Laporan Evaluasi Manajemen Di Ruang Irna, Lt.

3, Rumah Sakit Gotong Royong,

Surabaya Pada Praktik Klinik Manajemen Keperawatan

Oleh :

Cahya Ningtri (9103016001)

Marlin Winda Yesayas (9103016011)

Katarina Bertha Laurensia (9103016021)

Wahyuni Sabila Hakiki (9103016023)

Maria Yofriana Grengan (9103016067)

Ferdinandus Santoso (9103016047)

Vinsensius (9103016073)

Anggraeni Dede (9103016074)

Fakultas Keperawatan

Universitas Katolik Widya Mandala

Surabaya

2019
 PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA Infark
1.
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d……………………………………………………………………………………………………
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tujuan Bersihan Jalan Nafas meningkat setelah  Manajemen Jalan Napas
Objektif dilakukan perawatan selama…..x…..jam , dengan O:
 Batuk tidak efektif kriteria hasil :  Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, usaha napas)
 Tidak mampu batuk  Batuk Menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
 Sputum berlebih  Produksi sputum Menurun wheezing,ronkhi kering)
 Mengi, wheezing, ronkhi  Mengi Menurun  Monitor Sputum (jumlah, warna, aroma)
kering  Wheezing Menurun T:
 Piloereksi Menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
 Data Minor :  Dipsnea Menurun chin lift (jaw thrust jika curiga trauma cervical)
Subjektif :  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 Ortopnea Menurun
 Dipsnea  Berikan minum hangat
 Sulit bicara Menurun
 Sulit Bicara  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Sianosis Menurun
 Ortopnea  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Gelisah Menurun
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
Objektif : endotrakeal
 Gelisah  Frekuensi Nafas Membaik
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Sianosis  Pola Nafas Membaik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Bunyi Napas Menurun E:
 Frekuensi napas berubah  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak ada
 Pola napas berubah kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
K:
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d……………………………………….………………………………………………………

DATA LUARAN INTERVENSI

Faktor Resiko : Luaran Utama :
 Aterosklerosis aorta  Tujuan Perfusi Serebral meningkat setelah
 Diseksi arteri dilakukan perawatan selama…..x…..jam ,
 Tumor otak dengan kriteria hasil :
 Aneurisma serebri  Tingkat kesadaran
 Dilatasi kardiomiopati  Kognitif
 Koagulasi
intravaskuler
 Tekanan Intra Kranial
diseminata
 Sakit Kepala
 Embolisme
 Gelisah
 Hiperkolesteronemia
 Kecemasan
 Hipertensi
 Agitasi
 Endocarditis infektif
 Demam
 Infark miokard akut
 Terapi tombolitik
 Nilai rata rata tekanan
darah
 Kesadaran
 Tekanan Darah sistolik
 Tekanan darah diastolik
 Refleks Saraf
Intervensi utama :
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
O
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,gangguan
Meningkat metabolism, edema serebral)
Meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah menigkat,
tekanan nadi melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
Menurun
 Monitor MAP
Menurun
 Monitor CVP
Menurun
 Monitor PAWP, jika perlu.
Menurun
 Monitor PAP, jika perlu.
Menurun  Monitor ICP, jika tersedia
Menurun  Monitor CPP
 Monitor gelombang ICP
Membaik  Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan.
Membaik  Monitor cairan serebro spinalis (mis. Warna, konsisten)
Membaik T
Membaik  Minimalkan Stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Membaik  Berikan posisi semi fowler
 Hindari Maneuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCo2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
E
 Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan terjadinya peningkatan intra
kranial
K
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Defisit Nutrisi b/d………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Objektif : Tujuan Status Nutrisi membaik setelah dilakukan perawatan  Manajemen nutrisi
Berat badan menurun minimal selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil :  Promosi berat badan
10% dibawah rentan  Porsi makan yang dihabiskan Meningkat Manajemen Nutrisi
ideal:........kg  Kekuatan otot pengunyah Meningkat O
 Kekuatan otot menelan Meningkat  Identifikasi status nutrisi
 Data Minor :  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Subjektif :  Serum albumin Meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk meningkat Meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Cepat kenyang setelah  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
makan nutrisi
nutrien
 Kram/nyeri abdomen  Pengetahuan tentang pilihan makanan Meningkat
yang sehat  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Nafsu makan menurun nasogastric
Objektif :  Pengetahuan tentang pilihan minuman Meningkat
 Monitor asupan makanan
 Bising usus super aktif yang sehat
 Monitor berat badan
 Otot pengunyah lemah  Pengetahuan tentang standar asupan Meningkat
nutrisi yang tepat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Otot menelan lemah T
 Membran mukosa pucat  Penyiapan dan penyimpanan makanan Meningkat
 Lakukan oral hygine sebelum makan jika
 Sariawan yang aman
perlu
 Serum albumin turun  Penyiapan dan penyimpanan minuman Meningkat
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
 Rambut rontok berlebihan yang tepat
Piramida makanan)
 Sikap terhadap makanan/minuman Meningkat
 Diare sesuai dengan tujuan kesehatan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
 Perasaan cepat kenyang Menurun mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen Menurun  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 Sariawan Menurun protein
 Rambut rontok Menurun  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Diare Menurun  Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
 Berat badan Membaik E
 Indeks Massa Tubuh
 Frekuensi makan
 Bising usus
 Tebal lipatan kulit trisep
Membaik  Anjurkan posisi duduk jika mampu
Membaik  Anjurkan diet yang diprogrmakan
Membaik K
Membaik  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik) jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu
Promosi Berat Badan
O
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
sehari hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum
T
 Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis.makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau nasogastrostomi, total parenteral
nutrition sesuai indikasi)
 Hidangkat makanan secara menarik
 Berikan suplemen jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
E
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
 Nyeri Akut b/d ………………………………………………………………………………………………………………………
4.
d/d …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Subjektif : Mengeluh nyeri Tujuan Tingkat Nyeri menurun setelah dilakukan perawatan  Manajemen nyeri
selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : O
Objektif :  Kemampuan meningkatkan Meningkat  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Tampak meringis aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Bersikap protektif (mis.  Identifikasi skala nyeri
Waspada, posisi menghindari  Keluhan nyeri Menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri)  Meringis Menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Gelisah memperingankan nyeri
 Sikap protektif Menurun
 Frekuensi nadi Meningkat  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 Gelisah Menurun
 Sulit Tidur nyeri.
 Kesulitan Tidur Menurun
 Data minor :  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Subjektif :  Menarik diri Menurun
nyeri
 Tidak tersedia  Berfokus pada diri sendiri Menurun
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Diaforesis Menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
Objektif :  Perasaan Depresi Menurun sudah diberikan
 Tekanan darah meningkat  Perasaan takut mengalami cedera Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Pola napas berubah berulang T
 Nafsu makan berubah  Anoreksia Menurun  Berika teknik non farmakologis untuk
 Proses berpikir terganggu  Perineum terasa tertekan Menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
 Menarik diri  Uterus teraba membulat Menurun akupresur, terapi music, biofeedback, terap pijat,
 Berfokus pada diri sendiri  Ketegangan otot Menurun aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
 Diaphoresis  Pupil dilatasi Menurun kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Muntah Menurun  Control lingkungan yang memperberat asa nyeri
 Mual Menurun (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Frekuensi nadi Membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Tekanan darah Membaik
E
 Pola napas Membaik
 Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Proses Berpikir Membaik  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Focus Membaik  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 fungsi berkemih Membaik mengurangi rasa nyeri
 Perilaku Membaik K
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
 Nafsu makan Membaik

 Pola tidur Membaik

 Gangguan Eliminasi Urine b/d …………………………………..…………………………………………………………………
5.
d/d …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
Subjektif : Tujuan Eliminasi Urine membaik setelah dilakukan  Manajemen Eliminasi Urine
 Desakan berkemih perawatan selama…..x…..jam , dengan kriteria O:
(urgensi) hasil :  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau ikontenensia urin
 Unrin menetes  Sensasi berkemih Meningkat  Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
(dribbling) inkontenensia urin
 Sering BAK  Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma,
 Nokturia  Desakan berkemih Menurun volume, dan warna)
 Mengompol (urgensi) T:
 Enuresis  Distensi Kandung kemih Menurun  Catat waktu – waktu dan haluaran berkemih
 Berkemih tidak tuntas Menurun  Batasi asupan cairan, jika perlu
Objektif : (hesitancy)  Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
 Distensi kadung kemih  Volume residu urine Menurun E:
 Berkemih tidak tuntas  Urine menetas Menurun  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Volume residu urin (dribbling)  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
meningkat  Nokturia Menurun  Ajarkan mengambil specimen urine midstream
 Mengompol Menurun  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
 Enuresis Menurun berkemih
 Disuria Menurun  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 Anuria Menurun panggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Frekuensi BAK Membaik  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
 Karakteristik urine Membaik K:
 kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
6. Gangguan Mobilitas Fisik b/d …………………………………..…………………………………………………………………
d/d …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Subjektif : Tujuan Mobilitas Fisik meningkat setelah dilakukan  Dukungan Mobilisasi
 Mengeluh sulit perawatan selama…..x…..jam , dengan kriteria O
menggerakkan ekstremitas hasil :  Identifikasi adanya skala nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Pergerakan ekstremitas Meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Objektif :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
 Kekuatan otot Meningkat
 Kekuatan otot menurun mobilisasi
 Rentang gerak (ROM) Meningkat
 Rentang gerak (ROM) T
menurun  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
 Nyeri Menurun
tempat tidur)
 Data minor :  Kecemasan Menurun
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Subjektif :  Kaku sendi Menurun
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Nyeri saat bergerak  Gerakan tidak terkoordinasi Menurun meningkatkan pergerakan
 Enggan melakukan  Gerakan terbatas Menurun E
pergerakkan  Kelemahan fisik Menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Merasa cemas saat  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
bergerak  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di empat duduk sisi tempat tidur, pindah dari tempat
Objektif : tidur ke kursi
 Sendi kaku K
 Gerakan tidak  Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan rentang gerak
terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 Gangguan Citra Tubuh b/d …………………………………..…………………………………………………………………
7.
d/d …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Objektif Tujuan Citra Tubuh meningkat setelah dilakukan  Promosi citra tubuh
 Mengungkapkan perawatan selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : O
kecacatan/kehilangan  Melihat bagian tubuh Meningkat  Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
bagian tubuh  Menyentuh bagian tubuh Meningkat perkembangan
Objektif :  Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur
 Verbalisasi kecacatan bagian Meningkat
 Kehilangan bagian tubuh tubuh terkait citra tubuh
 Fungsi/ struktur tubuh  Verbalisasi kehilangan bagian Meningkat  Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
berubah/hilang tubuh isolasi sosial
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
 Data minor : T
 Verbalisasi perasaan negative Menurun
Subjektif :  Disfungsikan perubahan tubuh dan fungsinya
tentang perubahan tubuh
 Tidak mau  Disfungsikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga
mengungkapkan  Verbalisasi kekhawatiran pada Menurun
diri
kecacatan/kehilangan penolakan/reaksi orang lain
 Diskusikan perubahan terhadap pubertas, kehamilan dan
bagian tubuh  Verbalisasi perubahan gaya hidup Menurun
penuaan
 Mengungkapkan perasaan  Menyembunyikan bagian tubuh Menurun
 Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh
negative tentang yang berlebihan
(mis. Luka, penyakit, pembedahan)
perubahan tubuh  Menunjukkan bagian tubuh yang Menurun
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh
 Mengungkapkan berlebihan
secara realistis
kekhawatiran pada  Fokus pada bagian tubuh Menurun
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang
penolakan/ reaksi orang  Focus pada penampilan masa lalu Menurun perubahan citra tubuh
lain  Focus pada kekuatan masa lalu Menurun
 Mengungkapkan
perubahan gaya hidup  Respon Nonverbal pada perubahan Membaik E
tubuh  Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan
Objektif :  Hubungan Sosial Membaik citra tubuh
 Menyembunyikan /  Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra
menunjukkan bagian tubuh
tubuh secara berlebihan  Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig,
 Menghindari melihat dan kosmetik)
atau menyentuh bagian  Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis.
tubuh Kelompok sebaya)
 Focus berlebihan pada
 perubahan tubuh  Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Respon non verbal pada  Latih peningkatan penampilan diri (mis. Berdandan)
perubahan dan persepsi  Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
tubuh maupun kelompok.
 Focus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
 Gangguan komunikasi Verbal b/d …………………………………..…………………………………………………………………
8.
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Objektif : Tujuan Komunikasi Verbal meningkat setelah  Promosi komunikasi defisit bicara
 Tidak mampu bicara dilakukan perawatan selama…..x…..jam , dengan O
atau mendengar kriteria hasil :  Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, diksi bicara
 Menunjukkan respon  kemampuan berbicara Meningkat  Monitor proses kognitif, anatomi, dan fisiologi yang berkaitan
tidak sesuai  Kemampuan mendengar Meningkat dengan bicara (mis. Memori, pendengaran dan bahasa)
 Data minor : kesesuaian ekspresi  Monitor frustasi, marah, depresi, hal lain yang mengganggu
Objektif : wajah / tubuh bicara
 Afasia  Kontak mata Meningkat  Identifikasi perilaku emosional dan sisi sebagai bentuk
 Disfasia komunikasi
 Apraksia T
 Afasia Menurun
 Disleksia  Gunakan metode komunikasi alternative (mis. Menulis, mata
 Disfasia Menurun
 Disartria berkedip kapan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
 Apraksia Menurun
tangan dan computer)
 Afonia
 Disleksia Menurun  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. Berdiri di
 Dislalia
 Disartria Menurun depan pasien, dengankan dengan seksama, tunjukkan satu
 Pelo
 Gagap  Afonia Menurun gagasan atau pemikiran sekaligus, berbicaralah dengan perlahan
 Tidak ada kontak  Dislalia Menurun sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
mata  Pelo Menurun meminta bantuan keluarga untuk meminimalkan bantuan)
 Sulit memahami  Gagap Menurun  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
komunikasi  Ulangi apa yang disampaikan pasien berikan dukungan
 Sulit  Respon perilaku Membaik psikologis
mempertahankan  Pemahaman komunikasi Membaik  Gunakan juru bicara, jika perlu
komunikasi E
 Sulit menggunakan  Anjurkan bicara perlahan
ekspresi wajah atau  Ajarkan pasien dan keluarga proses kognituf, anatomis, fisiologi
tubuh yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
 Sulit menyusun
kalimat K
 Verbalisasi tidak tepat  Rujuk ke ahli patologi bicara / terapis
 Sulit mengungkapkan
kata-kata
 Delusi
 TB Paru
Hipertermi b/d …………………………………..………………………………………………………………………………………
1.
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
 Suhu tubuh diatas nilai Tujuan Termoregulasi membaik setelah dilakukan  Manajemen Hipertermia
normal =…….̊C perawatan selama…..x…..jam , dengan kriteria O:
 Data Minor : hasil :  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
 Kulit merah lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Kejang  Menggigil Menur  Monitor suhu tubuh
 Takikardi n  Monitor kadar elektrolit
 Takipnea  Kejang Menurun  Monitor haluaran urine
 Kulit terasa hangat  Akrosianosis Menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Konsumsi oksigen Menurun T:
 Piloereksi Menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
 Vasokontriksi perifer Menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Kutis memorata Menurun  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Pucat Menurun
 Ganti linen setiap hari / lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
 Takikardia Menurun
(keringat berlebih)
 Takipnea Menurun
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia / kompres
 Bradikardi Menurun dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Dasar kuku sianotik Menurun  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Hipoksia Menurun  Berikan oksigen jika perlu.
E:
 Suhu tubuh Membaik  Anjurkan tirah baring
 Suhu kulit Membaik K:
 Kadar glukosa darah Membaik  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu.
 Pengisian kapiler Membaik
 Ventilasi Membaik
 Tekanan darah Membaik
2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d……………………………………………………………………………………………………
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
Objektif Tujuan Bersihan Jalan Nafas meningkat  Manajemen Jalan Napas
 Batuk tidak efektif setelah dilakukan perawatan
 Tidak mampu batuk selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : O:
 Sputum berlebih  Batuk Menurun  Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, usaha napas)
 Mengi, wheezing, ronkhi  Produksi sputum Menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
kering  Mengi Menurun wheezing,ronkhi kering)
 wheezing Menurun  Monitor Sputum (jumlah, warna, aroma)
 Data Minor :  Piloereksi Menurun
Subjektif : T:
 Dipsnea Menurun
 Dipsnea  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin
 Ortopnea Menurun
 Sulit Bicara lift (jaw thrust jika curiga trauma cervical)
 Sulit bicara Menurun
 Ortopnea
 Sianosis Menurun  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 Gelisah Menurun  Berikan minum hangat
Objektif :
 Gelisah  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Sianosis  Frekuensi Nafas Membaik  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Bunyi Napas Menurun  Pola Nafas Membaik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Frekuensi napas berubah  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Pola napas berubah  Berikan oksigen, jika perlu
E:
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
K:
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
 Defisit Nutrisi b/d…………………………………………………………………………………………………………………………
3.
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Objektif : Tujuan Status Nutrisi membaik setelah dilakukan perawatan  Manajemen nutrisi
Berat badan menurun selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil :  Promosi berat badan
minimal 10% dibawah rentan Manajemen Nutrisi
ideal:…….kg  Porsi makan yang dihabiskan Meningkat O
 Kekuatan otot pengunyah Meningkat  Identifikasi status nutrisi
 Data Minor :  Kekuatan otot menelan Meningkat  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Subjektif :  Serum albumin Meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Cepat kenyang setelah  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Verbalisasi keinginan untuk Meningkat
makan  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
meningkat nutrisi
 Kram/nyeri abdomen  Monitor asupan makanan
 Pengetahuan tentang pilihan Meningkat
 Nafsu makan menurun  Monitor berat badan
makanan yang sehat
 Pengetahuan tentang pilihan Meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Objektif : T
minuman yang sehat
 Bising usus super aktif  Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu
 Pengetahuan tentang standar Meningkat
 Otot pengunyah lemah  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
asupan nutrisi yang tepat
 Otot menelan lemah makanan)
 Penyiapan dan penyimpanan Meningkat
 Membran mukosa pucat  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
makanan yang aman
 Sariawan  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 Penyiapan dan penyimpanan Meningkat
 Serum albumin turun konstipasi
minuman yang tepat
 Rambut rontok  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Sikap terhadap Meningkat
berlebihan  Berikan suplemen makanan jika perlu
makanan/minuman sesuai dengan
 Diare tujuan kesehatan  Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric
jika asupan oral dapat ditoleransi
 Perasaan cepat kenyang Menurun E
 Nyeri abdomen Menurun  Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Sariawan Menurun  Anjurkan diet yang diprogrmakan
K
 Rambut rontok Menurun
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
 Diare Menurun
Pereda nyeri, antiemetik) jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Berat badan Membaik
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu
 Indeks Massa Tubuh
 Frekuensi makan
 Bising usus
 Tebal lipatan kulit trisep
Membaik Promosi Berat Badan
Membaik O
Membaik  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
Membaik  Monitor adanya mual muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
T
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan,
jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
(mis.makanan dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau nasogastrostomi, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
 Hidangkat makanan secara menarik
 Berikan suplemen jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
E
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
 Gangguan Pertukaran Gas b/d………………………….………………………………………………………………………………
4.
d/d ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA LUARAN INTERVENSI
 Data Mayor Luaran utama : Intervensi utama :
Subjektif : Tujuan Tingkat infeksi menurun setelah dilakukan  Pemantauan respirasi
 Dyspnea perawatan selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : Pencegahan infeksi
Objektif :  Tingkat kesadaran Meningkat O
 PCO2  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
meningkat/menurun  Dispnea Menurun  Monitor pola napas (mis. Bradipnea, takipnea,
 PO2 menurun  Bunyi napas tambahan Menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
 Takikardi  pusing Menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 pH arteri meningkat/  penglihatan kabur Menurun  Monitor adanya produksi sputum
menurun  Diaforesis Menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas  Gelisah Menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
tambahan  Auskultasi bunyi napas
 Napas cuping hidung Menurun
 Data Minor  Monitor saturasi oksigen
Subjektif :  Monitor nilai AGD
 Pusing  PCO2 Membaik
 Monitor hasil x-ray toraks
 Penglihatan kabur  PO2 Membaik
Objektif :  Takikardi Membaik
T
 Sianosis  Ph arteri Membaik

 Diaphoresis  Sianosis Membaik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Gelisah  Pola napas Membaik  Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Napas cuping  Warna kulit Membaik E
hidung  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pola napas  Informasikan hasil pemeriksaan
abnormal K
(cepat / lambat,  Kolabotrasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
regular / ireguler,
secara bertahap dan teratur
dalam / dangkal)
 Warna kulit
abnormal (mis.
Pucat, kebiruan)
 Kesadaran
menurun