ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

PADA Ny. H DENGAN KASUS DIABETES MELITUS

No. Rekam medis :- Nomor TlP : 081242670804

Nama lengkap Pasien : Ny. H Alamat : Perm. Grand Hills Moncongloe

Tgl/Bln/Thn Lahir : 15/08/1974 Dokter Konsulen : -

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA PASIEN)

: Pasien mengatakan menderita DM ± 10 tahun yang lalu tetapi memberat 5 tahun terakhir. Pasien
memiliki luka dikaki kirinya dan bekas luka dikaki kanannya dan pasien mengatakan alasan memilih
perawatan homecare karna pasien ingin mendapatkan perawatan untuk lukanya dengan baik tanpa harus
pergi ke rumah sakit karna jika dirumah sakit cuma mendapatkan 10 hari waktu perawatan. Pasien
mengatakan merasakan nyeri pada kakinya tersebut dan setelah dilakukan pengkajian didapat hasil skala 3.

KONDISI RUMAH

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

Puspita 26 tahun Anak
Nur Adila 22 tahun Anak

2. Dimana Letak kamar pasien : 

lantai dasar Lantai dua/ tiga
3. Bagaimana Kondisi Rumah : Penerangan lampu cukup terang/kurang

 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi
 WC Jongkok/ duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya tidak
Sebut : Kursi Roda

KONDISI KESEHATAN

5. Pernah dirawat di rumah sakit Tidak Ya,

 Kapan : Bulan Mei 2022 Dimana: RS Ibnu
Sina
Diagnosis : Diabetes Melitus
Alat Implan yang terpasang, sebutkan : Tidak ada
Riwayat penyakit sebelumnya : stroke/Hipertensi/DM/ Cardiovaskuler/kanker/ Asma/ Lain lain
sebutkan (Lingkari penyakit yang sesuai) dan sebutkan sejak kapan? Sejak : ± 10 tahun yang lalu.
6. Pemeriksaan Fisis pasien

STATUS PSIKOSOSIAL

Status Psikologis
  Tenang Cemas Takut Marah sedih Kecenderungan bunuh diri
Status Mental

 Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.

Sebutkan : Pasien kooperatif pada saat dilalukan pengkajian
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama: Puspita Hubungan: Anak
No. Telepon: 085 299 902 008
b. Pekerjaan pasien: IRT
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : BPJS
b. Penanggung jawab : Anak
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total Uraikan
1. Respirasi 
2. Jantung 
3. Sirkulasi 
GASTROINTESTINAL
Keluhan  Tidak Ya. Jika Ya
Sebutkan : Tidak ada
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu? Tidak  Ya
BB: 48 kg TB: 150 cm
Uraikan : -
STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah: 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit P:18x/menit Suhu : 36,7°C
GCS : E :4 M:6 V: 5
Pupil : Isokor Ukuran: 2 mm Kiri: Normal Kanan : Normal
Refleks Cahaya Langsung : Normal Kiri: Mengecil Kanan: Mengecil
Gangguan Fungsi saraf cranial: NI – NXII
Kekuatan Otot :
55 55
54 22

Sensibilitas : Nyeri Tidak  Ya

Parastesia  Tidak Ya
Hipestesia  Tidak Ya
Fungsi Cerebellum:  Normal Tidak
Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori  Tidak Ya
 Gangguan Pengertia/pemahaman  Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa  Tidak Ya
Gangguan Visio spasial  Tidak Ya
Lain – lain
Gangguan neurologis yang lain
Diplopia :  tidak Ya Strabismus:  Tidak Ya
Ptosis  Tidak Ya
Apasia  Tidak Ya
Disfagia 
Tidak Ya
Terpasang sunting
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage

GANGGUAN SISTEM SENSORIK :

Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan berbicara 
Ny. H berbicara dengan baik dan pelafalan dalam menyebutkan huruf dan kata baik.
2. Kemampuan melihat 
Ny.H tdiak memiliki gangguan penglihatan dan mampu melihat benda dengan jarak jauh 5 meter
3. Kemampuan mendengar 
Ny.H tidak memiliki gangguan pendengaran dan mampu berkomunikasi dengan baik, Ny H sangat
Kooperatif selama pengkajian.

PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN

No Aktivitas Dibantu Mandiri

1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 5 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 5-10 15
duduk dibed)

3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 0 5

gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 5 10

menyiram WC
5 Mandi 0 5

6 Berjalan dipermukaan datar 10 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri) 0 5

7 Naik dan turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 5 10

9 Mengontrol anus 5 10

10 Mengontrol kandung kemih 5 10

Total 90

Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79

RESIKO CEDERA
Tidak  Ya bila Ya, resiko jatuh : Sedang

SKRINING NYERI

Berapa skala nyeri anda

Tidak nyeri  Nyeri kronis Nyeri Akut,

Skala nyeri : 3 Lokasi : Kaki sebelah kiri

Nyeri hilang bila :

Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur

Lain-lain

Sebutkan : Ny. H mengatakan sering berdzikir jika nyerinya muncul.

PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka
{ } Akut {} kronik
b. Tipe penyembuhan
{ } Primary Intention Healing
{ } Delayed Primary Intention Healing
{} Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan
{ } Superficial Thickness { } Partial Thickness {} Full Thickness
d. Penampilan klinis
{ } Necrotic atau hitam { } Sloughy atau Kuning { } Granulating atau merah { }
Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : Kaki sebelah kiri
f. Pengukuran luka
{} Two dimensional assesment
g. Faktor-fktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
 Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking
IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada luka


 Infeksi Immobilitas Radiotherapi Perilaku pasien Faktor tak
diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan

Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS


Antibiotik TT dll

i. Status nutrisi
 Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan

Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

 BB turun : 12 Kg Berat badan saat ini : 48 Kg

Posisi Luka

Depan Belakang

Penanganan Medis

Checklist bila
dibutuhkan
Decubitus-care
Dressing – simple
Dressing – sterile
Kateter
Monitor tanda vital √
Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah √
Latihan kemandirian √
 Fisioterapi
Latihan fisik

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien engatakan merasakan nyeri

1. Pasien bersikap protektif
pada kakinya
2. Pasien tidak mampu berpindah tempat
P : Nyeri luka DM
Q : Nyeri tertusuk-tusuk tidur sendiri dan kursi dari satu
tempat ketempat lain tanpa
R : Kaki sebelah kiri
menggunakan alat bantu berupa kursi
S : Skala 3 (Ringan NRN)
roda.
T : Menetap ±15 menit
3. Pasien tidak mampu melakukan
2. Pasien mengatakan jarang melakukan
aktivitas
aktivitas dan bergerak
4. Kedaan luka pasien tercium berbau

5. Terdapat luka DM dibagian kaki kiri

6. Disekitar luka tampak granulasi
7. TD : 120/ 90 MmHg
S : 36.7 ° C
N : 80 x/Menit
P : 20 x/Menit
8. Hasil GDS : 100
9. Kekuatan otot
5555
5422

ANALISIS DATA

NO. MASALAH KEPERAWTAN

DATA
1. DS : Gangguan integritas jaringan
1. Klien mengeluh nyeri

pada kakinya.
 DO :

1. Terdapat luka DM dibagian

kaki kiri
2. Disekitar luka tampak
kemerahan dan terdapat
granulasi
2. DS : Nyeri Kronis
1. Pasien mengatakan nyeri pada
kakinya
P : Nyeri luka D M

Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala 3 (Ringan NRS)
T : Menetap ±15 menit
DO :
1. Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
2. Tampak bengkak didaerah luka
3. DS : Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan sulit
bergerak
DO :
1. Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
4. Faktor risiko : Kerusakan integritas Risiko Infeksi
jaringan

1. Nyeri pada sekitar luka

2. Disekitar luka tampak
granulasi
3. Keadaan luka tercium berbau
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas

2. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskletal kronis (Luka DM)

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

4. Risiko infeksi Faktor risiko : kerusakan integritas Jaringan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Kriteria hasil Inervensi keperawatan (SIKI)

Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
1. Gangguan Tujuan : Intervensi utama
Setelah dilakukan tindakan
integritas keperawatan selama 2x24 jam, Perawatan Luka
jaringan diharapkan mobilitas fisik
Observasi :
meningkat
berhubunga
Kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka (mis.
n dengan Drainase, warna, ukuran, bau)
penurunan 1. Nyeri menurun (5) Terapeutik :
dari sedang (4)
mobilitas 2. Perdarahan menurun 1. Lepaskan balutan dan plester
(5) dari sedang (4) secara perlahan
2. Cukur rambut disekitar area
luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 8. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotic
2. Nyeri kronis Tujuan : Intervensi utama :
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Observasi
dengan kondisi keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan tingkat :
muskuloskletal nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
kronis ( luka karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
dekubitus) frekuensi, kualitas.
1. Kemampuan Intensitas nyeri
melakukan aktivitas
2. Identifikasi skala nyeri
meningkat (5)
Identifikasi faktor
2. Meringis menurun
(5) yang memperberat dan
memperingan nyeri.

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi

1. Jelaskan penyebab nyeri,

periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (relaksasi
napas dalam)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
fisik berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi
dengan gangguan diharapkan mobilitas fisik
1. Identifikasi adanya keluhan
muskuloskeletal meningkat dengan nyeri atau kelemahan fisik lainnya
2. Identifikasi kelemahan fisik
Kriteria hasil :
melakukan toleransi pergerakan

1. Pergerakan ekstremitas Terapeutik

bawah meningkat
1. Melibatkan petugas untuk
2. Kekuatan otot membantu pasien dalam dalam
meningkat melakukan pergerakan
3. Kelemahan fisik Edukasi
menurun
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi

4. Risiko Tujuan : Intervensi utama

infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
Faktor keperawatan selama 3 x24
jam, diharapkan tingkat Observasi :
risiko : infeksi menurun 1. Monitor tanda dan
kerusakan Kriteria Hasil :
1. Nafsu makan meningkat gejala infeksi local
integritas
(5)
dan
kulit 2. Nyeri menurun (5)
Terapeutik :

1. Cuci tangan sebelum

dan sesudah kontrak dengan
pasien
2. Pertahankan prinsip aseptic
pada pasien risiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
1. Pemberian
imunasis jika perlu
Implementasi keperawatan
Hari pertama Hari/Tgl : Selasa, 02 Agustus 2022

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri kronis 10.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam 11.30
berhubungan frekuensi, kualitas. Intensitas nyeri
dengan kondisi Hasil : nyeri terletak di daerah luka bagian kaki S : Pasien mengatakan skala nyeri
muskuloskletal
pada batas 3 dengan kategori
kronis ( luka
2. Mengidentifikasi skala nyeri
dekubitus) ringan, nyeri terletak pada bagian
10.20 Hasil : klien mengatakan skala nyeri 3 dalam kategori
ringan menggunakan pengkajian nrs kaki

3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan O : Pasien tampak mengerti

10.25 memperingan nyeri penjelasan yaitu terapi teknik
Hasil : nyeri muncul terus menerus dengan durasi distraksi
±15 menit dan nyeri memberat ketika kaki di
gerakkan A : Masalah belum

10.26 4. Menjelaskan penyebab nyeri, periode, dan pemicu teratasi

nyeri Hasil : klien mengatakan nyerinya muncul pada
malam hari P : Lanjutkan intervensi

1. Menjelaskan penyebab
5. Menganjarkan klien teknik non famakologi berupa teknik nyeri, periode, dan pemicu
distraksi
nyeri
Hasil : klien di berikan teknik distraksi berupa Dzikir
ketika nyerinya muncul 2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (relaksasi
napas dalam)
3. Gangguan 11.10 1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, Jam 11.30
integritas ukuran, bau)
Hasil : Tampak luka derajat 4, warna luka dominan S:-
jaringan
merah, luas luka stage 4 dan luka tampak berbau
berhubungan 2. Merubah posisi pasien setiap 2 jam sekali O : klien tampak kooperatif dan
dengan Hasil : Pasien berpindah dr tempat sat uke tempat yang terlihat tenang saat dilakukan
lain dibantu oleh anaknya
penurunan pencucian luka dan juga luka pasien
mobilitas 3. Monitor tanda –tanda infeksi sudah tampak tumbuh granulasi

Hasil : Tidak terdapat tanda bengkak merah disekitar luka A : masalah belum teratasi
11.30 dan demam pada pasien
P : lanjutkan intervensi
1. Menjadwalkan perubahan
4. Perawatan luka
posisi setiap 2 jam atau
 lepaskan balutan dan plester secara perlahan
sesuai kondisi pasien
 Bersihkan dengan cairan desinfektan atau pembersih
2. Jelaskan tanda dan gejala
11.35
non toksik,sesuai kebutuhan infeksi
 Mencuci luka dengan sabun dan dibersihkan dengan
3. Melakukan perawatan
air desinfektan luka 2 kali seminggu
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

3. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein

Hasil : Makanan tinggi kalori dan protein :ikan gabus

dengan asupan makan 2x3 sehari
5. Risiko infeksi 11.25 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontrak dengan pasien Jam 12.00
Faktor risiko : Hasil : Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah Tindakan S : Anak pasien paham dengan
kerusakan
integritas kulit 11.30 2. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan penjelasan dengan tindakan bersih
siskemik Hasil : Dibagian luka tampak tumbuhnya tetapi belum paham dengan tanda
granulasi
dan gejala infeksi
11.40
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
O : Luka pasien tampak sudah
Hasil : Anak dan pasien masih bingung dengan
penjelasan tanda infeksi tumbuh granulasi
11.52
4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar A : Masalah belum teratasi
Hasil : Anak pasien dapat mengerti dan mengikuti
P : Lanjutkan intervensi
penjelasan perawat
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan
siskemik
2. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
 FORM MONITORING

Tanggal/Jam Kunjungan Catatan Dokter/Perawat TTD

Tanggal : 2 Agustus 2022 Luka dalam kondisi baik

Jam : 09.00 wita dan sdikit berbau, tulang
jari kaki terpisah.

FORM MONITORING LUKA

No ITEMS PENGKAJIAN TGL TGL TGL TGL

 2/8/22
1 UKURAN LUKA 1 = PxL <4 cm 5
2 = PxL 4< 16 cm
3 = PxL 16<36 cm
4 = PxL 36<80 cm
5 = PxL 80>80 cm
2 KEDALAMAN 1 = stage 1 4
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = stage 4
5 = necrosis wound
3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat 2
2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka luka
3 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka, tebal
5 = jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA 1 = tidak ada 3
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4 = goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5 = goa > 4 cm diarea manapun

5 TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada 5

2 = bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5 = purulent
6 JUMLAH 1 = kering 5
EKSUDAT 2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
7 WARNA KULIT 1 = pink/normal 1
SEKITAR 2 = merah terang jika ditekan
3 = putih/pucat/hipopigmentasi
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8 JARINGAN 1 = no swelling atau edema 2
YANG EDEMA 2 = non pitting edema kurang dari
4
cm di sekitar luka
3 = non pitting edema > 4 cm
disekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar
luka
5 = krepitasi atau pitting edema >
 4
cm

9 JARINGAN 1 =kulit utuh atau stage 1 3

GRANULASI 2 =terang 100% jaringan
granulasi\
3 =terang 50% jaringan granulasi
4 =granulasi 25%
5 =tidak ada jaringan granulasi
10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi 5
2 = 75%-100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 35

PARAF DAN NAMA PETUGAS

A. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik

B. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan
C. Menyusun Rencana Keperawatan
D. Melakukan Implementasi Keperaweatan
E. Melakukan Evaluasi Keperawatan
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A. IDENTITAS KONSELI
1. Nama Konseli : Ny.H
2. Kelas : -
3. Jenis Kelamin :P
4. Alamat : General Hills Moncongloe
5. Nama Orang tua/istri/suami : Puspita (Anak)
:
B. PERMASALAHAN KONSELI (Bobot =10)

Memiliki Luka DM di bagian kaki dan tidak berjalan, memiliki di rawat di rumah
karena di rumah sakit tidak bisa di rawat lama. Keluhan Nyeri

C. TUJUAN HOME VISIT (bobot=5)

Melakukan perawatan Luka DM

D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH (minimal 1x kunjungan rumah)

(Bobot=30)
1. Tanggal Pelaksanaan : 2 Agustus 2022
2. Yang di temui : Ny.H
3. Tindakan yang dilakukan : Perawatan Luka

E. HASIL HOME VISIT (bobot=25)

Keadaan luka mulai membaik dan hanya sedikit berbau, jumlah eksudat luka sangat
banyak, ukuran luka 17,6x16.1 dan keadaan luka masuk stadium 4. 50% jaringan
granulasi dan terdapat tulang yang terpisah dengan jari kaki.

1. MASALAH YANG DITEMUKAN (bobot=15)

Masalah yang ditemukan yaitu keadaan luka berbau dan jumlah eksudat banyak.
G. TINDAK LANJUT (bobot=15)

Melakukan perawatan luka setiap 2 kali dalam seminggu, jika keadaan luka tidak
memburuk seperti luka merembes dan luka berbau.
 LOGBOOK KEPERAWATAN HOME CARE

No Kegiatan Tujuan Rasionalisai Waktu sasaran TTD Hambatan

kegiatan kegiatan pelaksanaan preceptor pelaksanaan
kegiatan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA HOME CARE

PADA NY. H DENGAN KASUS DIABETES MELITUS

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Home Care

Disusun Oleh:

VEMY MAWAR

A1C121028

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

TAHUN 2022