
- Klien kooperatif
09.45 Respon klien:
- Klien kooperatif
09.47
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
9. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 92 %
10.05
respon klien:
- klien kooperatif
respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
hipervolemia
10.10
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek
repon klien :
respon klien :
- klien kooperatif
10.15 (mis. Kadar protein dan albumin meningkat).
respon klien:
respon : RL 7 tpm
10,18 ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
respon klien:
respon klien:
10.19 18. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
respon klien:
- klien kooperatif
respon:
cairan 150 cc/6jam.
(pare) (max)
KARU
(Zefa)
kirinya bengkak dan klien mengatakan hanya
memberikan kompres dingin saja. Ns.max
kanan kiri, adanya otot batu napas, batuk, irama Ns.max
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Hasil EKG aritmia.
4. Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi Ns.max
terlampir Ns.max
cairan.
napas).
14. Monitor spo2
hiponatremia)
napas).
Respon klien: Ns.max
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Spo2 92%
- Dispnea
18.02 Respon klien:
- Klien kooperatif
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

18.05 Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
18.10 Respon klien:
- Klien kooperatif
18.12
cairan 150 cc/6jam.
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
11. Memonitor spo2
18.13 Respon klien:
- SpO2 klien 92 %
respon klien:
- klien kooperatif
18.15
hipervolemia
respon klien :
kanan kiri.
- klien kooperatif
respon klien:
respon : RL 7 tpm
18.27 12. Memonitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
hiponatremia)
18.30 respon klien:
respon klien:
19.00 14. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
respon klien:
- klien kooperatif
19.05 Gangguan eliminasi Urin
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
respon:
- Klien kooperatif
cairan 150 cc/6jam.
19.30 (max) (ns. Ifah)
KARU
(zefa)
15 Juni 06.00 S - Klien mengatakan dadanya masih sesak
2021 - klien mengatakan susah untuk bernapas
- klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya Ifah
bengkak
napas tidak teratur, dispnea, bunyi napas vesikuler Ifah
berkemih, desakan berkemih, urin menetes, balance :
Hasil EKG aritmia.
3. Hipervolemia belum teratasi Ifah
3. Pemeriksaan darah dan EKG sudah dilakukan dan Ifah
terlampir
cairan.
napas).
14. Monitor spo2
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

hiponatremia)
napas). ifah
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 24 x/mnt
- Spo2 92%
- Dispnea
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
22.00
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
06.00
- Klien kooperatif
cairan +200 cc/24jam.
06.00 3. Memonitor berat bedan
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
4. Memonitor spo2
Respon klien:
06.00 - SpO2 klien 92 %
respon klien:
- klien kooperatif
06.15 hipervolemia
respon klien :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

kanan kiri.
respon klien :
22.00
- klien kooperatif
respon klien:
respon : RL 7 tpm
24.00 ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
respon klien:
24.00
respon klien:
respon klien:
05.00 tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih,
respon:
- Klien kooperatif
05.00 - Intake 1000 cc/24jam, output 800cc/24jam, Balance
cairan +200 cc/24jam.
05.00
(ns. Ifah) (ns. NsAndri )

06.00
KARU
(zefa)

kirinya sudah bengkak dan klien mengatakan hanya NsAndri
14/06/202 8.00 do - Terapi obat-obatan tetap
1 kt - DL rutin 2 hari sekali (natrium kalium)
er - hasil ekg aritmia
- batasi cairan 1000cc/24 jam
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

jantung ireguler, CRT >3 dtk, Cyanosis. Bengkak Ns
pada tungkai kanan kiri, akral dingin kering, sering Andri
Hasil EKG aritmia.
Ns
Andri
terlampir
4. Monitor tetasan ifus Ns
5. Monitor cairan masuk intake dan output dan balance Andri
cairan.
curah jantuang
14. Monitor spo2
inkontenensia urine, refleks berkem

napas).
Respon klien:
- Klien kooperatif
NsAndri
- Rr. 22 x/mnt
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Dispnea
Respon klien:
- Klien kooperatif
09.45
Respon klien:
- Klien kooperatif
09.47 6. Memberikan oksigen jika perlu
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
8. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 92 %
10.05 9. menganjurkan baeraktifitas sesuai anjuran
respon klien:
- klien kooperatif
respon klien:
hipervolemia
10.10
repon klien :
respon klien :
- klien kooperatif
10.15 (mis. Kadar protein dan albumin meningkat).
respon klien:
- Narium 158 mEq/L, Kalium 8 mEq/L, Magnesium 4,
Albumin 5 g/dl
respon : RL 7 tpm
10,18 15. Memonitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
respon klien:
respon klien:
10.19
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

respon klien:
- klien kooperatif
10.30 inkontenensia urine, refleks berkemih
respon:
- Klien kooperatif
10.45 - ada distensi kandung kemih daerah perineal bersih
cairan 150 cc/6jam.
10.55

12.00
(andri ) (Ns. Pare)
KARU
(Ns.Zefa)
15/06/202 21:00 S - Klien mengatakan dadanya terasa sesak dan kesulitan
kirinya sudah bengkak dan klien mengatakan hanya Pare
21:00 O - TD: 140/90 mmhg, S: 36, Nadi 106, Rr 22x/mnt,
napas tidak teratur, dispnea, bunyi napas vesikuler Pare
Hasil EKG aritmia.
18:00 A 5. Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi
7. Hipervolemia belum teratasi Pare
18:00 P 1. Batasan cairan 1000 cc/24 jam
3. Pemeriksaan darah dan EKG sudah dilakukan dan Pare
terlampir
cairan.
curah jantuang
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

14. Monitor spo2

napas). Pare
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 21 x/mnt
- Klien sedikit sesak
15.50 Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
Respon klien:
18:00 20. Memonitor intek dan output
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Intake 100 cc/6jam, output 100cc/6jam
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
22. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 95 %
respon klien:
- klien kooperatif
18.20
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

respon klien:
18.40
hipervolemia
19.15 Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek
repon klien :
respon klien :
- klien kooperatif
19.18 27. Memonitor kecepatan infus ketat
respon : RL 7 tpm
respon klien:
19.19 - klien kooperatif tidak ada tanda-tanda efek samping
respon klien:
19.30 respon klien:
- klien kooperatif
19.45
respon:
- Klien kooperatif
19.55 - RR 21x/menit ,nadi 100 x/menit , TD: 130/90 mmhg
- Intake 100cc/6jam, output 100cc/6jam
20.00
21:15
(pare ) (ns.katarina)
KARU
(Zefa)
16/6/2021 06.30 S - Klien mengatakan sesak berkurang
- klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya
masih bengkak
ns.katarina
06.30 O - TD: 110/80 mmhg
- S: 36.5
- Nadi 98
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Rr 20x/mnt ns.katarina
- SpO2 97%,
- adanya otot batu napas,
- irama jantung ireguler
- CRT >3 dtk, Cyanosis.
- Bengkak pada tungkai kanan kiri, pitting odema >
3dtk
- sering berkemih, desakan berkemih, urin menetes,
cairan masuk 1.000 cc/24 jam, output 850/24 jam,
balance : +150/24jam.
- Pemeriksaan Lab (15/6/2021) : Narium 158 mEq/L,
Hasil EKG aritmia.
06.30 A - Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
- Penurunan Curah Jantung belum teratasi
- Hipervolemia belum teratasi
- Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi ns.katarina
06.30 P - Batasan cairan 1000 cc/24 jam
- Monitor cairan masuk intake dan output dan balance
cairan.
- monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha ns.katarina
napas).
- monior bunyi napas tambahan
- Berikan oksigen, jika perlu
- Identifikasi tanda/gejalah priemer/sukunder
penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intek dan output
- Monitor berat bedan
- Monitor spo2
- Kolaborasi pemberian obat aritmia
- periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
reflek hepatojugular positif, suara napas tambahan).
- monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
- monitor kecepatan infus ketat .
- batasi asupan cairan dan garam.
I Pola napas tidak efektif
06.30 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
Respon klien: ns.katarina
Rr. 20 x/mnt, Pola napas tidak teratur, Klien
mengatakan sesak berkurang
- Memonior bunyi napas tambahan
06.30 Respon klien:
Bunyi npas vesikuler kanan kiri
- Memonitor tekanan darah
Respon klien:
TD klien 110/80 mmHg
06.30 - Memonitor intek dan output
Respon klien:
Intake 1000 cc/24jam, output 850cc/24jam
06.30 - Memonitor berat bedan
Respon klien:
BB: 60 Kg, TB: 160 cm
06.30 - Memonitor spo2
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Respon klien:
SpO2 klien 97 %
hipervolemia
06.30 - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
06.30 repon klien :
klien sesak nafas ,bengkak pada tungkai kanan kiri,
pitting odem > 3dtk
- Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-
Respon:
Tidak ada distensi kandung kemih, daerah perineal
06.30
bersih.
(ns. katarina ) (ns.fani )
KARU
(Ns.Zefa)

1 - klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya
masih bengkak Fani
09.00 O - TD: 130/80 mmhg
- S: 36.0
- Nadi 97 Fani
- Rr 22x/mnt
- SpO2 95%,
3dtk
Hasil EKG aritmia.
- Hipervolemia belum teratasi Fani
- Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi
cairan. Fani
- monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

- Monitor spo2
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas). Fani
Respon klien:
10.35 - Memonior bunyi napas tambahan
Respon klien:
10.40 Respon klien:
- Memonitor intek dan output
Respon klien:
10.50
- Memonitor berat bedan
Respon klien:
11.00 BB: 60 Kg, TB: 160 cm
- Memonitor spo2
Respon klien:
SpO2 klien 95 %
11.10 hipervolemia
- Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
repon klien :
11.20
pitting odem > 3dtk
Respon:
bersih.
11.25

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(Fani ) (andri )
KARU
(Dian)
15/06/202 21:00 S - Klien mengatakan dadanya terasa sesak dan kesulitan andri
21:00 O - TD: 140/90 mmhg, S: 36, Nadi 106, Rr 22x/mnt, andri
Hasil EKG aritmia.
18:00 A 1. Pola Nafas Tidak Efektif belum teratasi andri
18:00 P 1. Batasan cairan 1000 cc/24 jam andri
terlampir
cairan.
curah jantuang
14. Monitor spo2
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

15.40 I Pola napas tidak efektif andri

napas).
Respon klien:
- Klien kooperatif
- Rr. 21 x/mnt
- Klien sedikit sesak
15.50 Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
Respon klien:
Respon klien:
Respon klien:
- Klien kooperatif
Respon klien:
- Klien kooperatif
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
8. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 95 %
respon klien:
- klien kooperatif
18.20
respon klien:
18.40
hipervolemia
19.15 hepatojugular positif, suara napas tambahan)
repon klien :
respon klien :
- klien kooperatif
19.18 13. Memonitor kecepatan infus ketat
respon : RL 7 tpm
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
respon klien:
19.19 15. Membatasi asupan cairan dan garam
respon klien:
19.30 respon klien:
- klien kooperatif
19.45 17. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda –
respon:
- Klien kooperatif
19.55
- Intake 100cc/6jam, output 100cc/6jam
20.00
21:15
(andri ) (max)
KARU
(dian )
masih bengkak
max
06.30 O - TD: 110/80 mmhg
- S: 36.5
- Nadi 98
- Rr 20x/mnt max
- SpO2 97%,
3dtk
cairan masuk 1.000 cc/24 jam, output 850/24 jam,
balance : +150/24jam.
Hasil EKG aritmia.
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi max

cairan.
- monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha max
napas).
- Monitor spo2
06.30 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
Respon klien: max
06.30 Respon klien:
Respon klien:
06.30 - Memonitor intek dan output
Respon klien:
06.30 - Memonitor berat bedan
Respon klien:
BB: 60 Kg, TB: 160 cm
06.30 - Memonitor spo2
Respon klien:
SpO2 klien 97 %
hipervolemia
06.30 - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
06.30 repon klien :
pitting odem > 3dtk
Respon:
bersih.
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(ns.max ) (ns. Fani)
KARU
(dian )

masih bengkak Fani
09.20 O - TD: 120/80 mmhg
- S: 36.0
- Nadi 97 Fani
- Rr 22x/mnt
- SpO2 95%,
3dtk
cairan masuk 150cc/24 jam, output 150/
- Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
- Hipervolemia belum teratasi Fani
cairan. Fani
- monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
- Monitor spo2
- monitor kecepatan infus ketat
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas). Fani
Respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

11.20 mengatakan sesak berkurang
Respon klien:
11.25 Bunyi npas vesikuler kanan kiri
11.30 Respon klien:
- Memonitor intek dan output
11.35 Respon klien:
- Memonitor berat bedan
Respon klien:
11.40
BB: 60 Kg, TB: 160 cm
- Memonitor spo2
Respon klien:
12.00 SpO2 klien 95 %
hipervolemia
repon klien :
12.10 pitting odem > 3dtk
Respon:
bersih.
(ns.Fani ) (ns. Cahya)
KARU
(dian )
17/06/21 15.00 S - Klien mengatakan sesak sudah berkurang

masih bengkak
Cahya
15.05 O - TD: 120/90 mmhg, S: 36, nadi 96 x/mnt, Rr 21x/mnt,
SpO2 96%,
- adanya otot batu napas, Cahya
3dtk
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi Cahya

15.30 P 1. Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
2. Batasan cairan 1000 cc/24 jam
Cahya
cairan.
napas).
11. Monitor spo2
napas).
Respon klien: Cahya
- Rr. 21 x/mnt, Pola napas tidak teratur, Klien
16.05 Respon klien:
16.07 Respon klien:
Respon klien:
16.10 - Intake 200 cc/6jam, output 150 cc/6jam
Respon klien:
16.15 - BB: 60 Kg, TB: 160 cm
6. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 96 %
hipervolemia
17.00 Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
repon klien :
- klien sesak nafas ,bengkak pada tungkai
kanan kiri, pitting odem > 3dtk
8. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-
17.15 Respon:
- Tidak ada distensi kandung kemih, daerah perineal
bersih.
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Perawat shift Perawat selanjutnya
(Ns.Cahya) (Ns. Pare)
KARU
(Ns. Dian)
17/06/202 06:30 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang
Pare
masih bengkak
05:30 - TD: 120/90 mmhg, S: 36, nadi 96 x/mnt, Rr 20x/mnt,
SpO2 98%,
Pare
- Tidak ada otot batu napas,
- CRT >3 dtk
3dtk
05:35 - Pola Nafas Tidak Efektif teratasi
Pare
21:00 1. Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
Pare
cairan.
napas).
11. Monitor spo2
hepatojugular positif, suara napas tambahan).
21:00 Pola napas tidak efektif

napas).
Respon klien: Pare
21:05 mengatakan sesak berkurang
Respon klien:
21:10 Penurunan curah jantung
Respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Respon klien:
- Intake 200 cc/6jam, output 100 cc/6jam
21:25 5. Memonitor berat bedan
Respon klien:
21:30
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
6. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 98 %
hipervolemia
21:35 7. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
repon klien :
22:00
Respon:
bersih.
(Ns. Pare) (Ns. Gaspar)
KARU
(Ns. Dian)
18/06/202 09.00 S - Klien mengatakan sesak sudah berkurang

1 - Klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya
masih bengkak Ns. Gaspar
O - TD: 120/90 mmHg, suhu: 35,5 ºC, nadi 97 x/mnt,
pernapasan: 22 x/mnt, SpO2 99%,
- Tidak ada otot batu napas, Ns. Gaspar
- Irama jantung ireguler
- CRT >3 dtk
- Bengkak pada tungkai kanan kiri, pitting odema > 3
dtk
A - Penurunan Curah Jantung belum teratasi
- Gangguan Eliminasi Urin belum teratasi Ns. Gaspar
P 1. Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
cairan. Ns. Gaspar
4. Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
5. Monior bunyi napas tambahan
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
curah jantung
11. Monitor spo2
13. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. Ortopnea,
21:00 I Pola napas tidak efektif

1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha napas).
Respon klien:
- Rr. 22 x/mnt, Pola napas tidak teratur, Klien Ns. Gaspar
21:05 2. Memonior bunyi napas tambahan
Respon klien:
21:10 3. Memonitor tekanan darah
Respon klien:
21:20 Respon klien:
- Intake 400 cc
- Output 100 cc
21:25
Respon klien:
21:30 - BB: 60 Kg, TB: 160 cm
6. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 97 %
hipervolemia
21:35 7. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
Repon klien :
22:00 Gangguan eliminasi Urin
8. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-tanda
Respon:
bersih.
(Ns. Gaspar) (Ns.Dian)
KARU
(Ns. Ifah)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
18/6/2021 19.30 S - Klien mengatakan sudah tidak sesak

- klien megatakan di kaki dan tungkai masih bengkak
Ns. dian
19.30 O - TD: 120/90 mmHg, suhu: 36 ºC, nadi 98 x/mnt,
- Tidak ada otot batu napas, Ns. dian
- CRT >3 dtk
dtk
A - Penurunan curah jantung belum teratasi
- hipervolemia belum teratasi
- gangguan eliminasi urine belum teratasi Ns. dian
P 1. Batasan cairan 1000 cc/24 jam

cairan.
Ns. dian
3. Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
8. Monitor spo2
10. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
I Penurunan curah jantung
Respon klien:
18.10 Ns. dian
Respon klien:
- Intake 400 cc
- Output 100 cc
Respon klien:
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
16.10 4. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 99 %
hipervolemia
17.00
Repon klien :
17.10 6. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-
Respon:
bersih.
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(Ns. Dian) (Ns. Cahya)
KARU
(Ns. Ifah)

- klien megatakan di kaki dan tungkai masih bengkak
Cahya
- Tidak ada otot batu napas, Cahya
- CRT >3 dtk
dtk
05.40 A - Penurunan curah jantung belum teratasi
- hipervolemia belum teratasi
- gangguan eliminasi urine belum teratasi
Cahya
cairan.
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha Cahya
napas).
- Monitor spo2
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
03.00 I Penurunan curah jantung
Respon klien:
Cahya
Respon klien:
- Intake 300/6jam cc
- Output 150 cc
Respon klien:
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
4. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 98 %
hipervolemia
03.10
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Repon klien :
- klien tidak sesak ,bengkak pada tungkai
03.25
03.29 Respon:
bersih
(Ns.Cahya) (Ns. MAx)
KARU
(Ns. Ifah)
19/06/202 09.10 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang
1 - klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya Max
masih bengkak
09.20 - TD: 120/90 mmhg, S: 36, nadi 96 x/mnt, Rr 20x/mnt,
SpO2 98%,
- Tidak ada otot batu napas, Max
- CRT >3 dtk
3dtk
10.00 - Pola Nafas Tidak Efektif teratasi
- Hipervolemia belum teratasi Max
11.00 1. Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
2. Batasan cairan 1000 cc/24 jam Max
cairan.
napas).
11. Monitor spo2
Mac
11.10 Pola napas tidak efektif
napas). Max
Respon klien:
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Respon klien:
11.25 Penurunan curah jantung
Respon klien:
11.30 - TD klien 120/80 mmHg
Respon klien:
11.35 - Intake 200 cc/6jam, output 100 cc/6jam
Respon klien:
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
11.40
14. Memonitor spo2
Respon klien:
- SpO2 klien 98 %
12.00 hipervolemia
repon klien :
12.10 Gangguan eliminasi Urin
Respon:
bersih.
(Ns. Max) (Ns. Agatha)
KARU
(Ns. Dini)
1 - Klien mengatakan kaki dan tungkai kanan kirinya
Agatha
masih bengkak
18.00 O - TD: 120/70 mmhg, S: 36,5, nadi 86 x/mnt, Rr
18x/mnt, SpO2 98%,
- Tidak ada otot bantu napas, Agatha
- CRT >3 dtk
3dtk
18.00 A - Pola Nafas Tidak Efektif teratasi
- Hipervolemia belum teratasi Agatha
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

18.00 P 1. Advis dokter besok pagi jam 09.00 cek EKG
Agatha
cairan.
napas).
5. monitor bunyi napas tambahan
11. Monitor spo2
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

18.02 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas). Agatha
Respon klien:
- Rr. 18 x/mnt, Pola napas masih tidak teratur, Klien
mengatakan sudah tidak sesak
Respon klien:
- Bunyi napas vesikuler kanan kiri

Respon klien:
18.10 2. Memonitor intek dan output
Respon klien:
- Intake 300 cc/6jam, output 150 cc/6jam, balance 150
cc/6jam
Respon klien:
- BB: 60 Kg, TB: 160 cm
Respon klien:
- SpO2 klien 98 %
hipervolemia
19.03
Respon klien :
- klien sudah tidak sesak nafas, tetapi masih bengkak
pada tungkai kanan kiri, pitting odem > 3dtk

19.30 inkontenensia urine, refleks berkemih
Respon:
bersih.
(Ns. Agatha) (Ns. Zefa)
KARU
(Ns. Dini)

- klien megatakan di kaki dan tungkai masih bengkak Ns.zhefa
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

pernapasan: 20 x/mnt, SpO2 98%, Ns.zhefa
- CRT >3 dtk
dtk
06.30 A - Penurunan curah jantung teratasi sebagian
- hipervolemia belum teratasi Ns.zhefa
- gangguan eliminasi urine teratasi
- Monitor cairan masuk intake dan output dan balance Ns.zhefa
cairan.
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
- Monitor spo2
Respon klien: TD klien 125/80 mmHg Ns.zhefa
- Memonitor intake dan output
Respon klien: Intake 900/24jam, Output 600 cc
BL: +300cc
- Memonitor spo2
Respon klien: SpO2 klien 98 %
06.02 hipervolemia
Repon klien : klien tidak sesak ,bengkak pada
tungkai kanan kiri, pitting odem > 3dtk
(Ns.zhefa) (wahyuni)
KARU
(Ns. dini)
20/06/202 14.00 S - klien mengatakan kaki dan tungkai masih bengkak
1
wahyuni
14.00 O - TD: 130/90 mmHg
- suhu: 36 ºC
- nadi 90 x/mnt wahyuni
- RR: 20 x/mnt
- SpO2 98%,
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

- CRT >3 dtk
- Bengkak pada tungkai kanan kiri
- pitting odema > 3 dtk
14.00 A 1. Penurunan curah jantung teratasi sebagian
3. gangguan eliminasi urine teratasi wahyuni
cairan. wahyuni
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha
napas).
- Identifikasi tanda/gejala penurunan curah jantung
- Monitor intake dan output
- Monitor spo2
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Respon klien: TD klien 130/90 mmHg, suhu: 36 ºC, wahyuni
nadi 90 x/mnt
08.30
Respon klien: Intake 400cc/6jam, Output 200
cc/6jam
BL: +200cc
Respon klien: SpO2 klien 98 %, RR 20 x/mnt
09.00 4. Memberikan terapi obat propanol
Respon: obat masuk dan tidak ada efek samping
yang ditimbulkan
hipervolemia
10.00
(Ns.wahyuni) (ns.katarina)
KARU
(Ns.pare)
20/6/2021 20.30 S - klien mengatakan tidak sesak nafas
- klien mengatakan sudah tidak lemas
- klien mengatakan kaki sudah tidak bengkak
ns.katarina
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
20.30 O - TD: 120/70 mmHg

- suhu: 36.5ºC
- nadi 90 x/mnt
- RR: 18 x/mnt ns.katarina
- SpO2 99%,
- CRT <3 dtk
- Tidak ada bengkak pada tungkai kanan kiri
- pitting odema < 3 dtk
- Hipervolemia teratasi
- gangguan eliminasi urine teratasi
ns.katarina
20.30 P - monitor EKG

- monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung
- monitor tekanan darah
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi ns.katarina
- besok pagi jam 09.00 EKG
21.00 I - Memberikan terapi obat propanol
yang ditimbulkan.
20.30 - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. ns.katarina
20.30 - Memonitor tekanan darah
Respon klien: TD klien 120/70 mmHg
- Memonitor spo2
20.30 Respon klien: SpO2 klien 99 %, RR 18 x/mnt
- memonitor tanda dan gejala hipervolemia
respon:
20.30 klien mengatakan tidak sesak, kaki sudah tidak
bengkak, pitting odem < 3dtk
(Ns.katarina) (ns. Fani .)
KARU
(Ns.pare)
20/06/202 21.00 S - klien mengatakan tidak sesak nafas
1 - klien mengatakan sudah tidak lemas
- klien mengatakan kaki sudah tidak bengkak Fani
22.10 O - TD: 120/80 mmHg

- suhu: 36.0ºC
- nadi 97 x/mnt
- RR: 21 x/mnt Fani
- SpO2 95%,
- CRT <3 dtk
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
- Tidak ada bengkak pada tungkai kanan kiri

- pitting odema < 3 dtk
- Hipervolemia teratasi
- gangguan eliminasi urine teratasi Fani
22.10 P - monitor EKG

- monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung
- monitor tekanan darah
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi Fani
- besok pagi jam 09.00 EKG
22.15 I - Memberikan terapi obat propanol
yang ditimbulkan.
22.25
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, Fani
23.00 - Memonitor tekanan darah
Respon klien: TD klien 120/80 mmHg
- Memonitor spo2
Respon klien: SpO2 klien 95 %, RR 21 x/mnt
06.00 - memonitor tanda dan gejala hipervolemia
respon:
klien mengatakan tidak sesak, kaki sudah tidak
bengkak, pitting odem < 3dtk
(Ns.Fani) (ns...)
KARU
(Ns.pare)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
JADWAL PEMBERIAN OBAT ORAL
Nam Tanggal Ju 13/06/21 14/06/2021 15/06/2021 16/06/2021

TTD TTD
a m
obat Jam lah 12.00 21.00 si 12.00 21.00 si 12.00 21.00 si 12. 21.00 si
Dosis 00
Signa TTD oba ns px n px ns p s n p ns p N p s ns p n p n px s ns p ns p n p s Ap dr
t s x a s x x s x a x s x s a x x s x a t
Nama obat : 10 Cahy Ny k F Ny.K 8 p N a N p N Fan N a N
Propanolol a a a y. n Y. a y. i y n y.
Dosis : 2x1 tab ni r K d K r k d K
Signa : e ri e K ri
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
STICKER PASIEN
JADWAL PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Nam Tangga Jum 17/06/2021 18/06/2021 19/06/2021 20/06/2021

TTD TTD
a l
obat Jam lah 09.00 21.00 si 09.00 21.00 si 09.00 21.00 si 09.00 21.00 si
Dosis TTD obat ns px ns px n px s n p ns p n p sa ns p n p ns p s ns p n px n p sa Ap dpjp
Signa s a s x x s x x s x x a x s s x t
Nama obat : 5 Fani Ny K Cahy Nt.K G N D N Ma N A N y N k N
Furosemid a as y. I y x y g y u y. et y.
Dosis : 5 mg p K a K . at . ni K ri K
Signa : 2 x 1 a n K h K n
ampl r a
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
STICKER PASIEN Email: keperawatan@mail.wima.ac.id fkep.wima@yahoo.co.id Website: http//www.wima.ac.id
JADWAL PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Nam Tangga Jum 13/06/2021 14/06/2021 15/06/2021 16/06/2021

TTD TTD
a l
obat Jam lah 10.00 15.00 si 10.00 15.00 si 10.00 15.00 si 10. si
Dosis 00
Signa TTD obat ns px ns px ns px s n px n px n px s n px n px n px s ns p n px n px s Apt dpjp
a s s s a s s s a x s s a
Nama obat : 5 Dini Ny K Agat Ny K p N m N a N p N Fan N a N
Furosemid ha a y. a y. n Y. a y. i y n Y.
Dosis : 5 mg r K x K d K r K d K
Signa : 2 x 1 e ri e K ri
ampl
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :

RM Ny Katimah - DECOM - Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Ny Katimah - DECOM - Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

Lembar Discharge Planning

Nomor Registrasi : 91928099 Alamat : jl. Kali kepiting Surabaya

Konsumsi makanan yang bergizi

Obat-obatan yang masih dikonsumsi, warna, dosis, dan efek samping:

Tanggal dan tempat kontrol : 22 Juni 2021 di Poli Jantung

Barang yang dibawa pulang (hasil laboratorium, EKG,Photo)

Kembali dari rumah sakit widya mandala dalam kondisi ini:

Dll : (break certificate)

Surabaya, 20 Juni 2021

Keluarga pasien Mengetahui Perawat

( TN. Jack ) ( NS. Pare ) ( Ns. Dini)

Nama Pasien : Ny Katimah Umur :35 Th . Registrasi : 91928099

Tanggal Masuk RS : 13 juni 2021 Tanggal Keluar RS 20 Juni 2021

Pemeriksaan Fisik TD : 120/90 mmHg

Pemeriksaan Penunjang - Hasil Lab terlampir

Masalah yang dihadapi -

Usul Tindak Lanjut - Lakukan kativitas ringan,

Surabaya, 20 Juni 2021

(dr. Hartono S.J )

Penjelasan pasien tenang pemberian edukasi (diisi oleh pasien/keluarga):

Penjelasan pasien tenang pemberian edukasi (diisi oleh pasien/keluarga):

Penjelasan pasien tenang pemberian edukasi (diisi oleh pasien/keluarga):

FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

ALAMAT : jl. Kali kepiting Surabaya

Surabaya, 13 Juni 2021

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk : ( ) Diri Sendiri (√) Istri ( ) Suami

Menyatakan (setuju/tidak setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah mendapat

Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :

Perawat yang menerangkan Yang membuat persetujuan

Informasi di dapat dari : ✔ Pasien ✔Keluarga, Hubungan : Orang lain

Riwayat pengobatan : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :tidak ada

Alergi : Obat (jenis :……….) Tidak tahu

B2 – Irama Jantung : : CReguler √ Ireguler

Pendengaran (telinga) : : √ Bersih

Penciuman (hidung) : : √ Tidak bermasalah

Pola tidur : √ CNormal Sulit

Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan √ Tugas C Konsentrasi

B5 – Nafsu makan : √ Baik C Menurun

Mulut dan tenggorokan

Abdomen : √NormalC Tegang

Kemampuan pergerakan sendi : √ Bebas

Pemakaian alat bantu : C Traksi C Gips Lokasi:………………

Endo Pembesaran kelenjar tiroid C : Ya √Tidak

Psiko Persepsi pasien terhadap penyakitnya : C√Cobaan tuhan

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik

Peme Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

Terapi/ Tindakan medis :

Surabaya 13 Juni 2021

(dr. Hartono S.J) (Ns. Dini Kristianti)

PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS

INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL

Skor Hari Perawatan Ke-

STANDARDIZED NURSING LANGUAGE

DATA LUARAN INTERVENSI

• Ventilasi menurun • Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

2. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d ……………………………………….………………………………………………………

• Posisikan pasien semi fowler/fowler dengan