Identitas Pasien

Nama : Nn. CR
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Belitung Darat
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswi
No. Rekam Medik : 0-03-89-xx
Diagnosis : DHF Grade 1
Keadaan Umum :
Composmentis namun terlihat lemah

Keluhan Utama :
Demam, lemas, pusing

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit:
Demam dan pusing

a) Riwayat penyakit sekarang:

b) Riwayat penyakit dahulu:

DHF (Usia 8 tahun)
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : -  Sebelumnya :
 Dirawat : Pernah
 Operasi : -
 Alergi : -  Saat ini :
 Penyakit : DHF
 Lain-lain :
 Persepsi klien tentang kesehatan :
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Diagnosis Keperawatan:

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit
 Makanan : Makan 3x sekali  Makanan : Makan kurang dari 80%

 Minuman : Bisa minum dengan normal  Minuman : Bisa minum dengan

normal.

 Nafsu makan : Baik  Nafsu makan: Membaik

 Muntah : Tidak ada  Muntah: -

 Keluhan/ masalah yang memengaruhi asupan  Keluhan/ masalah yang memengaruhi

nutrisi: asupan nutrisi:

 Keadaan kulit, rambut dan kuku :

BB : 55 kg

IMT: Normal TB: 155

SSuhu : 36,7 N : 80. TD : 113/71

 Kelembaban kulit : Kulit lembab

 Warna kulit : Kuning langsat

 Turgor : Normal
 Kondisi kulit : Lembab, tidak ada jaundice

 Kuku : Normal

 Rambut dan kepala : Pirang (Pewarna rambut)

 Kelenjar tiroid : Tidak bengkak

 JVP : Tidak ada bendungan

 Kaku kuduk :

 Mukosa bibir : Lembab

 Kebersihan mulut : Bersih

 Gigi :Putih susu

 Penggunaan NGT : Tidak ada

 Terapi intravena / parenteral: IV Gabaksa, Omeprazole, Painloss

 Lain-lain
Diagnosis Keperawatan:

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir :
 Frekuensi defekasi : Jarang-jarang
Konsistensi :
Warna :
 Masalah defekasi :
 Penggunaan alat bantu (laksatif/ pispot): Tidak ada
 Bising usus : (-)
 Struktur abdomen :
 I : Normal
 Pe : Timpani
 Pa :
 Distensi: Nyeri tekan : Tidak ada
 Lain-lain
 Frekuensi berkemih : Normal tidak ada kendala
 Jumlah :
 Warna : Bening
 Penggunaan alat bantu berkemih : Tidak ada
 Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada
 Sakit pinggang : Tidak ada
 Palpasi ginjal :
 Perkusi ginjal :
 Kondisi blast :
 Lain-lain :

Diagnosis Keperawatan:
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri :

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi √ √

Berpakaian/ berdan dan √ √

Eliminasi/ toileting √ √

Makan √ √

Mobilitas di tempat tidur √ √

Berpindah √ √

Berjalan √ √

Naik tangga √ √

Berbelanja √ √

Memasak √ √

Pemeliharaan rumah √ √

Skor:

0 = mandiri

1 = alat bantu 3 = dibantu orang lain & alat

2 = dibantu orang lain 4 = tergantung/ tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hari
 Gosok gigi: 2  /hari
 Keramas : 3-4  /mgg
 Potong kuku :  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1  /hari
 Gosok gigi: 2  /hari
 Keramas : -  /mgg
 Potong kuku : -  /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas : 20x/ menit Irama:-
 SpO2 : 98%
 Bunyi napas :
 Riwayat merokok : Tidak pernah merokok
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema :-
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : -
 Batuk :-
 Penggunaan otot bantu napas :
 Suara napas tambahan :
 Adanya sputum :
 Lain-lain : Pemeriksaan dada (Pernafasan)
 I:
 P:
 P:
 A:

Sirkulasi
 Frekuensi nadi :80 / menit Irama : Reguler
TD : 113/71
 Pemeriksaan dada (Jantung)
 I:
 P:
 P:
 A:
 Nyeri dada : Tidak ada
 Capillary refill : <2 detik
 Edema : Tidak ada
 Palpitasi :
 Suhu ekstrimitas : Akral hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga :

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : Kuliah
 Aktivitas di waktu luang : Olahraga ringan (Skipping)
 Sejak sakit : -
 Rentang gerak :
 Skala kekuatan otot :

 Keseimbangan dan cara jalan :

 Bentuk tulang belakang :

 Genggaman tangan/ refleks :
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese :
 Persendian:
Nyeri :
Edema :
Kekakuan :
Deformitas :
 Lain-lain : Trombosit 78 x 103 / uL, Leukosit 2,65 x 103 / uL
Eritrosit 5,74 x 103 / uL
Diagnosis Keperawatan :

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur
Sebelum sakit : Kurang dari 7 jam (Berulang kali bangun)
 Saat sakit : Kurang nyaman dalam tidur
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : Demam
 Keluhan letih :
 Lingkaran gelap di mata :
 Penggunaan hipnotik/ sedasi :
 Lain-lain
Diagnosis Keperawatan :
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : Tidak ada masalah penglihatan
 Posisi bola mata : Simetris
 Gerakan mata : Normal dapat mengikuti arah cahaya
 Konjungtiva: Anemis
 Kornea : Bening
 Sklera : Putih tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Baik
 Struktur luar telinga : Bersih
 Cairan dari telinga : Tidak ada
 Perasaan penuh dalam telinga : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada
 Fungsi penciuman : Baik
 Kondisi hidung : Baik
 Cairan dari hidung : Tidak ada
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Vertigo : Tidak ada
 Pusing : Berkurang
 Tingkat kesadaran : CM GCS : E4 V5 M6
 Kemampuan mengambil keputusan : Didampingi kedua orang tua
 Lain-lain
 Pengkajian nyeri :
O:
P:
Q:
R:
S:
T:
Diagnosis Keperawatan:

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya :
 Harapan setelah dirawat : Ingin segera sembuh untuk skripsian
 Persepsi klien tentang diri :
 Ekspresi afek/emosi : Stabil
 Isyarat non verbal perubahan harga diri :
 Lain-lain
Diagnosis Keperawatan :
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas :
 Riwayat haid : Normal sesuai siklus
 Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak terkaji
 Keluhan mengenai keturunan : Tidak terkaji
 Tindakan pengendalian kelahiran : Belum menikah
 Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak terkaji
 Keluhan gatal-gatal : Tidak ada
 Lain-lain:

Diagnosis Keperawatan :

9. Pola Koping – Toleransi Stres

 Cara pengambilan keputusan klien : Diskusi dengan keluarga
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : Skripsi
 Koping yang biasa digunakan : Tidak terkaji
 Pengobatan untuk mengatasi stress :
 Kecemasan :
 Sistem pendukung :
 Perilaku yang ditunjukkan klien :
 Lain-lain:
Diagnosis Keperawatan :

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga : Anak
 Hubungan dengan orang terdekat : Baik
 Interaksi dengan pasien lain : Tidak terkaji
 Cara berkomunikasi : Berbicara dengan kooperatif
 Efek perubahan peran :
 Perilaku selama dirawat :
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Indonesia, Banjar
 Lain-lain: tidak ada
Diagnosis Keperawatan :
 11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama : Beragama islam dan memercayai agamanya
 Kegiatan keagamaan : Tidak terkaji
 Sikap terhadap nilai : Menghormati nilai keagamaan
 Bantuan spiritual :
 Lain-lain

Diagnosis Keperawatan:

No. Diagnosis Etiologi Problem

1. DO : Kurang informasi Defisiensi Pengetahuan
- (00126)

DS :
- Pasien mengatakan pernah menderita
DHF ketika usia 8 tahun

2. DO : Trombositopenia Risiko Perdarahan (00206)

- Nilai trombosit pasien 78x103uL
(Normal pada perempuan : 216-
451x103uL)
- Wajah terlihat sedikit pucat

DS :
- Pasien mengatakan merasa lemas
3. DO: Penyakit Hipertermia (00007)
- Didapatkan hasil pemeriksaan suhu
38oC
- Terapi intravena Peinloss (Ibuprofen)

DS:
- Pasien mengeluhkan demam selama 3
hari