MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS & KEPERAWATAN KELUARGA

MAHASISWA PROGRAM AKADEMIK JENJANG S-1
SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2022-2023

PENYUSUN
NINDA AYU PRABASARI P.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
SURABAYA
2022

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga i

 IDENTITAS PEMILIK

NAMA : Lusya Dua Nurak

NRP : 9103019014

STATUS : PRESEPTEE PROGRAM AKADEMIK JENJANG S-1 FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA
MANDALA SURABAYA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN

KELUARGA DI PUSKESMAS JAGIR SURABAYA
PADA TANGGAL 05 – 22 DESEMBER 2022.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga ii

 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : MODUL PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

& KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA PROGRAM
AKADEMIK JENJANG S-1 SEMESTER VII TAHUN
AKADEMIK 2022-2023

PENYUSUN : NINDA AYU PRABASARI P.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

DISAHKAN : DI SURABAYA, NOVEMBER 2022

MENGESAHKAN
DEKAN FAKULTAS KEPERAWATAN

Yesiana Dwi Wahyu Werdani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK.911.06.600

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga iii

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang Maha Pengasih atas segala rachmat dan
karuniaNya, sehingga Modul Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga bagi peserta Program Akademik Jenjang S-1, dapat
diselesaikan.

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga memberi

kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu yang dipelajari dikelas
pada keadaan nyata dan melatih diri melakukan praktik keperawatan profesional.

Modul ini disusun untuk dipergunakan preseptee agar dapat diperoleh kejelasan tentang
kegiatan praktik yang harus dilakukan di puskesmas dan wilayah kerja puskesmas, serta
bagi preseptor dapat dipergunakan sebagai acuan dalam memberikan bimbingan kepada
preseptee.

Mengingat pentingnya modul ini yang menjelaskan tentang kegiatan yang harus
dilakukan oleh preseptee, maka hendaknya setiap preseptee Program Akademik
Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, selalu mengacu
pada Modul Praktik ini.

Kami menyadari bahwa modul ini sangat sederhana, masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
penyempurnaan modul ini.

Sebagai akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dorongan dalam penyusunan modul ini.

Surabaya, November 2022

Koordinator Mata Kuliah
Keperawatan Komunitas &
Keperawatan Keluarga

Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK.911.12.0725

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga iv

 DAFTAR ISI

Halaman Judul ……………………………………………………………. i

Identitas Pemilik …………………………………………………………… ii
Lembar Pengesahan …………………………………………..…………… iii
Kata Pengantar ……………………………………………………………... iv
Daftar Isi …………………………………………………………………… v
Daftar Lampiran ……………………………………………………………. vi
Deskripsi Modul ……………………………………………………………. 1
Latar Belakang Praktik Lapangan ………………………………………… 1
Kompetensi Praktik Lapangan …………………………………………….. 1
Waktu dan Tempat Praktik ………………………………………………... 3
Peserta Praktik ……………………………………………………………… 3
Pembimbing praktik/ Preseptor …………………………………………….. 3
Rancangan kegiatan ………………………………………………………... 4
Metode Pembelajaran Praktik Lapangan ………………………………….. 5
Kegiatan Pembelajaran Praktik ……………………………………………. 5
Evaluasi Pembelajaran Praktik Lapangan …………………………………. 6
Peraturan Praktik …………………………………………………………… 6
Daftar Pustaka ……………………………………………………………… 7
Lampiran …………………………………………………………………… 8

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga v

 DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Daftar Nama Preseptee ..................................................................................... 8
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga ........................................................ 11
Analisa Data Keperawatan Keluarga .................................................................... 15
Skoring prioritas Masalah Keperawatan ............................................................... 16
Diagnosa Keperawatan Keluarga .......................................................................... 17
Perencanaan Keperawatan keluarga ..................................................................... 17
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan keluarga ...................................................... 17
Evaluasi tindakan keperawatan keluarga .............................................................. 17
Form Pengkajian Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Sekolah ........... 18
Form Pengkajian Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Balita ............... 20
Analisa data keperawatan komunitas .................................................................... 22
Skoring prioritas diagnosa keperawatan komunitas ............................................. 22
Format perencaan keperawatan komunitas ........................................................... 22
Format implementasi keperawatan komunitas ..................................................... 22
Format evaluasi keperawatan komunitas .............................................................. 22
Panduan Kerangka Penulisan Laporan Lengkap tugas individu .................. 23
Contoh cover luar kasus kelompok ...................................................................... 24
Lembar pengesahan laporan kegiatan praktik ....................................................... 25
Panduan Kerangka Penulisan Laporan Lengkap tugas kelompok ............... 26
Contoh cover luar kasus individu ......................................................................... 28
Lembar pengesahan kasus individu ...................................................................... 29
Penilain Kinerja Praktik Keperawatan ………………………………………….. 30
Form Satuan Acara Pendidikan Kesehatan ......................................................... 31
Penilaian Seminar Asuhan Keperawatan (kelompok) ....................................... 33
Penilaian Laporan Lengkap Asuhan keperawatan keluarga ................................. 34
Rubrik Penilaian dan Parameter Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan ................ 35

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga vi

 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City Laguna Surabaya.
Telp. 031.99005299 ext 10853. Fax. 031.99005278.
Email: keperawatan@ukwms.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.ukwms.ac.id

I. DESKRIPSI MODUL
Modul ini merupakan salah satu bentuk media pembelajaran yang dapat digunakan oleh
preseptee sebagai pedoman dalam melakukan praktik lapangan keperawatan komunitas
dan keperawatan keluarga pada tatanan nyata di puskesmas dan wilayah kerja puskesmas.
Dalam modul ini dipaparkan informasi tentang kompetensi yang akan dicapai, pelaksanaan
kegiatan, dan evaluasi pembelajaran praktik lapangan sehingga preseptee dapat
menerapkan seluruh rangkaian praktik lapangan keperawatan komunitas dan keperawatan
keluarga dengan jelas dan terarah.
Modul ini dipergunakan oleh preseptee Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya
Mandala Surabaya, selama Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan Keperawatan
Keluarga pada semester VII Tahun Akademik 2022-2023.

II. LATAR BELAKANG PRAKTIK LAPANGAN

Pendidikan keperawatan sebagai pendidikan profesi memerlukan masa sosialisasi
professional atau masa adaptasi professional. Tujuan masa adaptasi professional adalah
menumbuhkembangkan sikap dan tingkah laku serta keterampilan professional
keperawatan. Masa adaptasi professional dapat dicapai melalui kegiatan pengalaman
belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan di rumah sakit maupun di komunitas.
Pendidikan Program S-1 Keperawatan Ners, dilaksanakan dalam dua tahap yaitu tahap
Akademik dan tahap Profesi. Proses pembelajaran tahap akademik dilaksanakan dalam
bentuk pembelajaran di kelas dan pembelajaran di skills laboratorium serta pembelajaran
di tatanan nyata pada pelayanan keperawatan/kesehatan. Pembelajaran di tatanan nyata
ini dapat dilaksanakan di rumah sakit, klinik, komunitas/lapangan. Pembelajaran klinik
memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu yang dipelajari di
kelas pada keadaan nyata dan melatih diri melakukan praktik keperawatan professional.
Pembelajaran Praktikum Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga bagi
mahasiswa jenjang S-1 Keperawatan tahap Akademik semester VII, merupakan
pembelajaran langsung pada tatanan nyata di puskesmas dan wilayah kerjanya dengan
aplikasi asuhan keperawatan komunitas dan asuhan keperawatan keluarga.

III. KOMPETENSI PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DAN KEPERAWATAN KELUARGA
1. Standar Kompetensi
Setelah menyelesaikan pembelajaran Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga selama 3 minggu, mahasiswa Program Akademik semester VII,

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 1

Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, mampu
melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dan asuhan keperawatan keluarga dengan
masing-masing standar kompetensi sebagai berikut:
Standar Kompetensi Keperawatan Komunitas
a) Melaksanakan program pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.
b) Melaksanakan asuhan keperawatan kelompok khusus di komunitas a.l. kelompok
balita, kelompok anak sekolah.
Standar Kompetensi Keperawatan Keluarga
a) Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga sesuai dengan tugas perkembangan
keluarga.
b) Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dengan masalah kesehatan/ keperawatan
2. Kompetensi Dasar
Setelah menyelesaikan pembelajaran Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga selama tiga (3) minggu, mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan komunitas dan asuhan keperawatan keluarga dengan masing-
masing kompetensi dasar sebagai berikut:
Kompetensi Dasar Keperawatan Komunitas
a) Melaksanakan program pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas baik di dalam
maupun di luar gedung.
b) Melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus Kesehatan Anak
Sekolah dan Kelompok Khusus Kesehatan Balita
c) Merumuskan diagnosis keperawatan kesehatan anak sekolah dan keperawatan
kesehatan Balita berdasarkan analisis data menggunakan SDKI
d) Menyusun perencanaan asuhan keperawatan kesehatan anak sekolah dan
keperawatan kesehatan balita menggunakan SLKI dan SIKI
e) Melaksanakan implementasi keperawatan kesehatan anak sekolah dan keperawatan
kesehatan balita sesuai dengan permasalahan yang ada dengan menggunakan
strategi intervensi keperawatan kesehatan sekolah dan keperawatan kesehatan balita
dan dilengkapi tambahan implementasi berbasis hasil penelitian
f) Melaksanakan promosi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan maslah kesehatan/
keperawatan
g) Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan yang telah
dilakukan
h) Membuat Laporan asuhan keperawatan komunitas pada kelompok Khusus
Kesehatan Anak Sekolah dan Kelompok Khusus Kesehatan Balita
Kompetensi Dasar Keperawatan Keluarga
a) Mahasiswa membuat 1 kasus individu dan 1 kasus kelompok pada asuhan keperawatan
keluarga lengkap ( panduan terlampir).
b) Mengidentifikasi masalah kesehatan keluarga dan memasukkan dalam format
pengkajian sesuai panduan.
c) Melakukan pengumpulan data kesehatan keperawatan keluarga.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 2

 d) Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan keluarga dengan
menggunakan SDKI, masing – masing laporan kasus minimal 4 masalah
keperawatan (diagnosis keperawatan) pada masing – masing kasus yang dibuat.
e) Menyusun rencana pemecahan masalah bersama keluarga dengan menggunakan SLKI
dan SIKI, intervensi dengan minimal 2 dari masalah keperawatan yang ditemukan
menggunakan intervensi berbasis hasil penelitian pada setiap kasus yang dikerjakan
oleh mahasiswa.
f) Melaksanakan tindakan keperawatan bersama keluarga untuk mengatasi masalah
kesehatan keluarga (Home Care)
g) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan keluarga dan menyusun rencana tindak lanjut.
h) Membuat laporan asuhan keperawatan keluarga.

IV. WAKTU DAN TEMPAT PRAKTIK

1. Waktu Praktik
a. Lama Praktik : 3 minggu (2 sks)
b. Waktu Praktik Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga:
05 – 22 Desember 2022
2. Tempat Praktik
a. Puskesmas Kenjeran, jl. Tambak Deres no 2 Surabaya dan wilayah kerjanya.
b. Puskesmas Jagir, jl. Bendul Mrisi no 1 Surabaya dan wilayah kerjanya
c. Puskesmas Keputih, Jln. Keputih Tegal No. 19, keputih, Sukolilo Surabaya dan
wilayah kerjanya.

V. PESERTA PRAKTIK
Peserta praktik adalah mahasiswa Program Akademik jenjang S-1 Keperawatan semester
VII tahun akademik 2022-2023 sebanyak 33 orang, dibagi menjadi 3 kelompok, setiap
kelompok praktik di satu (1) puskesmas, dengan rincian sebagai berikut:
1. Puskesmas Kenjeran, sebanyak 11 orang.
2. Puskesmas Jagir, sebanyak 11 orang
3. Puskesmas Keputih, sebanyak 11 orang

VI. PEMBIMBING PRAKTIK/PRESEPTOR

Preseptor bagi mahasiswa adalah,
1. Preseptor Klinik dari masing-masing Puskesmas.
2. Preseptor Akademik dari Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya
Mandala Surabaya:
 Preseptor di Puskesmas Jagir:
a. Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep.
b. Abigael Grace P., S.Kep.,Ns.,M.Kep.
 Preseptor di Puskesmas Kenjeran:
a. Nia Novita Sari, S.Kep.,Ns. M.Kes
b. Minarti, M.Kep.,Sp.Kom.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 3

  Preseptor di Puskesmas Keputih
a. Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep.
b. Dr.Siti Nur Kholifah, M.Kep.,Sp.Kom.

VII.RANCANGAN KEGIATAN
No Waktu Kegiatan
1 05 – 22 Desember 1) Orientasi Puskesmas dan Pengenalan Program
2022 Puskesmas.
2) Melaksanakan pelayanan kesehatan pada program
kesehatan yang ada di Puskesmas baik didalam
Seminar kasus (19 gedung maupun diluar gedung.
atau 20 Desember 3) Memberikan Pendidikan Kesehatan pada kelompok
2022) pengunjung Puskesmas.
4) KEPERAWATAN
KOMUNITAS Tugas Kelompok
a) Melakukan Pengkajian, merumuskan diagnosis
keperawatan,Menyusun intervensi, melakukan
implementasi dan evaluasi keperaatan kelompok
Kesehatan Balita ( kelompok terlampir).
b) Melakukan Pengkajian, merumuskan diagnosis
keperawatan,Menyusun intervensi, melakukan
implementasi dan evaluasi keperaatan kelompok
Kesehatan Anak Sekolah ( kelompok terlampir).
c) Menyusun laporan tugas kelompok

5) KEPERAWATAN KELUARGA
Tugas kelompok
a) Melakukan Pengkajian, merumuskan diagnosis
keperawatan,Menyusun intervensi, melakukan
implementasi (home care) dan evaluasi
keperawatan keluarga ( kelompok terlampir dan
kasus yang digunakan bukan kasus individu).
b) Melakukan presenstasi seminar kasus
c) Menyusun laporan tugas kelompok
Tugas individu
a) Melakukan Pengkajian, merumuskan diagnosis
keperawatan,Menyusun intervensi, melakukan
implementasi (home care) dan evaluasi
keperawatan keluarga
b) Menyusun laporan tugas individu

6)Semua Laporan baik individu maupun kelompok

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 4
 No Waktu Kegiatan
serta hasil revisi Askep keluarga yang diseminarkan,
dikumpulkan pada tanggal 22 Desember 2022 (soft
file) hard file 4 januari 2023

VIII. METODE PEMBELAJARAN PRAKTIK LAPANGAN

Metode pembelajaran yang digunakan dalam praktik lapangan:
1. Pre dan post Conference, Responsi
2. Tutorial individu dan kelompok
3. Case Study
4. Case report
5. Kunjungan ke keluarga
6. Diskusi kelompok, Presentasi
7. Reflective Learning

IX. KEGIATAN PEMBELAJARAN PRAKTIK

Kegiatan pembelajaran selama praktik meliputi:
1) Pre conference/pembekalan praktik klinik di Kampus Fakultas Keperawatan:
 Menjajagi kesiapan mahasiswa untuk mulai praktik
 Pengarahan tentang proses kegiatan praktik
 Perencanaan praktik bagi mahasiswa
2) Conference
 Melaksanakan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga di
Puskesmas baik didalam gedung maupun diluar gedung.
 Orientasi Puskesmas dan pengenalan program puskesmas.
 Memberikan Asuhan Keperawatan Komunitas Kelompok Anak sekolah di
PAUD dan Kelompok Anak Balita di Posyandu Balita .
 Memberikan Pendidikan Kesehatan pada kelompok pengunjung Puskesmas
dengan membuat SAP.
 Masing-masing preseptee menyusun Laporan Lengkap Asuhan Keperawatan
Keluarga pada satu kasus pasien puskesmas (termasuk Home Care).
 Kelompok menyusun Laporan Lengkap satu kasus (bukan kasus individu)
Asuhan Keperawatan Keluarga pada Pasien Puskesmas termasuk Home Care
(setiap kelompok 5-6 orang) di Seminarkan.
 Seminar Asuhan Keperawatan, dua kelompok dua kasus, diluar kasus individu.
3) Post Conference yang dilaksanakan di Puskesmas:
 Mengevaluasi pencapaian hasil pembelajaran, faktor penunjang proses
pembelajaran dan kendala yang dihadapi.
 Umpan balik pelaksanaan praktik antara preseptor dan mahasiswa.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 5

X. EVALUASI PEMBELAJARAN PRAKTIK LAPANGAN
1) Keperawatan komunitas
Komponen yang dievaluasi meliputi:
a. Pemahaman teori melalui Laporan Lengkap serta Responsi Asuhan Keperawatan
Komunitas Kelompok Khusus (45%).
b. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Kelompok (30%).
c. Sikap/Aktifitas/Kinerja selama praktik termasuk kehadiran dan ketepatan waktu
mengumpulkan tugas (25%).
2) Keperawatan keluarga
Komponen yang dievaluasi meliputi:
a. Pemahaman teori melalui Laporan Lengkap serta Responsi Asuhan Keperawatan
Keluarga (45%).
b. Pelaksanaan seminar Asuhan Keperawatan Keluarga (35%)
c. Sikap/Aktifitas/Kinerja selama praktik termasuk kehadiran dan ketepatan waktu
mengumpulkan tugas (20%).

XI. PERATURAN PRAKTIK

1) Kehadiran Mahasiswa
a. Wajib hadir pada praktik 100%
b. Bila tidak hadir dengan alasan apapun, wajib mengganti praktik sesuai dengan jumlah
tidak hadir. Bila sakit harus menunjukkan surat keterangan istirahat dari dokter yang
memeriksa. Ijin tidak hadir hanya diberikan oleh Dekan Fakultas Keperawatan dengan
mengajukan permohonan 3 hari sebelumnya dan permohonan akan dipertimbangkan.
c. Bila tidak hadir tanpa ijin, wajib mengganti praktik dua (2) kali jumlah tidak hadir.
d. Hadir tepat waktu sesuai waktu yang telah ditentukan, dan wajib tanda tangan daftar
hadir 2 kali pada waktu datang dan pulang.
e. Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum waktunya.

2) Peraturan Mahasiswa
a. Berpakaian seragam putih-putih dan jas lab sesuai ketentuan Fakultas Keperawatan.
b. Memakai sepatu tertutup berwarna hitam, hak sepatu maksimal 3 cm dan tidak
menimbulkan bunyi.
c. Penampilan pada pertemuan di kelas dan pada waktu home care, menggunakan
seragam putih-putih dan Jas Almamater sesuai ketentuan Fakultas Keperawatan.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 6

 DAFTAR PUSTAKA

1) Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. 2010. Buku Ajar Keperawatan
Keluarga: Riset, Teori & Praktik. (Penerjemah Hamid, A.Y.S. et al). Jakarta: EGC
2) Nies, M.A., &McEwen. M. 2014. Community/ Public Health Nursing. 6th edition.
Saunders: Elsevier Inc
3) Stanhope M. & Lancaster J. 2013. Foundation of Nursing in
the Community:Community-Oriented Practice, 4th edition. Mosby:Elsevier Inc.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 7

 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City Laguna Surabaya.
Telp. 031.99005299 ext 10853. Fax. 031.99005278.
Email: keperawatan@ukwms.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.ukwms.ac.id

DAFTAR NAMA KELOMPOK

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELUARGA
MAHASISWA JENJANG S-1 SEMESTER VII TAHUN 2022-2023

Waktu Praktik : 05 – 22 Desember 2022

Tempat Praktik : Puskesmas Jagir, Jl. Bendul Mrisi No 1 Surabaya

PRESEPTOR AKADEMIK MAHASISWA
NRP NAMA
Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep 9103019033 Sandro Yoseph S.
( Anak sekolah/ Paud) 9103019023 Margaretha Herlina Winki
9103019019 Lucida Firsty
9103019031 Yunivaner Hingkua
9103019014 Lusya Dua Nurak
Abigael Grace P., S.Kep.,Ns.,M.Kep. 9103019038 Deli Waker
(Balita) 9103019022 Maria Helena Wangu
9103019013 Natalia Andi Puput Novita
9103019029 Latifatul Ma'rifah
9103019005 Yohana Erista R. Kurniawati
9103019017 Christina Gania Oratmangun

Tempat Praktik : Puskesmas Keputih, Jln. Keputih Tegal No. 19, keputih, Sukolilo
Surabaya
PRESEPTOR AKADEMIK MAHASISWA
NRP NAMA
Ninda Ayu Prabasari P., S.Kep.,Ns.,M.Kep 9103018013 Dominikus Andriano Carlos
( Anak sekolah/ Paud) 9103019001 Demesia Lesnussa
9103019018 Sylvia Ardhanawati
9103019003 Aprina Aloysia Gintha Marampa
9103019028 Andriancy Yude Lalu
Dr.Siti Nur Kholifah, M.Kep.,Sp.Kom. 9103019037 Apeana Kum
(Balita) 9103019004 Theodora Florencia Utomo
9103019049 Aligonda Alexandra Katagame
9103019035 Maria Yohana Patricia Sakoikoi
9103019026 Megawati Apriani Hina Dida
9103019016 Maria Anjelina Satu Senga

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 8

Tempat Praktik : Puskesmas Kenjeran, jl. Tambak Deres no 2 Surabaya
PRESEPTOR AKADEMIK
Nia Novita Sari, S.Kep.,Ns. M.Kes
( Anak sekolah/ Paud)
Minarti, M.Kep.,Sp.Kom.
(Balita)
MAHASISWA
NRP NAMA
9103018046 Selavina Kamsy
9103019046 Salomina Epere
9103019032 Cristoper Caesar Antonio
9103019025 Anggi Windi Aulia
9103019027 Abygael Natalia Arjunaedi
9103019036 Maria Aini Matondang
9103019008 Desta Levyna Intan Tjahjono
9103019011 Tika Dinari Delliyanti
9103019021 Anita Ester Linda Nahak
9103019024 Godefridus Antoni Turut
9103019051 Merry Christin Katagame

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 9

 Panduan
Penyusunan Laporan
Praktik Klinik

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 10

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas Puskesmas Jagir,Wonokromo No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Makromin Romi Bahasa sehari-hari Indonesia, Jawa

Alamat Rumah & Telp Gunung Sari 1 prem,Rt Yankes terdekat, Jarak Pustu sawunggaling
03Rw 07
Pekerjaan Swasta/Ngojek Alat transportasi Motor

Agama & Suku Islam, jawa Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, Imunisasi
S, P) Dasar
1 M Kepala 67 tahun Laki Jawa Tidak sekolah TB:170,BB: 62
Keluarga Swasta/ngoje TTD: 130/90
k
2 S Istri 51 tahun Pere Jawa Tidak sekolah Swasta TB: 162,BB:
mpua 70,TTD: 130/80
n
3 M Anak 1 31 tahun Pere Jawa Menikah Menikah
mpua
n
4 P Anak 2 11 tahun Pere Jawa Sekolah dasar Sekolah TB: 145
mpua kelas 5 dasar kelas 5 BB: 45
n

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1 M Tidak pakai kacamata TBC Tidak ada
2 S Pakai kacamata Sehat Tidak ada
3 M Tidak pakai kacamata Sehat Tidak ada
4 P Tidak Pakai kacamata Sehat Tidak ada

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : Defisit Nutrisi

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Tahap perkembangan anka sekolah
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Kepala Keluarga yaitu pak M
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 11
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 12

DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
□ Kondisi Rumah □ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Type rumah : permanen/semi permanen* tenaga kesehatan :
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* ............................................................................
□ Ventilasi : □ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai) : ya/tidak* Tidak*
Jendela setiap hari dibuka : ya/tidak* □ jika ada balita, Menimbang balita
Dari pintu utama saja tiap bln : Ya/ Tidak*
..............................................................................
□ Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak* □ Menggunakan air bersih untuk makan &
minum: Ya/ Tidak*
…………………………………………………
.........................................................................................
□ Saluran Buang
Limbah : □ Menggunakan air bersih untuk
Tertutup/terbuka* kebersihan diri: Ya/ Tidak*
………………………………………………… ........................................................................................
□ Air Bersih : □ Mencuci tangan dengan air bersih &
sabun : Ya/ Tidak*
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*,
.........................................................................................
sebutkan...
Kualitas air: Bersih □ Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya : Ya/ Tidak*
□Jamban Memenuhi Syarat : .........................................................................................
Kepemilikan jamban : ya/tidak* □ Menjaga lingkungan rumah tampak
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* bersih ya/tidak
Jarak septic tank dengan sumber air : 2 Meter .........................................................................................
………………………………………………… (observasi dan validasi)
□ Mengkonsumsi lauk dan pauk
□ Tempat Sampah: tiap hari : Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Jarang
Jenis : Tertutup/Terbuka * □ Menggunakan jamban sehat :
Sampah di ambil 3 hari sekali Ya/ Tidak*
.........................................................................................
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan □ Memberantas jentik di rumah sekali
Jumlah Anggota Keluarga (8m2/orang) seminggu : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur,
Ya/Tidak * menutup)
………………………………………………… .........................................................................................
□ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Jarang
□ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak*
.....................................................
□ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 13

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
Dari istri
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya  istrinya mengetahui penyebab dari masalah kesehatan yg diderita suaminya, itu dri operasi
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 14

 □ Ya, i s t r i n y a t a u t a n d a d a n g e j a l a y g d i a l a m i s u a m i n y a
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :
□ Ya
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Kader  Tenaga kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Perlu berobat ke fasilitas yankes
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
□ Ya membawa bapak berobat ke rumah sakit brawijaya untuk di operasi, setelah di operasi bapaknya
merasakan nyeri dan lemas serta sesak, akirnya ibunya membawa bapaknya ke puskesmas jagir
untuk di lakukan tindakan untuk mengetahui penyakit apa yang diderita bapaknya
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
□ Ya
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
□ Ya
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□ Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Kategori :

Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 15

 LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi Paha atas
Tipe Hilang muncil
Durasi Lumayan cepat
Intensitas 3-4
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung Tidak
Cemas Iyahh sedikit cemas
Disorientasi Tidak
Depresi Tidak
Menarik diri Tidak
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis Tidak ada
Akral Dingin Tidak ada
Diaporesis Tidak ada
Jaundice Tidak ada
Luka Tidak ada
Mukosa mulut kering Tidak ada
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang kurang
Mual/muntah Iayh mual muntah pada
saat minum obat TBC

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 16

Nyeri perut Iyah ada
Muntah darah Tidak ada
Flatus Tidak ada
Distensi abdomen Ada sesekali
Colostomy Tidak ada
Diare Sdikit kalau makan terkambat
Konstipasi Sering karena kurang makan
sayuran dan buah”a n
Bising usus Tidak ada
Terpasang Sonde Tidak ada
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala Kadang- kadang kalau
melakukan aktivitas yang
berat
Pusing Pada saat melakukan aktivitas
Tremor Tidak ada
Reflek pupil anisokor Iyah isokor
Paralisis : Lengan Tidak ada
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi
daerah perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
Pengobatan
Alergi Obat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Jenis obat yang Tidak minum obat Tidak minum obat Tidak minum obat
dikonsumsi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak Cek 1: 163 89
Cek 2: 253
Asam Urat
Cholesterol
Hb
Lain – lain

Tambahan Data yang di Kaji

1. RPS (Riwayat penyakit sekarang) : TBC
2. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) : pertama bapaknya sakit amabein terus di operasi di
brawijaya dan sudah selesia selanng beberapa bulan bapaknya tiba” mengalami batuk,dan
sesak,pusing, nyeri lalu di bawakan ke puskesmas jagir dan dilakukan uji lab dahak dan
didabatkan hasil TBC
3. RPK ( Riwayat penyakit Keluarga): dari bapak: ibunya bapak penderita hipertensi , sedangkan
dari ibunya ibu,penderita penyakit diabetes militus

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 17

 ANALISA DATA

Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan Keluarga

Tubercolosis

Diabetes

Hipertensi

SKORING PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan : ………………………………….

No Kriteria/ Skala (Nilai Bobot Skoring Pembenaran

Nilai Tertinggi dari (Tidak Dapat
Kriteria) Berubah)
1 Sifat Masalah 3 1 (Nilai dari  Alasan
a. Aktual: 3 criteria Penentuan Sub
b. Risiko : 2 Dibagi Kriteria.
c. Sejahtera: 1 Skala)  Dampak
Dikalikan terhadap
Bobot. kesehtan
keluarga
 Ditunjang oleh
data hasil
pengkajian
2 Kemungkinan s.d.a. s.d.a.
Masalah Dapat 2 2
Diubah
a.Mudah 2
b.Sebagian 1
c.Tidak Dapat: 0
3 Potensial Masalah s.d.a. s.d.a.
untuk Dicegah 3 1
a.Tinggi : 3
b.Cukup : 2
c.Rendah: 1
4 Menonjolnya s.d.a. s.d.a.
Masalah 2 1
a.Segera: 2
b.Tidak Perlu
Segera : 1
c.Tidak Dirasakan:
0
TOTAL SKOR Jumlah
Skoring

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 18

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Tubercolosis

Diabetes
Militus
Hipertensi

PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Tujuan Rencana Evaluasi Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis keperawatan Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Tanda tangan

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosis Hari/tanggal Evaluasi Tindakan Keperawatan (SOAP)

Keperawatan

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 19

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 20
 PANDUAN KERANGKA PENULISAN
LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(UNTUK KASUS INDIVIDU DAN KASUS SEMINAR)

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN (SAP, Materi HE, Leaflet dsb)
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan Penulisan
1.4. Manfaat Penulisan
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian
2.2. Etiologi
2.3. Patofisiologi
2.4. Web of Causation
2.5. Gejala Klinis
2.6. Pemeriksaan Diagnostik
2.7. Penatalaksanaan
2.8. Pengkajian Keperawatan Keluarga
2.9. Diagnosis Keperawatan Keluarga
2.10. Perencanaan Keperawatan Keluarga
BAB 3. TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian
3.2. Analisis Data
3.3. Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
3.4. Diagnosa Keperawatan Keluarga
3.5. Perencanaan Keperawatan Keluarga
3.6. Implementasi Keperawatan Keluarga
3.7. Evaluasi Keperawatan Keluarga
BAB 4. PEMBAHASAN (kesenjangan, jurnal yang relevan, penghambat,
pendukung)
4.1. Pengkajian Keperawatan keluarga
4.2 Diagnosis Keperawatan Keluarga
4.3 Intervensi Keperawatan keluarga
4.4 Implementasi Keperawatan Keluarga
4.5 Evaluasi Keperawatan Keluarga
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR
PUSTAKA
LAMPIRAN

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 21

Contoh Cover Luar Kasus Kelompok

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
DI PUSKESMAS......................................................SURABAYA
PERIODE TANGGAL.........................................2022

L
O
G
O

Oleh Kelompok
(nama) ........... NRP. ……
………………………………………………….
………………………………………………….

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
SURABAYA
2022

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 22

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELUARGA

DI PUSKESMAS............................SURABAYA

Laporan Kegiatan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keluarga di Puskesmas …….......

Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Mata Kuliah
Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Surabaya,..........................2022

Preseptor Akademik Preseptor Puskesmas ...............

…………………… ……………………

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 23

 PEDOMAN PENULISAN
LAPORAN AKHIR PRAKTIK
KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELUARGA
DI PUSKESMAS................................SURABAYA
PERIODE TANGGAL...................................2022

LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan Praktik
1.3. Manfaat Praktik
1.4. Metode Praktik
1.5. Pelaksanaan Praktik (ringkasan kegiatan praktik komunitas dan praktik keluarga)

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK BALITA (kelompok …)

2.1 Pengkajian Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.2 Analisa Data Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.3 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.4 Diagnosis Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.5 Intervensi Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.6 Implementasi Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.7 Evaluasi Keperawatan Kelompok Anak Balita

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK SEKOLAH...........(kelompok …)

3.1 Pengkajian Keperawatan Kelompok Anak Sekola
3.2 Analisa Data Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.3 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.4 Diagnosis Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.5 Intervensi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.6 Implementasi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.7 Evaluasi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN …. (KASUS YANG

DISEMINARKAN (kelompok 1)
4.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga
4.2 Analisa Data Keperawatan Keluarga
4.3 Diagnosis Keperawatan Keluarga
4.4 Intervensi Keperawatan Keluarga
4.5 Implementasi Keperawatan Keluarga
4.6 Evaluasi Keperawatan Keluarga
4.7 Pembahasan
4.8 Kesimpulan dan saran

BAB 5 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN …. (KASUS YANG

DISEMINARKAN (kelompok 2)
5.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga
5.2 Analisa Data Keperawatan Keluarga
5.3 Diagnosis Keperawatan Keluarga

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 24

5.4 Intervensi Keperawatan Keluarga
5.5 Implementasi Keperawatan Keluarga
5.6 Evaluasi Keperawatan Keluarga
5.7 Pembahasan
5.8 Kesimpulan dan saran

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
6.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 25

Contoh Cover Luar kasus Individu

LAPORAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU ANGGOTA

KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN …….
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS.................SURABAYA

L
O
G
O

Oleh
(NAMA)................ NRP. …….

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
SURABAYA
2022

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 26

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU ANGGOTA

KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN …….
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS.................SURABAYA

Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga ini Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu
Persyaratan Dalam Menyelesaikan Mata Kuliah Keperawatan Keluarga

Surabaya,..........................2022

Preseptor Akademik Preseptor Puskesmas ...........

…………………… ……………………

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 27

 PENILAIAN KINERJA PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN
KEPERAWATAN KELUARGA FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM
AKADEMIK SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2022-2023

TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS………

SURABAYA TANGGAL PRAKTIK :05 -22
DESEMBER 2022

No Nama mahasiswa Komponen Nilai Jumlah Rata – rata

dan NRP 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

KOMPONEN YANG DINILAI:

1. Tanggungjawabdalammelaksanakantugas/kegiatan
2. Keaktifan selama Praktik/semangat kerja.
3. Ketepatan kehadiran selama praktik.
4. Kemampuanbekerjasama.
5. Kemampuan berkomunikasi
6. Sikap terhadap pasien dan keluarga.
7. Sikap terhadap tim kerja
8. Kerapian dalam penampilan.

SKALA PENILAIAN: 10 – 100

Surabaya, ………………………………

Preceptor Puskesmas....................Surabaya

………………………………………….
KATEGORI PENILAIAN:

NILAI HURUF ANGKA

80 -100 A 4
75 – 79 A- 3.7
71 – 74 B+ 3.3
67 – 70 B 3 (Batas Nilai Lulus Praktik)
63 – 66 B- 2.7
59 – 62 C+ 2.3
55 – 58 C 2
45 – 54 D 1
< 45 E 0

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 28

 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA SURABAYA
SATUAN ACARA PENDIDIKAN Revisi ke
KESEHATAN Halaman 1 dari

SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN

(Rencana Kegiatan Pendidikan Kesehatan)

A. ANALISA : ...........................................................................................................
SITUASI
B. POKOK : .........................................................................................................
BAHASAN ........................................................................................................
.........................................................................................................

C. SASARAN : .......................................................................................................
D. TEMPAT : .........................................................................................................
E. HARI, : ........................................................................................................
TANGGAL
F. WAKTU : Pukul ............................... s/d ...............................(.........menit)

G. STANDAR KOMPETENSI (Tujuan Umum Pendidikan Kesehatan/Tujuan Jangka Panjang):

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
H. KOMPETENSI DASAR (Tujuan Khusus Pendidikan Kesehatan/Tujuan Jangka Pendek):
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. Dst

I. SUB POKOK BAHASAN (Pokok Materi)

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................

J. METODE PENDIDIKAN KESEHATAN: ..................................................................................

K. MEDIA YANG DIGUNAKAN:

1.
2.
3. Dll

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 29

L. URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN

TAHAP URAIAN KEGIATAN METODE MEDIA

I 1. Memberi salam pembukaan Ceramah Gambar
Pendahuluan 2. Memperkenalkan diri
(Membuka 3. Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan
Pertemuan) dan topik yang akan dibahas
5menit 4. Menumbuhkan motivasi dengan cara:
a. Menjelaskan manfaat topik yang
dibahas
b. Menunjukkan hasil-hasil peneli
tian yang terkait dengan topik
secara sederhana
c. Menjelaskan dampak negatif
5. Menjelaskan metode yang digunakan
6. Memberitahukan waktu yang akan
digunakan
II 1. Menjelaskan materi 1 s/d ...... Ceramah Tulisan
Menyampaikan 2. Mendemonstrasikan materi .................. Demonstrasi/ Gambar, bahan
isi materi 3. Dst........................................................ redemonstrasi sesungguhnya,
20 menit 4. Memberi kesempatan audiance untuk Dll
bertanya
III Daftar
Evaluasi Pertanyaan langsung atau bisa ditulis pertanyaan
5 menit
IV Meringkas materi yang telah disampaikan (bisa
Penutup dengan cara megajak bersama audiance, atau
menunjuk salah satu/beberapa audiance untuk
merangkum)

M. EVALUASI:
a. Evaluasi proses:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Evaluasi hasil:
 Pertanyaan 1:
Kunci jawaban:
 Pertanyaan 2:
Kunci jawaban:
 Dst
N. DAFTAR PUSTAKA:
1............................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................dst
O. LAMPIRAN: Uraian materi, media cetak, Form kehadiran audiance

Surabaya, ...........................................
Penyusun,

..........................................................

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 30

 PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK STUDI KASUS ASUHAN
KEPERAWATAN

Judul kasus : ..................................................................................................

Tanggal Seminar : ..................................................................................................

N Nilai Nilai yang Bobot X Keterangan

Komponen Penilaian
o Maksimal Diperoleh Nilai
A PENULISAN LAPORAN (Bobot 40%) 100 N= ...........

1. Sistimatika Penulisan. (10)

2. Bahasa dan Tata tulis. (10)
3. Pendahuluan. (10)
4. Tinjauan Pustaka. (15)
5. Tinjauan Kasus. (15)
6. Pembahasan. (15)
7. Kesimpulan dan Saran. (15)
8. Penggunaan Kepustakaan. (10)
B PENYAJIAN (Bobot 30%) 100 N= .............

1.Sistematika Penyajian. (20)

2.Kualitas Materi Penyajian. (25)
3.Penguasaan Materi penyajian. (25)
4.Ketepatan Alokasi Waktu. (15)
5.Efektifitas Penggunaan Media. (15)
C DISKUSI (Bobot 30%) 100 N= ............

1.Ketepatan Jawaban. (25)

2.Kemampuan Argumentasi. (25)
3.Sikap kritis menanggapi masukan. (25)
4.Kerjasama dalam kelompok. (10)
5.Penggunaan Bahasa Indonesia. (15)
N.A. = JUMLAH (BOBOT X NILAI)

NILAI AKHIR SEMINAR = ∑ (Bobot X Nilai) = ...........................

Surabaya, .............................................

Anggota kelompok mahasiswa: Preseptor,

1 ......................................

2 ......................................

3 ......................................

4 ...................................... (...........................................................)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 31

 PENILAIAN LAPORAN LENGKAP STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NRP : ……………………………………………..…………..
Judul Kasus :…………………………………………………….…….
Tempat Praktik : ………………………………………………………….

I. NILAI LAPORAN
Nilai
Nilai
No Komponen Penilaian yang Keterangan
Maksimal
Diperoleh
Sistematika Penulisan, Bahasa dan
1 10
Tata Tulis.
Ketepatan dan Kelengkapan
2 Pendahuluan 15
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
3 15
Pustaka (Konsep Medis, Konsep Askep.)
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
Kasus (Pengkajian, Analisa data, Skala
4 Prioritas Masalah, Perumusan Diagnosis 20
Keperawatan, Intervensi Kep,
implementasi, evaluasi).
Ketepatan dan Kelengkapan Pembahasan
5 (Kasus, Teori, Jurnal) 20
Ketepatan Menyusun Kesimpulan dan
6 15
Saran.
Penggunaan Kepustakaan.
7 5
Jumlah Nilai Laporan
100

II. NILAI RESPONSI (0 – 100) : ……………

NILAI AKHIR LAPORAN LENGKAP : 50% Nilai Laporan + 50% Nilai Responsi =
……………………
NB : Penilaian dilakukan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi serta responsi dari laporan
yang ditulis.

Surabaya, ...............................
Preseptor

( )

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 32

 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NRP ; ..................................................................................................
SEMESTER : ..................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ..................................................................................................
POKOK BAHASAN : ...................................................................................................

SKORE
No. ASPEK YANG DINILAI bobot 55-60 61-70 71-79 80-100 NILAI
A PRA PENDIDIKAN KESEHATAN 20
1. Membawa SAP Penyuluhan
2. Alat bantu pembelajaran (media) yang
dibawa sesuai dengan topik
3. Tempat untuk penyuluhan membuat
kenyamanan audiance
4. Mengatur tempat duduk memungkinkan
audiance berinteraksi 2 arah
B PELAKSANAAN PENYULUHAN 55-60 61-70 71-79 80-100
1. Membuka Pertemuan 10
a. Memberi salam pembukaan
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan pertemuan
d. Menjelaskan manfaat penyampai
an topik dikaitkan dengan angka
kejadian/hasil penelitian
2. Menyampaikan Materi Penyuluhan 40
a. Menggunakan bahasa yang dapat
dipahami oleh audiance
b. Volume suara cukup dapat
didengar oleh audiance yang
paling belakang
c. Kontak mata mengarah kepada
seluruh audiance
d. Menggunakan alat peraga dengan
tepat
e. Menyampaikan materi secara
sistematis (sesuai SAP)
f. Memberi contoh nyata terkait
dengan materi yang disampaikan
g. Memberi kesempatan audiance
untuk bertanya
C EVALUASI 10
1. Memberi kesempatan audiance untuk ber
tanya atau meminta audiance merangkum
pokok materi

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 33

 2. Menjawab pertanyaan audiance

SKORE
No. ASPEK YANG DINILAI bobot 55-60 61-70 71-79 80-100 NILAI
3. Memberi pertanyaan kepada audiance
sesuai dengan yang direncanakan
4. Memberi pujian bila audiance menjawab
pertanyan dengan baik dan benar

D MENUTUP PERTEMUAN 10 55-60 61-70 71-79 80-100

1. Menjelaskan pertemuan berakhir
2. Mengucapkan terima kasih kepada
audiance
3. Menyampaikan himbauan untuk tindak
lanjut
4. Menyampaikan salam penutup

E PENAMPILAN KHUSUS 10 55-60 61-70 71-79 80-100

1. Merapikan alat dan ruangan setelah penyu-
luhan
2. Penampilan rapi dan segar
3. Menjawab pertanyaan secara asertif dan
tegas
Petunjuk memberi nilai:

1. Berilah tanda √ pada kolom bobot dari setiap item sub aspek yang dinilai bila
dilakukan dengan baik dan benar
2. Hitung jumlah tanda √ , lalu lihat dalam parameter rubrik penilaian anda memilih salah
satu skore dalam kolom yang telah disediakan, maka saudara akan memperoleh angka.
Misalnya dalam kolom skore 71-79, maka bisa memilih 71, 72, 73, 74,75, dst sampai
dengan 79.
3. Tulislah angka yang telah dipilih pada kolom “skore” yang kosong dalam rubrik
penilaian
4. Angka dikalikan bobot, dibagi 100, hasilnya ditulis pada kolom “Nilai”
Score x bobot

Nilai:

100

Nilai Akhir: Nilai A+B1+B2+C+D+E

NA : ..........+..........+...........+..........+...........+...........= ..............

Surabaya, tgl. ............................................

Pembimbing/Penguji,

....................................................................

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 34

 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

PARAMETER RUBRIK PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

ASPEK YANG DINILAI PARAMETER NILAI

A. PRA PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Membawa SAP Penyuluhan 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
2. Alat bantu pembelajaran (media) betul
yang dibawa sesuai dengan topik 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
3. Tempat untuk penyuluhan membuat 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
kenyamanan audiance 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
4. Mengatur tempat duduk
memungkinkan audiance
berinteraksi 2 arah
B. PELAKSANAAN PENYULUHAN
1. Membuka Pertemuan 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
a. Memberi salam pembukaan betul
b. Memperkenalkan diri 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
c. Menjelaskan tujuan pertemuan 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
d. Menjelaskan manfaat penyampai 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
an topik dikaitkan dengan angka
kejadian/hasil penelitian
2. Menyampaikan Materi Penyuluhan 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
a. Menggunakan bahasa yang dapat betul
dipahami oleh audiance 71-79 : Bila 5 aspek dilakukan dengan betul
b. Volume suara cukup dapat didengar 61-70 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
oleh audiance yang paling belakang 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
c. Kontak mata mengarah kepada
seluruh audiance
d. Menggunakan alat peraga dengan
tepat
e. Menyampaikan materi secara
sistematis (sesuai SAP)
f. Memberi contoh nyata terkait
dengan materi yang disampaikan
g. Memberi kesempatan audiance
untuk bertanya

C. EVALUASI 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan

1. Memberi kesempatan audiance untuk betul
ber tanya atau meminta audiance 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
merangkum pokok materi 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
2. Menjawab pertanyaan audiance 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
3. Memberi pertanyaan kepada audiance
sesuai dengan yang direncanakan
Memberi pujian bila audiance
menjawab pertanyan dengan baik dan
Benar

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 35

 ASPEK YANG DINILAI PARAMETER NILAI
D. MENUTUP PERTEMUAN
1. Menjelaskan pertemuan berakhir 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
2. Mengucapkan terima kasih kepada betul
audiance 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
3. Menyampaikan himbauan untuk 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
tindak lanjut 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
4. Menyampaikan salam penutup
E. PENAMPILAN KHUSUS
b) Merapikan alat dan ruangan setelah 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
penyu-luhan betul
c) Penampilan rapi dan segar 71-79 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
d) Menjawab pertanyaan secara 61-70 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
asertif dan tegas

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 36

 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

RUBRIK PENILAIAN SAP PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................
NRP : ..................................................................................................
SEMESTER : ..................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ..................................................................................................
POKOK BAHASAN : ...................................................................................................

No. ASPEK YANG DINILAI Bobot SKORE NILAI

100 55-60 61-70 71-79 80-100
A. Merumuskan pokok bahasan 5
B. Menuliskan analisa situasi 5
C. Merumuskan Sasaran 5
D. Tempat dan tanggal dilaksanakan 5
pendidikan kesehatan
E. Menetapkan lamanya pendidikan 5
kesehatan yang akan dilaksanakan
F. Merumuskan Standar Kompetensi 10
a. Relevan dengan Pokok Bahasan
b. Mengandung unsur Audiance
c. Mengandung unsur Behaviour
yang diharapkan
d. Mengandung unsur Condition
e. Mengandung unsur Degree
G. Merumuskan Kompetensi Dasar 10
a. Relevan dengan Standar
Kopetensi (merupakan uraian dari
Standar Kompetensi
b. Mengandung unsur Audiance
c. Mengandung unsur Behaviour
yang diharapkan
d. Mengandung unsur Condition
e. Mengandung unsur Degree
H. Merumuskan pokok bahasan relevan 5
dengan Kompetensi Dasar
I. Merumuskan metode pendidikan 5
kesehatan relevan dengan
kemampuan yang diharapkan
J. Merencanakan /membuat media 15
relevan dengan materi dan
kemampuan yang diharpkan
K. Merencanakan kegiatan pendidikan 15
kesehatan

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 37

No. ASPEK YANG DINILAI Bobot SKORE NILAI
100 55-60 61-70 71-79 80-100
a. Menjelaskan tahap I
(membuka pertemuan)
b. Menjelaskan tahap II
(menyampaikan isi materi)
c. Merencanakan evaluasi
d. Menjelaskan menutup pert.
L. Menyusun rencana evaluasi 5
a. Menyusun pertanyaan yang
akan disampaikan kepada
auidance
b. Kunci jawaban dari soal yang
dibuat
M. Menuliskan daftar pustaka 5
N. Melampirkan pada SAP tentang: 5
a. Uraian materi
b. Media cetak/elektronik
c. Form kehadiran audiance
Petunjuk menuliskan “Nilai”:

e) Tuliskan angka sesuai keputusan saudara (memilih salah satu kategori dalam kolom score
misalnya dari rentang 80-100, angka yang menjadi pilihan adalah 80, 81, 82, 83, 84, 85
dst) pada kolom score terkait
f) Tuliskan Nilai dari setiap aspek yang dinilai pada kolom “NILAI” dengan cara :

Score x bobot

Nilai:

100

Nilai Akhir: Nilai A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N

NA : ......+.....+......+.......+.......+........+......+.....+......+......+.....+.....+......+.......= .........

Surabaya, tgl. ............................................

Pembimbing/Penguji,

Modul Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & keluarga 38