Pengkajian Pasien Kelolaan (Post Orif)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
1. DATA KLINIS
Nama : Nurzainah ZA
No. RM : 1-31-15-02
Usia : 62 tahun
TB : 150 cm
BB : 60 Kg
Lila : 31 cm
Suhu : 36,5
Nadi : 80
Tekanan darah : Berbaring (140/70)
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2022
Waktu Kedatangan : 12.13 WIB
Orang yang dihubungi : Yulia Munanda (Anak Kandung)
Telepon : 082276853485
Catatan kedatangan : Kursi roda
Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan luka
bernanah pada kaki sebelah kanan yang terpasang
pen setelah operasi fraktur
Perawatan diRS terakhir : 1 bulan yang lalu di RSUDZA
Tanggal :-
Alasan : Fraktur Femur
Riwayat Kesehatan yang lalu : Diabetes Melitus type II dan Hipertensi
Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/ Obat
Bebas)
Insulin Novomix 20-0-30 IU 20-0-30 IU 2 kali sehari
Metformin 500 mg 500 mg 3 kali sehari
2. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit : Yakin bahwa dapat sembuh dan penyakit ini
merupkan ujian yang diberi oleh Allah, pasien sangat kooperatif saat berinteraksi
Penggunaan
Tembakau : Tidak
Alkohol : Tidak
Obat lain : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Tidak ada
3. POLA NUTRISI / METABOLISME

Diet/ Suplemen khusus : Diet DM 1700 kkal
Instruksi diet sebelumnya : Tidak ada
Nafsu makan : Normal
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : terjadi penurunan, tapi pasien tidak
mengetahui berapa total berat badan yang turun selama 6 bulan terakhir
Kesulitan Menelan( Dispagia) : Tidak ada
Gigi : Atas bawah lengkap
Riwayat Masalah kulit/ Penyembuhan : Tidak ada
Gambaran diet pasien dalam sehari : Makan 3x sehari, 2x makanan
selingan
Pantangan/ Alergi : Tidak ada
4. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : DBN
Kebiasaan berkemih : DBN
Inkontinensia : Tidak
Alat Bantu : Diapers
5. POLA AKTIFITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan diri :
0 = Mandiri
1 = Dengan alat Bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dari orang lain
4 = Tergantung / tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan/ Minum √
Mandi √
Berpakaian/ Berdandan √
Toileting √
Mobilisasi diTempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Alat Bantu : Kursi roda
Kekuatan otot : Menurun
Keluhan saat beraktifitas : Nyeri jika terlalu banyak beraktifitas
6. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : Tidur malam tepat waktu seperti biasanya pukul
22.00 WIB
Merasa segar setelah tidur : Ya
Masalah – masalah : Tidak ada
7. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Bahasa sehari-hari : Indonesia
Kemampuan membaca bahasa Indonesia : Baik
Kemampuan berkomunikasi : Ya
Kemampuan memahami : Ya
Tingkat Ansietas : Sedang
Keterampilan Interaksi : Tepat
Pendengaran : DBN
Penglihatan : DBN
Vertigo : Tidak ada
Ketidaknyamanan / Nyeri : P : infeksi luka post orif fraktur femur
dextra
Q : seperti tertusuk
R : Femur Dextra
S : skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Deskripsi : Nyeri hilang timbul diakibatkan oleh
luka post operasi fraktur femur yang
sudah infeksi dan mengeluarkan nanah
Penatalaksanaan Nyeri : Konsumsi analgesik sesuai dengan
resep dokter
8. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Guru
Status pekerjaan : Bekerja
Sistem Pendukung : Keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada
Kegiatan social: Tidak ada
9. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tidak dikaji
10. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri)
: perawatan menggunakan BPJS Kelas I, Perawatan diri tiak dapat dilakukan
secara mandiri melainkan butuh bantuan dari keluarga dan perawat
Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu : Tidak
Hal yang dilakukan saat ada masalah : Mencari solusi atas setiap permasalahan
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : Tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai
11. POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama : Islam
Pantangan keagamaan : Tidak ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : Sangat berpengaruh
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak ada
12. PEMERIKSAAN FISIK

‒ Tanda Vital :
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5
Pernapasan : 20 x/menit
‒ Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak edema, refleks cahaya
(+), pupil isokor.
‒ Hidung : Tidak terdapat sekret, penciuman baik
‒ Kulit : Turgor baik
‒ Leher : JVP (-)
‒ Dada / Thorak: Simetris, tidak ada jejas, Ekspansi paru simetris,
pengembangan sama antara kiri dan kanan, saat diperkusi suara paru sonor,
saat di auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
‒ Payudara : Tidak dikaji
‒ Jantung : BJ1 > BJ2, Ictus kordis teraba di ICS 5, akral terasa hangat, CRT <
2 detik, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
‒ Abdomen : Peristaltik normal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar
‒ Nodus Limfe : Tidak dikaji
‒ Neurologi :
‒ Status Mental / GCS : Compos mentis ( 15 ) E = 4, M = 5, V = 6
‒ Ekstremitas : Tidak terdapat edema, terdapat pus pada femur dextra
‒ Genitalia : Tidak dikaji
‒ Rectal : Tidak dikaji
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik : Foto Thorax dan EKG
Laboratorium (13/08/2022) :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,3 14,0-17,0 gr/dl
Hematokrit 31 45-55 %
Eritrosit 3,5 4,7-6,1 10 /mm3
3
Leukosit 7,19 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 172 150-450 103/mm3
MCV 89 80-100 fL
MCH 30 27-31 pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 21,0 11,45-14,5 %
MPV 10,3 7,2-11,1 fL
PDW 12,2 fL
Hitung jenis :
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 72 2-6 %
Netrofil Segmen 16 50-70 %
Limfosit 11 20-40 %
Monosit 2-8 %
Laboratorium
(15/08/2022)
URINALISIS
Makroskopik :
Warna Kuning
muda
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1,010 1,003-1,030
pH 5,0 5,0-9,0
Lekosit Negatif Negatif
Protein Positif (+1) Negatif
Glukosa Positif (+1) Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopik :
Sedimen urine :
Leukosit 2-5 0-2 LPB
Eritrosit 0-2 0-2 LPB
Epitel 0-1 0-1 LPK
Lain-lain :
Hyalin Cast Positif
KIMIA KLINIK
Diabetes
Glukosa darah puasa 168 60-110 mg/dl
Glukosa darah 2 jam 203 100-140 mg/dl
PP
14. PERENCANAAN PULANG : -

Rencana tindak lanjut :
15. PROGRAM PENGOBATAN
No Nama obat Pemberian Kegunaan
1 Omeprazole 40 IV Obat yang digunakan dalam pengoobatan

penyakit refluks gastroesofagus, ulkus
mg/12j
peptikum dan juga dapat mencegah
perdarahan saluran cerna atas
2 Dexketoprofen 1 IV Obat yang berguna sebagai antiinflamasi

nonsteroid
amp/8j
3 Metformin 500 IV Obat antidiabetes generik yang dapat
mengontrol dan menurunkan kadar gula
mg/8j
darah pada penderita DM
4 Metronidazole IV Berperan sebagai antibiotik untuk

mennagani penyakit infeksi karena
drip/8j
bakteri
5 Paracetamol IV Sebagai antipiretik

6 Ceftrtiaxone IV Berguna untuk pengobatan sejumlah
infeksi bakteri
7 Lantus SC Untuk mengontrol gula darah pada pasien

DM
ANALISA DATA
N
DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri fisik (post
dibagian paha kanan operasi)
- Pasien mengatakan
terkadang sulit tidur apabila
nyeri muncul
DO :
- KU lemah
- Pasien tampak meringis
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 HR : 90 kali/menit
 RR : 26 kali/menit
 Kesadaran compos
mentis
- Tampak pasien memegang
area yang sakit
- Karakteristik nyeri:
 P : Post op fraktur
femur
 Q : Seperti Diinjak
injak
 R : Femur dextra
 S:8
 T : Hilang muncul
seketika
2. DS: Kerusakan Gangguan

- Pasien mengatakan tidak integritas mobilitas fisik
bisa berjalan karena luka struktur tulang
yang dialaminya pada kaki
sebelah kanan
- Pasien mengatakan sulit
untuk menggerakkan
kakinya
- Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak
- pasien mengatakan segala
aktivitasnya perlu dibantu
oleh keluarga
- Pasien mengatakan ketika
melakukan aktivitas dirumah
ia menggunakan kursi roda
DO :
- Kekuatan otot ekstremitas:
5555 5555
3333 5555
- ROM menurun
- Gerakan terbatas
- Psien hanya berbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak cemas ketika
ingin berpindah dari satu
tempat ke tempat lainnya
- Skala ketergantungan : 2,
butuh bantuan dari keluarga
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
-
3. DS : Gangguan Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan sering toleransi kadar glukosa
merasa lelah dan mengantuk glukosa darah darah
ketika beraktifitas
- Pasien mengatakan sering
merasa haus
DO :
- KU lemah
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 Kesadaran compos
mentis
- GDS : 231 mg/dl
- Pemeriksaan penunjang:
 Urinalisis Glukosa :
+1
 HbA1c :
7,20%
4. DS : Faktor mekanis Gangguan
- Pasien mengatakan area luka (Fraktur tulang) integritas jaringan
setelah di operasi
mengeluakan cairan
- Pasien mengatakan kulit di
sekitar luka seperti
kemerahan
DO :
- Pasien mengatakan nyeri
pada area sekitar luka post
operasi
- Luka tampak bengkak,
merah
- Perban luka tampak basah
karena cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post orif fraktur femur
dextra)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang
3. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan gangguan tolerasi glukosa
darah
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (fraktur
tulang)
INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA
(INTERVENSI )
HASIL)
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen pencedera keperawatan 5x24 jam Observasi
fisik (post operasi) diharapkan nyeri membaik 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
( skala nyeri 0) 2. Identifikasi skala nyeri
- Tidak tampak Meringis 3. Identifikasi respon nyeri
- Tidak gelisah non verbal
- Dapat tidur dengan - Pola 4. Identifikasi faktor yang
nafas membaik (12-20 memperberat dan
kali/menit) memperingan nyeri
- Tekanan darah membaik
(120/80 mmhg) Terapeutik
5. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi
pijat, relaksasi napas
dalam)
6. Kontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
8. Jelaskan strategi
mengurangi nyeri
9. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis dalam
mengurangi nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
analgetik
Dukungan Ambulasi
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
fisik b.d Kerusakan keperawatan 5x24 jam 1. Identifikasi adanya
integritas struktur diharapkan gangguan keluhan nyeri atau
tulang mobilitas fisik membaik keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi
dengan kriteria hasil :
fisik melakukan
- Tidak terdapat ambulasi
kelemahan fisik 3. Monitor frekuesi
jantung dan tekanan
- Kekuatan otot darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
- Mampu duduk dan 4. Monitor KU selama
miring kanan miring melakukan ambulasi
kiri
Terapetik
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien
meningkatkan ambulasi
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
7. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi)
Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen

kadar glukosa darah keperawatan 5x24 jam Hiperglikemia
b.d gangguan diharapkan infeksi
toleransi glukosa membaik dengan kriteria Observasi
1. Monitor kadar glukosa
darah hasil :
darah
- Tidak Pusing, lelah 2. Monitor tanda dan
- Rasa haus berlebihan gejala hiperglikemia
tidak ada 3. Monitor keton urin
- KGD normal (80-130
mg/dl) Terapetik
- Kadar glukosa dalam 4. Konsultasikan dengan
urine membaik (0-15 dokter apabila tanda dan
mg/dl) gejala hiperglikemia
ada atau memburuk
5. Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
6. Anjurkan untuk
menghindari olahraga
apabila KGD >250
mg/dl
7. Anjurkan monitor
glukosa darah secara
mandiri
8. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis.
Penggantian
karbohidrat)
Kolaborasi
insulin
cairan IV
4 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
keperawatan 5x24 jam Observasi
diharapkan infeksi 1. Monitor
karakteristik luka
membaik dengan kriteria
2. Monitor tanda-tanda
hasil : infeksi
- Kulit tidak tampah
Terapetik
bengkak dan 3. Lepaskan plester
kemerahan dan balutan secara
perlahan
- Luka tidak 4. Bersihkan dengan
mengeluarkan cairan Nacl
5. Pasang balutan
sesuai jenis luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat atau
drainase
7. Jadwalkan peruahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien
Edukasi
8. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
9. Anjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
10. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
11. Kolaborasi prosedur
debridement
12. Kolaborasi
pemberian antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI

Senin, 15 Agustus 1 S:
2022 - Pasien mengatakan masih nyeri dibagian
paha kanan
- Pasien mengatakan masih untuk tidur
dimalam hari apabila nyeri muncul
O:
- KU sedang
- Kesadaran compos mentis
- Tidak tampak meringis
- Luka basah dan mengeluakan cairan
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 T : 38 ºC
 P : Post operasi fraktur femur
 Q : nyeri seperti ditekan
 S : skala nyeri 3 sudah mendapat
Dexketoprofen 1 amp/8j
 T : Hilang muncul seketika
A:
Nyeri akut dengan skala ringan belum teratasi
P:
- Monitor lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
- Monitor skala nyeri
- Monitor respon nyeri non verbal
- Jelaskan strategi mengurangi nyeri
- Ajarkan dan berikan teknik
nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri
- Ganti balutan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik
metronidazole drip/8j untuk infeksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
1. 14.00 WIB :
- Menginjeksi analgetik Dexketoprofen 1
amp/8j
- Menginjeksi antibiotik metronidazole
drip/8j untuk mengurangi infeksi
- Memberikan Paracetamol IV
2. 15. 30 WIB :
- Memonitor lokasi, karakteristik, durasi,
- Mengkaji skala nyeri
- Mengkaji respon nyeri non verbal
- Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi
nafas dalam dan menganjurkan untuk
mendengarkan murotal)
3. 17.00 WIB :
- Mengganti balutan luka
E:
- Pasien masih mengeluhkan nyeri
- Pasien merasa menggigil dikarenakan
infeksi post operasi
- Cairan luka terlihat merembes
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 T : 38,0 ºC
R:
Rencana Operasi Debridement Selasa, 16
Agustus 2022
2 S:
- Pasien mengatakan tidak bisa berjalan
kekamar mandi dan menggunakan
diapers
- Pasien mengatakan masih sulit untuk
menggerakkan kakinya
- pasien mengatakan aktivitasnya perlu
dibantu oleh keluarga
O:
5555 5555
3333 5555
- ROM menurun
- Kaki kanan tidak bisa digerakkan
- Pasien hanya berbaring ditempat tidur
- Skala ketergantungan : 2, butuh bantuan
dari keluarga
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
A : Gangguan mobilitas fisik
P:
- Monitor adanya keluhan nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
- Ajarkan latihan rentang gerak pasif
- Monitor TTV
- Kaji kekuatan otot
- Kaji skala ketergantungan
- Bantu ADL pasien
- Beri terapi sesuai instruksi
I:
1. 14.30 WIB :
- Memonitor adanya keluhan nyeri atau
2. 17.00 WIB :
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- mengajarkan latihan rentang gerak pasif
- Memonitor TTV
- mengkaji kekuatan otot
- mengkaji skala ketergantungan
- membantu ADL pasien
3. Memberikan terapi sesuai instruksi
E:
- Pasien merasa lebih rilex sesudah
dilakukan ROM pasif
- ADL bisa dilakukan dengan bantuan
keluarga dan perawat
- Pasien lebih banyak tirah baring
- Pasien tidak bisa menggerakkan kaki
kanan
R:-
3 S:
- Pasien mengatakan sering mengantuk di
siang hari
- Pasien mengatakan sering merasa haus
O:
- KU lemah
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 Kesadaran compos mentis
- GDS : 182 mg/dl
 Urinalisis Glukosa : +1
 HbA1c : 7,20%
A:
Ketidakstabilan glukosa darah
P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor glukosa dalam darah
- Anjurkan untuk menghindari olahraga
apabila KGD >250 mg/dl
- Anjurkan monitor glukosa darah secara
mandiri
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggantian karbohidrat)
- Kolaborasi pemberian Metormin 500
mg/8j
I:
1. 10.30 WIB :
- Memberikan cairan Dextrose 10% 20 tpm
2. 14.00 WIB :
- Memberikan metformin 500 mg/8j
3. 14.30 WIB :
- Memeriksa kadar glukosa darah : 182
mg/dl
- Memonitor TTV
- Menganjurkan untuk memeriksa kadar
glukosa darah secara mandiri
4. 18.00 WIB :
- Memeriksa kadar gula darah : 254 mg/dl
- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
E:
- Pasien hanya menghabiskan ¼ makanan
dari porsi yang telah disediakan
- KGD menurun dari 254 ke 182 mg/dl
R:
- Cek KGD/j
- Terapi gizi tetap lanjut : diet DM 1700
kkal rendah garam (3x makan utama 2x
selingan)
4 S:
- Pasien mengatakan area luka setelah di
operasi mengeluakan cairan
- Pasien mengatakan kulit di sekitar luka
seperti kemerahan
O :
- Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar luka post operasi
- Luka tampak bengkak, merah
- Perban luka tampak basah karena cairan
- Leukosit : 12, 68 (11/08/2022)
A:
- Gangguan integritas jaringan
P:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau
drainase
- Jadwalkan peruahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
- Kolaborasi prosedur debridement
I:

1. 14.30 WIB :
- Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Menjadwalkan peruahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- menganjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Mengjajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
2. 17.00 :
- Melepaskan plester dan balutan secara
perlahan
- Membersihkan dengan Nacl
- Memasang balutan sesuai jenis luka
- Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
atau drainase

E:
- Balutan luka terlihat lebih bersih

R : - Rencana Operasi Debridement Selasa, 16
Agustus 2022
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Selasa, 16 Agustus 1 S:
2022 - Pasien mengatakan nyeri setelah di
operasi
- Pasien mengatakan mual setelah
operasi dilakukan
O:
- KU lemah
- Tampak meringis
- Pasien terpasang kateter
- TTV :
 TD : 157/77 mmhg
 T : 36,5 ºC
 P : Post operasi
debridement fraktur femur
dan ditusuk
 S : skala nyeri 5 post
operasi
A:
Nyeri akut dengan skala sedang belum
teratasi
P:
- Monitor lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
nonfarmakologis dalam
mengurangi nyeri
I:
1. 13.30 :
‒ Mengantarkan pasien
keruang OK
2. 17.00 :
‒ Memonitor lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
‒ Mengkaji skala nyeri
‒ Mengkaji respon nyeri non
verbal
‒ Menjelaskan strategi
mengurangi nyeri
3. 18.00 :
‒ Menginjeksi omeprazole IV
dan antibiotik Ceftriaxone
1gr/12j
4. 19.00 :
‒ Memberikan metformin
500 mg/8j
E:
‒ Pasien post operasi belum bisa
makan sampai jam 18.00 karena
masih terasa mual efek sedasi
‒ Nyeri masih dirasakan di bagian
femur dextra
‒ Ketika nyeri timbul, pasien suka
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
R:
‒ Rencana ganti perban hari ke-2
2 S:
- Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kaki kananya
- pasien mengatakan aktivitasnya
perlu dibantu oleh keluarga
- pasien mengatakan dokter
melarangnya untuk tidak boleh
menggunakan kaki kananya selama
6 bulan
O:
- Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
- Skala ketergantungan : 2, butuh
bantuan dari keluarga
- KU lemah
- TTV :
 TD : 157/77 mmhg
P:
1. Monitor adanya keluhan nyeri atau
2. Monitor TTV
3. Kaji skala ketergantungan
4. Bantu ADL pasien
I:
1. 17.00 :
‒ Memonitor adanya keluhan
nyeri pada bagian post
operasi
‒ Memonitor ttv
‒ Mengkaji skala
ketergantungan
‒ Membantu ADL pasien
E:
‒ Nyeri masih sangat terasa
‒ Pasien tirah baring
‒ Pasien tidak bisa banyak bergerak,
walupun anggota tubuh lainnya
masih bisa digerakkan
R:-
3 S:
‒ Pasien mengatakan tidak nafsu
makan setlah operasi
dan jika makan terasa mual
‒ Pasien mengatakan sering merasa
haus dan mengantuk
O:
‒ KU lemah
‒ TTV :
‒ TD : 157/77 mmhg
‒ HR : 90 kali/menit
‒ RR : 20 kali/menit
‒ Kesadaran compos mentis
‒ GDS : 221 mg/dl
‒ Pemeriksaan penunjang:
‒ Urinalisis Glukosa : +1
‒ HbA1c : 7,20%
A:
P:
‒ Monitor KGD/j
‒ Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
I:
‒ Memonitor KGD
‒ Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
E:
‒ Paien belum bisa makan karena
baru melaksanakan operasi
debridement
R:
‒ Cek KGD/j
‒ Terapi gizi tetap lanjut : diet DM
1700 kkal rendah garam (3x makan
utama 2x selingan)
4 S:
(Gangguan - Pasien mengatakan kulit di sekitar
integritas luka seperti kemerahan
jaringan)
O:
- Leukosit : 12, 68 (11/08/2022)
A:
P:
- Jadwalkan peruahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
- Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
I:

1. 14.30 WIB :
- Menjadwalkan peruahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
- menganjurkan mengonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
E:
-Luka tampak bersih karna baru
selesai operasi
R: Ganti perban hari kedua
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
NO.D
HARI/TANGGAL EVALUASI
X
Rabu, 17 Agustus 1 S:
paha kanan
- Pasien mengatakan sulit tidur dimalam
hari ketika nyeri muncul
O:
- KU sedang
- Perban luka post erasi tampak bersih dan
tidak mengeluarkan cairan
- Pus menurun
- TTV :
 TD : 150/70 mmhg
 T : 36,8 ºC
 S : skala nyeri 3 sudah mendapat
A:
P:
(Distraksi dan relaksasi)
I:
4. 14.00 WIB :
- Menginjeksi analgetik Dexketoprofen 1
amp/8j
- Menginjeksi antibiotik metronidazole
drip/8j untuk mengurangi infeksi
5. 15. 30 WIB :
untuk mengurangi nyeri (distraksi dan
relaksasi)
E:
- Pasien masih mengeluhkan nyeri
- Luka post operasi sudah tidak
mengeluarkan cairan
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 T : 38,0 ºC
R:-
2 S:
- Pasien mengatakan belum bisa duduk
- pasien mengatakan aktivitasnya perlu
dibantu oleh keluarga
O:
5555 5555
3333 5555
dari keluarga
- Terpasang kateter
- TTV :
 TD : 157/77 mmhg
P:
- Ajarkan latihan rentang gerak pasif
- Reposisi pasien
- Bantu ADL pasien
- Beri terapi sesuai instruksi
I:
4. 14.30 WIB :
5. 17.00 WIB :
- mereposisi pasien
- membantu ADL pasien
6. Memberikan terapi sesuai instruksi
E:
- Pasien lebih banyak tirah baring
kanan, tetapi sudah bisa menggerakkan
anggota tubuh yang lainnya ketika
melakukan ROM pasif
3 S:
makan dan hanya makan ¼ dari porsi
yang disediakan
- Pasieng mengatakan merasa pusing
O:
- KU sedang
- TTV :
 TD : 157/77 mmhg
- GDS : 169 mg/dl
 HbA1c : 7,20%
A:
P:
- Monitor KGD/hari
- Anjurkan untuk menghindari olahraga
apabila KGD >250 mg/dl
- Anjurkan monitor glukosa darah secara
mandiri
- Kolaborasi pemberian Metormin 500
mg/8j
I:
1. 14.00 WIB :
‒ Memberikan metformin 500
mg/8j
2. 14.30 WIB :
‒ Memeriksa kadar glukosa darah :
169 mg/dl
‒ Memonitor TTV
hiperglikemia
E:
- Pasien hanya menghabiskan ¼ makanan
dari porsi yang telah disediakan
- KGD menurun dari 182 ke 169 mg/dl
R:
- Cek KGD/j
selingan)
4 S:
seperti kemerahan
O:
- Pasien mengatakan nyeri pada area sekitar luka
post operasi
- Leukosit : 7,19
A:
P:
dan protein
I:

1. 14.30 WIB :
E:
- Luka tampak bersih
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

Kamis, 18 Agustus 1 S:
paha kanan
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya sudah tidak sepeerti
kemarin
- Pasien mengatakan tidur nya sudah jauh
lebih nyenyak dibandingkan dnegan
kemarin
O:
- KU sedang
- Perban luka post operasi tampak bersih
dan tidak mengeluarkan cairan
- TTV :
 TD : 140/77 mmhg
 T : 36,5 ºC
 Q : nyeri seperti ditekan-tekan
 S : skala nyeri 3
A:
P:
(Distraksi dan relaksasi)
I:
1. 15. 30 WIB :
untuk mengurangi nyeri (distraksi dan
relaksasi)
E:
- Pasien masih mengeluhkan nyeri sudah
sedikit berkurang dan sudah bisa tidur
dengan baik
- Ketika nyeri muncul beliau selalu
mempraktikkan apa yang telah dijarkan
seperti tarik nafas dalam atau teknik
distraksi
- Pasien merasa lebih nyaman dan senang
ketika dikunjungi dan di edukasi
- TTV :
 TD : 140/77 mmhg
 T : 36,5 ºC
R:
‒ Rencana GV
2 S:
seperti biasanya
O:
5555 5555
3333 5555
dari keluarga
- Terpasang kateter
- Pasien tirah baring
- TTV :
 TD : 147/77 mmhg
P:
- Bantu melakukan rom pasif
- Anjurkan pasien untuk miring kiri dan
miring kanan selama 2 jam
- Bantu ADL pasien
I:
1. 15.30 WIB :
7. 17.00 WIB :
- mereposisi pasien
- menganjurkan untuk pasien miring kanan
dan miring kiri setiap 2 jam
- membantu ADL pasien bersama keluarga
E:
- Nyeri dibagian kaki kanan masih
dirasakan sehingga kaki masih susah
untuk digerakkan
- Dokter menyarankan agar pasien tidak
melakukan banyak pergerakan
menggunakan kaki kanannya karena
sedang masa penyembuhan
kanan, tetapi sudah bisa menggerakkan
anggota tubuh yang lainnya ketika
melakukan ROM pasif
R:-
3 S:
- Pasien mengatakan mulutnya terasa
kering dan juga sudah bisa makan
walaupun hanya sedikit demi sedikit
- Pasien mengatakan terkadang masih
merasa pusing
- Pasien mengatakan terkadang cepat lapar
dan merasa haus berlebihan
- Pasien mengatakan mudah lelah padahal
ia hanya berbaring di tempat tidur
O:
- KU sedang
- TTV :
 TD : 147/77 mmhg
- GDS : 169 mg/dl
 HbA1c : 7,20%
A:
P:
- Monitor KGD/hari
- Ajarkan senam kaki
I:
‒ Memeriksa kadar glukosa darah
‒ Memonitor TTV
hiperglikemia
‒ Menganjurkan untuk mengelola diabetes
dengan tidak mengonsumsi maknaan
yang berasal dari luar dan
menginstruksikan untuk menghabiskan
makanan yang telah disediakan oleh rs
sesuai kebutuhan diet dm yang
disarankan oleh ahli gizi
‒ Mengajarkan senam kaki
E:
- Pasien mulai mau makan
- Pasien terlihat bersemangat ketika
diajarkan senam kaki, walaupun kakinya
masih sedikit sulit untuk digerakkan
- Pasien sudah memahami tanda gejala dm
yang dirasakkannya
R:
- Cek KGD/j
selingan)
4 S:
seperti kemerahan
O:
post operasi
- Leukosit : 7,19
A:
P:
dan protein
I:

1. 14.30 WIB :
E:
R : - Rencana ganti perban
4 S:
- Pasien mengatakan area luka setelah di
operasi mengeluakan cairan
seperti kemerahan

O:
- Luka tampak bengkak, merah
- Perban luka tampak basah karena cairan
- Leukosit : 7,19
A:
P:
- Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau
drainase
dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
- Kolaborasi prosedur debridement
I:

1. 14.30 WIB :
- Mengjajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
2. 17.00 :
- Melepaskan plester dan balutan secara
perlahan
- Membersihkan dengan Nacl
- Memasang balutan sesuai jenis luka
- Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
atau drainase

E:
- Balutan luka terlihat lebih bersih

R:-
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KELIMA

Jumat, 19 Agustus 1 S:
paha kanan
O:
- KU sedang
- Perban luka post operasi tampak bersih
dan tidak mengeluarkan cairan
- TTV :
 TD : 140/77 mmhg
 T : 36,5 ºC
 Q : nyeri seperti berdenyut
 S : skala nyeri 3
A:
P:
(Distraksi, relaksasi dan tarik nafas
dalam)
I:
1. 15. 30 WIB :
untuk mengurangi nyeri (distraksi,
relaksasi dan tarik nafas dalam)
2. 18.00 WIB :
‒ Ganti perban luka post operasi
E:
- Pasien masih mengeluhkan nyeri sudah
sedikit berkurang dan sudah bisa tidur
dengan baik
- Pasien merasa lebih nyaman dan senang
ketika dikunjungi dan di edukasi
- TTV :
 TD : 160/70 mmhg
 T : 36,7 ºC
R:
‒ Rencana GV
2 S:
seperti biasanya
- Pasien mengatakan sudah bisa
menggerakkan kakinya mulai dari betis
sampai telapak kaki
O:
5555 5555
3333 5555
seluruhnya
dari keluarga
- Terpasang kateter
- Pasien tirah baring
- TTV :
 TD : 160/70 mmhg
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Bantu melakukan rom pasif
- Anjurkan pasien untuk miring kiri dan
miring kanan selama 2 jam
- Bantu ADL pasien
I:
1. 15.30 WIB :
2. 17.00 WIB :
- mereposisi pasien
- menganjurkan untuk pasien miring kanan
dan miring kiri setiap 2 jam
- membantu ADL pasien bersama keluarga
E:
kanan secara keseluruhan, tetapi sudah
bisa menggerakkan anggota tubuh yang
lainnya ketika melakukan ROM pasif
- Pasien merasa kondisinya jauh lebih baik
dibandingkan dengan kemarin
R:-
3 S:
- Pasien mengatakan sudah bisa makan
- Pasien mengatakan terkadang masih
merasa pusing
- Pasien mengatakan mudah lelah padahal
ia hanya berbaring di tempat tidur
O:
- KU sedang
- TTV :
 TD : 160/70 mmhg
- GDS : 160 mg/dl
 HbA1c : 7,20%
A:
P:
- Monitor KGD/hari
- Ajarkan senam kaki
I:
‒ Memeriksa kadar glukosa darah
‒ Memonitor TTV
hiperglikemia
‒ Menganjurkan untuk mengelola diabetes
dengan tidak mengonsumsi maknaan
yang berasal dari luar dan
menginstruksikan untuk menghabiskan
makanan yang telah disediakan oleh rs
sesuai kebutuhan diet dm yang
disarankan oleh ahli gizi
‒ Mengajarkan senam kaki
E:
- Pasien terlihat bersemangat ketika
diajarkan senam kaki, walaupun kakinya
masih sedikit sulit untuk digerakkan
- Pasien sudah memahami tanda gejala dm
yang dirasakkannya
R:
- Cek KGD/hari
selingan)
4 S:
seperti kemerahan
O:
post operasi
- Leukosit : 7,19
A:
P:
dan protein
I:

1. 14.30 WIB :
E:
R:-

Pengkajian Pasien Kelolaan (Post Orif)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Pasien Kelolaan (Post Orif)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

3. POLA NUTRISI / METABOLISME

7. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

8. POLA PERAN HUBUNGAN

10. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

11. POLA KEYAKINAN – NILAI

12. PEMERIKSAAN FISIK

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit 7,19 4,5-10,5 103/mm3

14. PERENCANAAN PULANG : -

15. PROGRAM PENGOBATAN

No Nama obat Pemberian Kegunaan

1 Omeprazole 40 IV Obat yang digunakan dalam pengoobatan

2 Dexketoprofen 1 IV Obat yang berguna sebagai antiinflamasi

4 Metronidazole IV Berperan sebagai antibiotik untuk

5 Paracetamol IV Sebagai antipiretik

7 Lantus SC Untuk mengontrol gula darah pada pasien

2. DS: Kerusakan Gangguan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang

3. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan gangguan tolerasi glukosa

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (fraktur

Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI

A : Gangguan mobilitas fisik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

A : Gangguan mobilitas fisik

A : Gangguan mobilitas fisik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI

A : Gangguan mobilitas fisik

R : - Rencana ganti perban

HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI

A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

Anda mungkin juga menyukai