DEATH CASE 1

MULIANI

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021

1
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Tn. A Rumah Sakit : Ibnu sina

Umur : 82 Tahun Ruangan : Bukhari
Alamat : Bumi Berua Indah A5/1 No.Register : 10.44.84
Pekerjaan : Karyawan Swasta Tgl MRS : 17/5/2021
Agama : Islam Tgl Meninggal : 26/5/2021
Suku : Bugis Dokter ruangan: dr. Muliani
Status Pernikahan : Menikah Chief ruangan : dr. Refi Yuliastin
Divisi Pulmo : dr. Fidelia Elvira DC Rao

Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas dialami sejak 6 hari yang lalu,
memberat dalam 1 hari terakhir sebelum masuk RS. Ibnu sina. Sesak dirasakan terus
menerus, tidak dipengaruhi cuaca, pasien lebih nyaman dengan setengah duduk, sesak
bertambah bila beraktivitas. Batuk ada dialami sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai lendir
warna putih namun sulit dikeluarkan. batuk disertai darah tidak ada, riwayat batuk lebih 2
minggu tidak ada. Riwayat berobat OAT tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat pasien
kontak dengan pasien covid 19 tidak diketahui. Riwayat keluar kota tidak ada.
 Luka dikaki kiri mengakibatkan pasien sulit untuk beraktivitas. Luka di kaki sejak 2 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka awalnya berbentuk bulat, dengan diameter
ukuran kurang lebih 2 cm dan makin membesar. Luka disertai rasa nyeri dan bengkak. Luka
dirasakan berair.
 Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus, sakit
kepala tidak ada, menggigil tidak ada. Pasien telah konsumsi paracetamol untuk atasi
demam.
 Nafsu makan menurun ada sejak 3 hari terakhir, makan dua kali sehari dengan porsi sedikit.
Mual tidak ada, muntah tidak ada, Riwayat muntah darah sebelumnya tidak ada. Penurunan
berat badan disangkal.

2
  Buang air kecil warna kuning, volume kesan cukup kurang lebih 1800cc/24 jam, Riwayat
sakit saat berkemih tidak ada, riwayat buang air kecil bercampur pasir tidak ada, riwayat
buang air kecil ada darah tidak ada.
 Buang air besar kesan baik, warna kekuningan, lendir tidak ada, Riwayat buang air besar
bercampur darah tidak ada. Riwayat buang air besar hitam encer tidak ada.
 Riwayat hipertensi sejak 2015 dan mengonsumsi obat amlodipine 10 mg 1x1 diminum
secara teratur.
 Riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit ginjal disangkal.
 Riwayat penyakit keganasan tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 Riwayat Asma tidak ada

Riwayat Psikososial:
 Pasien seorang pensiunan, pasien tinggal berdua bersama istri
 Riwayat konsumsi obat obatan secara bebas dan jamu-jamuan tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi lebih
Kesadaran : (GCS 13 E4V5M4)
TB : 158 cm
BB : 68 kg
IMT : 27,3 kg/m2 (Overweight)

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 98/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/menit tipe abdominothorakal
Suhu : 37,9oC

3
Spo2 : 99% dengan O2 5 lpm via nasal kanul

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut putih beruban, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sclera tidak ikterik
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring.
Leher :DVS R+1cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P: Perkusi pekak terutama pada basal hemitorax sinistra setinggi ICS VI
A: Bunyi pernapasan vesikuler menurun pada basal hemitorax sinistra ICS IX,
rhonki pada hemithorax bilateral dan wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P :- Batas kanan : ruang ICS ke-3 sampai dengan 5 pada linea parasternal kanan
- Batas kiri : ruang ICS ke 3 linea parasternal kiri sampai dengan ruang ICS ke-
5 linea axillaris kiri
- Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan sampai dengan ICS ke-3
linea parasternal kiri
- Batas bawah : Ruang ICS ke-5 parasternal kanan sampai dengan ruang ICS ke-
5 linea axillaris anterior kiri
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium tidak ada
P : timpani. Ascites tidak ada.
Ekstremitas
Superior : Edema tidak ada, teraba hangat,
Inferior : Edema pretibial ada pada extrimitas sinistra, dan luka pada dorsum pedis
sinistra, pus (-), darah (-), hiperemis (+). CRT <2 detik

4
Rectal tourche :
- Spinchter ani mencekik, ampulla terisi feses, massa tumor tidak ada, nyeri tidak ada.
- Handscoen : feses ada, lendir dan darah tidak ada.

1. Comprehensive Geriatric Asessment

a. (SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN YA

ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? TIDAK
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANDA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK

6 SETIAP
APAKAH ANDA MERASA SAAT?
TAKUT SESUATU YANG BURUK TIDAK

AKAN TERJADI PADA ANDA?

7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN YA

BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA

KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?

10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI TIDAK
PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK

5
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK TIDAK
ADA HARAPAN?

15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK TIDAK

KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

Skala Depresi skore 7 : Depresi Ringan

b. Mini Mental State Examination (MMSE)

6
 Kesimpulan : Dari hasil tes MMSE diatas pasien mendapat score 20, maka pasien
termasuk dalam probable gangguan kognitif

c. Index Barthel

Kesimpulan : Dari hasil penilainan index Barthel pasien mendapat score 35

Ketergantungan berat/ sangat tergantung

7
1. Index ADL Barthel

Kesimpulan :
Dari Index ADL Barthel didapatkan score 8 : ketergantungan berat

2. Mini Nutritional Assessment

Laki-laki
82

Kesimpulan : skore MNA 11 status beresiko malnutrisi

8
3. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriatri

Kesimpulan : skore 13 resiko sedang pasien jatuh

4. Skor decubitus Skala Norton

Kesimpulan : skor skala Norton 15 (Resiko kecil ulkus decubitus

9
5. Frailty index

Kesan : Severely Frail

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (17/05/2021)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 10,6 10^3/uL 4.00-11.00
RBC 3.71 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 12,4 g/dL 12.0-16.0
HCT 33.3 % 37-48
MCV 89.8 fL 80.0-97.0

10
 MCH 30.7 Pg 26.5-33.5
MCHC 34.2 g/dL 31.5-35.0
PLT 197 10^3/uL 150-400
RDW-CV 15.5 % 10.0-15.0
MPV 6,6 fL 6.50-11.0
PCT 0.06 % 0.15-0.50
NEUT 90 % 52.0-75.0
LYMPH 15 % 20.0-40.0
MONO 6.0 10^3/uL 2.00-8.00
EO 1.0 10^3/uL 1.00-3.00
BASO 3.3 10^3/uL 0.00-0.10
NLR 6,0 %
BASO 1,8 10 uL
NLR 10,3 %
Ureum 91
Kreatinin 3,2
SGOT 30
SGPT 36
Na 138,3 mmol/L 136 - 145
K 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Cl 105,3 mmol/L 97 - 111
GDS 117

FOTO THORAX PA (17/5/2021)

11
  Konsolidasi inhomogen parakardil bawah kanan
 Konsolidasi homogen basal kiri
 Cor, sinus dan diafragma kanan baik.

Kesan :
- pneumonia dextra
- efusi pleura sinistra

Elektrokardiografi

- Rhythm : Sinus
- Heart Rate : 68 times/minute, regular
- Axis: normoaxis
- P wave : 0.08 s;
- PR interval : 0.16 s
- Q Wave : normal Q wave
- QRS complex : 0.12 s
- ST segment: isoelectric;
- T wave : 0.12 s
- QT interval: 0.32 s,
- U wave: none
Interpretation: sinus rhythm, HR 68 bpm, no ST changes, normo axis

Daftar Masalah :
1. Sepsis qSOFA score 1
2. Community Acquired Pneumonia curb 65 score 2
3. Selulitis pedis sinistra
4. Efusi pleura sinistra
5. Acute Kidney Injury dd/ Acute on Cronic Kidney Disease
6. Hipertensi on treatment terkontrol

12
 7. Inanisi disertai resiko sedang malutrisi
8. Depresi ringan
9. Probable gangguan kognitif
10. Ketergantungan berat
11. Resiko sedang pasien jatuh
12. Resiko rendah dekubitus
13. Several fraill

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Sepsis qSOFA score 1

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas yang dialami pasien 6 hari sebelum
masuk rumah sakit dan keluhann Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Fokus
infeksi pada pasien ini kami pikirkan berasal dari pneumonia komunitas, karena memenuhi
kreteria pneumonia yaitu sesak, demam dan batuk berdahak. frekuensi napas 24 kali
permenit. Bunyi napas vesikuler menurun pada basal hemitorax sinistra, rhonki pada
bilateral paru. Selain itu adanya luka pada kaki kiri pasien yang dialami sejak 2 minggu.
Luka awalnya berbentuk bulat, dengan diameter ukuran kurang lebih 2 cm dan makin
membesar. Luka disertai rasa nyeri dan bengkak. Luka dirasakan berair.
Pada pemeriksaan laboratorium yang mendukung ditemukan neutrofil 90%, dari leukosit
10.600 mg/dl. Digunakan qSOFA dengan skor 1 untuk takipneu.
Plan diagnostik:
- Prokalsitonin dan Laktat darah
- Kultur darah
- Kultur sputum
- Analisa gas darah
- Bilirubin
- PT/APTT/INR
Plan terapi:
- Oksigen 5 lpm via nasal kanul
- Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit/intravena
- Ceftriaxone 2 gram / 24 jam / intravena
Plan monitoring:
- Monitoring tanda-tanda vital

13
 Plan edukasi:
Edukasi kepada keluarga mengenai keadaan sepsis yang diderita pasien yang diakibatkan
bisa karena penyakit paru yang dideritanya dan adanya luka pada kaki kiri pasien.

2. Community Acquired Pneumonia curb 65 score 2

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas dialami sejak 6 hari yang lalu, memberat
dalam 1 hari terakhir sebelum masuk RS. Ibnu sina. Sesak bersifat terus menerus tidak
dipengaruhi cuaca dan posisi tubuh, sesak bertambah bila beraktivitas. Batuk ada dialami
sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai lendir warna putih namun sulit dikeluarkan. batuk
disertai darah tidak ada. Demam ada yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. dari hasil pemeriksaan fisis thorax didapatkan Bunyi pernapasan vesikuler menurun
pada basal hemitorax sinistra ICS VI, rhonki pada bilateral paru. Dari pemeriksaan
Laboratorium didapatkan leukositosis (10,6). Neutrofi (90), NLR (6,0). Pada pemeriksaan
Foto thorax didapatkan pneumonia dextra. Pasien dirawat inap berdasarkan Community
Acquired pneumonia Curb 65 score 2, (Confusion 0, BUN >7 =1 , RR 24x/menit = 0, BP
110/70 mmHg = 0, usia 65 = 1)
Plan diagnostik : Kultur sputum, pewarnaan gram dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi :
 terapi oksigen O2 5 lpm nasal kanul
 Cefriaxone 2gr/24jam/intravena
Plan monitoring :
 Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
Plan edukasi :
 Mengedukasi pasien dan keluarga pasien tentang penyakit Community acquired
pneumonia yang diderita pasien yang terjadi dikarenakan adanya infeksi, untuk
memnetukan jenis bakteri yang menginfeksi dibutuhkan beberapa pemeriksaan
lanjutan.

3. Efusi pleura sinistra

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak yang dialami pada pasien, pada pemeriksaan
fisis didapatkan, Bunyi pernapasan vesikuler menurun pada basal hemitorax sinistra
setinggi ICS VI, rhonki pada bilateral paru. Dari hasil foto thoraks menunjukkan adanya
gambaran efusi pleura sinistra.
Plan diagnostik :
 Analisa dan sitolologi cairan pleura

14
 Plan terapi :
 Atasi penyakit dasar
Plan monitoring
 Tanda vital dan saturasi O2
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien

4. Selulitis Pedis Sinistra dd/ Abses pedis sinistra

Luka dikaki kiri mengakibatkan pasien sulit untuk beraktivitas. Luka di kaki sejak 2 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka awalnya berbentuk bulat dengan diameter 2 cm
dan makin membesar. Luka disertai rasa nyeri dan bengkak. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan adanya edema pretibial pada extrimitas sinistra, dan selulitis pada extrimitas
sinistra. Dari hasil Laboratorium ditemukan adanya leukositosis (10,6). Neutrofil (90).
Selulitis pedis yang diderita pada pasien ini kemungkinan terjadi karena usia lanjut, hyegine
perorangan yang kurang, usia lanjut dan penurunan fungsi imunologik.
Plan diagnostic : kultur jaringan dan sensitivitas antibiotik
Plan terapi : usul konsul BTKV
Plan Monitoring :
Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
Plan Edukasi :
edukasi ke keluarga pasien untuk tungkai bawah kiri di tinggikan (elevasi), sedikit
lebih tinggi daripada letak jantung.

5. Acute kidney Injury dd Acute on Chronic kidney Disease

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat pasien hipertensi yang dialami sejak 2015. Dari hasil
pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg terkontrol dengan obat.
pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin 3,2. Acute on cronic kidney disease
kemungkinan dicurigai diakibatkan karena penyakit hipertensi yang diderita pasien.
Plan diagnostik : Urinalisa, USG Abdomen
Plan terapi :
 Hidrasi cairan 1500 – 2000 cc/24jam/intravena
Plan Monitoring :
 Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
 Kontrol Fungsi ginjal per 3 hari
Plan edukasi :

15
 menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita dan
pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

6. Hipertensi on treatment
Berdasarkan adanya Riwayat hipertensi sejak 2015 dan mengonsumsi obat amlodipine 10
mg 1x1 diminum secara teratur.
Plan diagnostic : -
Plan terapi : Amlodipin 10 mg/24jam/l0/oral
Plan Monitoring :
 Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
Plan edukasi :
 menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya.

7. Inanisi disertai resiko sedang malutrisi

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan pasien dengan nafsu makan menurun ada sejak 3 hari
terakhir, makan dua kali sehari dengan porsi sedikit. Berdasarkan MNA skor pasien
beresiko malnutrisi. Beberapa faktor terkait usia yang mempengaruhi asupan gizi sehingga
menempatkan lansia beresiko mengalami malnutrisi, pada pasien ini dicurigai karena akibat
penyakit yang diderita pasien.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : atasi penyakit dasar
Plan monitoring : monitoring intake oral pasien
Plan edukasi : edukasi kepada keluarga untuk memberikan makanan kepada pasien sedikit
tapi sering

8. Depresi ringan
Dipikirkan atas dasar adanya hasil skoring depresi, dimana pasien menyatakan telah banyak
meninggalkan kegiatan dan minat /kesenangan pasien (1), pasien sering merasa bosan (1),
tidak mempunyai semangat yang baik (1), pasien merasa sering tidak berdaya (1), lebih
sering dirumah dari pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru (1), tidak
berpikir bahwa kehidupannya sekarang menyenangkan (1), merasa tidak bersemangat (1).
Plan diagnostik : -
Plan terapi :-
Plan monitoring : -

16
 Plan Edukasi : Edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan motivasi dan
perhatian ke pasien.

9. Probable gangguan kognitif

Dipikirkan atas dasar, hasil tes Mini Mental State Examination (MMSE)
pasien mendapat score 20, maka pasien termasuk dalam probable gangguan kognitif.
Plan diagnostic : -
Plan terapi : -
Plan monitoring : -
Plan Edukasi : memberikan edukasi ke keluarga pasien untuk memotivasi pasien

10. Ketergantungan berat

Dipikirkan atas darar indeks ADL Barthel dengan skor 6, pasien kadang-kadang masih bisa
megendalikan buang air besar (1), kadang-kadang masih mampu mengendalikan rangsangan
berkemih (1), membersihkan diri dengan pertolongan orang (1), apabila ke WC tergantung
pertolongan orang (1), butuh pertolongan pada saat makan (1), pada saat berubah posisi
membutuhkan bantuan 2 orang (1), berjalan sendiri tidak mampu (0), memakai baju
tergantung dari batuan orang (1), naik turun tangga tidak mampu (1), kemadirian masih
tergantung orang lain (0).
Plan Terapi :
 Mobilisasi pasif miring kanan kiri per 2 jam,
 Latihan ROM ekstremitas atas dan bawah secara pasien
Plan monitoring
 Komplikasi akibat mobilisasi (tanda infeksi, kontraktur otot dan sendi, ulkus
dekubitus, gangguan nutrisi, resiko trombosis, konstipasi, dan lain-lain)
 Evaluasi ADL berkala
Plan Edukasi
 Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien yang saat ini masih memerlukan
bantuan
orang lain untuk beraktivitas dan edukasi komplikasi yang dapat terjadi bila
imobilisasi berlangsung lama. Diharapkan dengan latihan mobilisasi yang baik dan
perbaikan kondisi umum, pasien dapat kembali mendekati kondisi sebelum sakit
secara bertahap per minggunya.

17
11. Resiko sedang pasien jatuh
Dipikirkan atas dasar adanya beberapa faktor-faktor yang dapat menyebabkan resiko sedang
pasien jatuh pada pasien ini adalah adanya, hasil penilaian resiko jatuh yang menunjukkan
skor 13(resiko sedang pasien jatuh). Instabilitas pada pasien dipikirkan akibat abses atau
selulitis pada kaki sebelah kiri yang diderita oleh pasien.
Plan terapi
 Latihan mobilisasi bertahap

Plan monitoring :
 Evalusi penilaian resiko jatuh

Plan Edukasi :
Memberikan edukasi kepada keluarga bahwa saat ini pasien membutuhkan
pengawasan karena memiliki resiko jatuh dari tempat tidur. Jika pelaku rawat tidak
bisa melakukan pengawasan yang maksimal dikarenakan faktor pekerjaan dan lain-
lain, disarankan untuk menyiapkan caregiver.

12. Resiko sedang decubitus

Dipikirkan atas dasar saat ini pasien dengan kurang imobilisasi sehingga lama kelamaan
dapat mencetuskan ulkus dekubitus. Faktor predisposisinya yaitu adanya imobilisasi yang
menyebabkan penekanan terus menerus pada satu area tubuh sehingga terjadi iskemik yang
berlanjut pada kematian sel-sel di daerah tersebut. Hal ini juga didukung dengan hasil
penilaian resiko jatuh skala Norton menunjukkan skor 15 (risiko kecil ulkus decubitus)
Plan terapi :
 Miring kanan kiri per 2 jam
Plan monitoring
 Monitoring tanda – tanda adanya ulkus dekubitus, norton scale update
Plan edukasi :
 Edukasi mengenai pentingnya miring kanan dan kiri per 2 jam untuk
menghindari risiko penekanan yang lama pada bagian tubuh tertentu
 Hati-hati dalam menganti baju/ sprei agar tidak terjadi luka di kulit

18
13. Several Fraill
Dipikirkan atas dasar adanya penurunan status fungsional dan hasil penilaian dengan
indeks frailty dari rockwood yang menunjukkan severely frail, dimana pasien
memiliki ketergantungan berat.
Plan diagnostik :
 Atasi penyakit dasar
 Mobilisasi bertahap dan rutin disertai pemberian nutrisi yang adekuat
Plan monitoring :
 Evaluasi berkali index frailty
Plan edukasi :
 Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya mobilisasi secara rutin
dan pemberian nutrisi yang adekuat

TANGGAL FOLLOW UP PLANING

HARI 1 S/ Demam ada, sesak ada, batuk ada. Terapi :
selasa nampak luka pada kaki kiri. Nyeri - Oksigen 5 lpm via
INTERNA pada kaki ada, nasal kanul
18-5-2021 - Hidrasi cairan 1500-
IWL : 1020 cc O/ 2000 cc 28 tetes/menit
Input : 1800 cc GCS 15 (E4M6V5) - Ceftriaxone 2
Output : 500 cc Tekanan darah : 110/80 mmHg gra/24jam/iv (H1)
Total +280/ 24 Nadi : 84x/menit - Paracetamol 1 gr
jam Pernafasan : 24x/menit /8jam/iv
Suhu : 37.9oC - Amlodipine 10
Spo2: 98% dengan 5 lpm nasal kanul mg/24jam/oral

Mata : konjungtiva anemis tidak ada, Plan diagnostik :

Sklera ikterik tidak ada - Konsul BTKV
Thoraks : Bunyi pernapasan - Konsul Ginjal
vesikuler menurun pada basal hipertensi
hemitorax sinistra ICS VI, rhonki - USG amdomen
pada bilateral paru. - Kultur darah dan
Abdomen : Peristaltik usus kesan sensitivitas antibiotic
normal, hepatomegali tidak ada, - Analisa Gas darah
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan (tidak diambil)
abdomen tidak ada - urinalisa
Ekstremitas inferior sinistra : edema
ada, tampak abses dorsum pedis, bulla Plan monitoring :
ada, nampak pus (-) - Monitoring tanda-
tanda vital dan klinis
Laboratorium : pasien
17/05/21 - Monitoring SpO2
WBC : 10.6 - Balance cairan/24jam
RBC : 3,71 - kontrol Ur/Cr

19
 HGB : 12,4 - cek elektrolit post
MCV : 89,8 koreksi
MCH : 30,7 - cek darah rutin
PLT : 197.000 HBA1C, albumin.
Neut : 90
Lymp : 15
NLR : 6
Ureum : 91 mg/dl
Cr : 3,2 mg/dl
Natrium :

Swab Nasofaring Negatif tgl

17/05/2021
Foto thorax 17/5/21
- pneumonia dextra
- efusi pleura sinistra

A/
1. Sepsis qSOFA score 1
2. Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
3. Selulitis pedis sinistra dd/
abses pedis sinistra
4. Efusi pleura sinistra
5. Acute kidney Injury ec Acute
on Chronic kidney Disease
6. Hipertensi on treatment
terkontrol
7. Inanisi disertai resiko sedang
malutrisi
8. Depresi ringan
9. Probable gangguan kognitif
10. Ketergantungan berat
11. Resiko sedang pasien jatuh
12. Resiko rendah dekubitus
13. Several Fraill

PULMO A/ Terapi :
18-5-21 - Communityacquired pneumoni - Oksigen 2 lpm via
06.30 curb 65 score 2 nasal kanul
- Selulitis pedis sinistra - Ceftriaxone 2
gra/24jam/iv (H1)
- Paracetamol 1
gr/8jam/intravena
- Amlodipine 10
mg/24jam/oral

Plan :
- Kultur sputum dan
sensitivitas antibiotic
- Analisa Gas darah
- SGOT, SGPT

20
 - GDS

HARI 2 S/ Demam ada, sesak ada, batuk ada. Terapi :

Rabu nampak luka pada kaki kiri. Nyeri ada, - Diet rendah garam <2
INTERNA gr/hari
19-05-21 O/ - Diet rendah protein
05.45 GCS 15 (E4M6V5) 0,6-0,8
Tekanan darah : 110/80 mmHg mg/24jam/kgbb
Nadi : 84x/menit - Oksigen 5 lpm via
Pernafasan : 24x/menit nasal kanul
Suhu : 37.6oC - Infus Natrium clorida
Spo2: 98% dengan 5 lpm nasal kanul 0,9 % 1500cc/24jam
- Paracetamol
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, 1gr/8jam/intravena
Sklera ikterik tidak ada - Ceftriaxone 2
Thoraks : Bunyi pernapasan gra/24jam/iv (H2)
vesikuler menurun pada basal - Paracetamol 500
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki mg/oral (bila nyeri)
pada bilateral paru. - Amlodipin 10
Abdomen : Peristaltik usus kesan mg/24jam/oral
normal, hepatomegali tidak ada,
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan
abdomen tidak ada Plan:
Ekstremitas inferior sinistra : edema - Konsul Ts. Ginjal
ada, tampak abses dorsum pedis, Hipertensi
bulla ada.
Plan monitoring :
Urinalisa 20/5/21 - Monitoring tanda-
Warna : Kuning tanda vital dan klinis
pH : 5.5 pasien
BJ : 1.025 - Monitoring SpO2
Glukosa : negatif - Balance cairan/24jam
Protein: +1 - kontrol Ur/Cr
Urobilinogen : Negatif - cek elektrolit post
Keton : - koreksi
Blood: - - cek darah rutin
Bilirubin : Negatif HBA1C, albumin
Nitrit : Negatif
Leukosit : Negatif
Sedimen
Leukosit : -
Eritrosit : -

21
USG abdomen 20-5-21

Hasil pemeriksaan :
1. Hepar : bentuk, ukuran dan
echotexture normal,
vasculator dan bile duct
baik taka da nodul
metastase.
2. GB : dinding intake, taka
da bayangan batu
3. Lien, pancreas bentuk dan
ukuran serta echotexture
normal, taka da massa.
4. Ginjal : ukuran kecil
dengan echotexture cortex
dan medulla lebih
homogen, PCS ginjal baik
5. Tak tampak bayangan batu
6. VU : dinding intake, taka
da bayangan batu
7. Tampak echo cairan pada
cav pleura dextra

Kesan : PNC dengan efusi pleura

sinistra

A/
8. Sepsis qSOFA score 1
9. Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
10. Efusi pleura sinistra
11. Pielonefritis cronic G4A3
12. Abses Pedis sinistra dd/
selulitis pedis sinistra
13. Hipertensi on treatment

22
 terkontrol
14. Inanisi disertai resiko
sedang malutrisi
15. Depresi ringan
16. Probable gangguan
kognitif
17. Ketergantungan berat
18. Resiko sedang pasien jatuh
19. Resiko rendah dekubitus
20. Frailty

Pielonefritis Cronic G4A3

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat
penyakit hipertensi pada pasien sejak
2015. Dari hasil pemeriksaan fungsi
ginjal didapatkan peningkatan Ur : 91
mg/dl dan Cr : 3,2 mg/dl. Dan dari
hasil USG abdomen, kesan PNC
dengan efusi pleura dextra
Plan diagnostik :-
Plan Terapi :
- Diet rendah protein 1,2
gr/kgBB/hari
- Diet rendah purin, kalium, fosfat
- Diet rendah natrium
- Nefrosteril 250 cc/24jam/intravena

Plan monitoring : Monitoring tanda

vital dan klinis

Plan edukasi : Edukasi tentang kondisi

pasien, perjalanan penyakit, dan
pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan
Pielonefritis Cronic G4A3

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat penyakit hipertensi pada pasien sejak 2015. Dari
hasil pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan peningkatan Ur : 91 mg/dl dan Cr : 3,2 mg/dl.
Dan dari hasil USG abdomen, kesan PNC dengan efusi pleura dextra
Plan diagnostik :-
Plan Terapi :
- Diet rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- Diet rendah purin, kalium, fosfat
- Diet rendah natrium
- Nefrosteril 250 cc/24jam/intravena

Plan monitoring : Monitoring tanda vital dan klinis

Plan edukasi : Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan
lanjutan yang akan dilakukan
Pulmo A/ Terapi :

23
19/05/21 - Community acquired
pneumoni curb 65 score 2
- Acute on CKD
- Selulitis pedis sinistra dd/
abses pedis sinistra
BTKV A/
19/05/21 - Selulitis pedis sinistra dd Abses
07.00 Pedis sinistra
Ginjal A/
Hipertensi 1. Sepsis qSOFA score 1
19/05/21 2. Community Acquired
07.00 Pneumonia curb 65 score 2
3. Efusi pleura sinistra
4. Pielonefritis cronic G4A3
5. Abses Pedis sinistra dd/
selulitis pedis sinistra
6. Hipertensi on treatment
terkontrol
7. Inanisi disertai resiko
sedang malutrisi
8. Depresi ringan
9. Probable gangguan
kognitif
10. Ketergantungan berat
11. Resiko sedang pasien jatuh
12. Resiko rendah dekubitus
13. Frailty
24
- Diet rendah garam <2
gr/hari
- Diet rendah protein
0,6-0,8
mg/24jam/kgbb
- Oksigen 2 lpm via
nasal kanul
- Infus Natrium clorida
0,9 % 1500cc/24jam
- Ceftriaxone 2
gr/24jam/iv (H2)
- Paracetamol 500
mg/oral (bila nyeri)
- Amlodipin 10
mg/24jam/oral
Plan : - konsul Ts Gizi
Terapi :
- Ceftriaxone 2
gr/24jam/intravena
- Metronidazole
500gr/8jam/intravena
- Metamizole
500gr/8jam/intravena
- Kompres luka
menggunakan NaCl
Plan :
- Rencana debridement
Plan diagnostic :
- PT, APTT, INR
Terapi :
- Diet rendah garam <2
gr/hari
- Diet rendah protein
0,6-0,8
mg/24jam/kgbb
- Oksigen 5 lpm via
nasal kanul
- Infus Natrium clorida
0,9 % 1500cc/24jam
- Paracetamol
1gr/8jam/intravena
- Ceftriaxone 2
gra/24jam/iv (H2)
- Paracetamol 500
mg/oral (bila nyeri)
- Amlodipin 10
mg/24jam/oral
Plan monitoring :
 - Monitoring tanda-
tanda vital dan klinis
pasien
- Monitoring SpO2
- Balance cairan/24jam
- kontrol Ur/Cr
- cek elektrolit post
koreksi
- cek darah rutin
HBA1C, albumin

HARI 3 S/ Demam ada, sesak bertambah, Terapi :

Kamis batuk ada. nampak luka pada kaki kiri. - Diet rendah garam <2
INTERNA Nyeri ada, gr/hari
20-05-21 O/ - Diet rendah protein
06.00 GCS 15 (E4M6V5) 0,6-0,8
Tekanan darah : 110/80 mmHg mg/24jam/kgbb
IWL : 1020 cc Nadi : 84x/menit - Oksigen 5-6 lpm NRM
Input : 1800 cc Pernafasan : 26 x/menit - Infus Natrium clorida
Output : 500 cc Suhu : 37.9oC 0,9 % 20 tetes/ menit
Total +280/ 24 Spo2: 98% dengan 5-6 lpm NRM - Ceftriaxone 2
jam gra/24jam/iv (H3)
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, - Moxifloxacin 400
Sklera ikterik tidak ada mg/24jam/intravena
Thoraks : Bunyi pernapasan (H1)
vesikuler menurun pada basal - Paracetamol
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki 1gr/8jam/intravena
pada bilateral paru. - Amlodipin 10
Abdomen : Peristaltik usus kesan mg/24jam/oral
normal, hepatomegali tidak ada, - Nefrosteril 250 cc/24
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan jam/intravena
abdomen tidak ada - Human Albumin 25%
Ekstremitas inferior sinistra : edema 100 cc/24
ada, tampak abses dorsum pedis, jam/intravena (tidak
bulla ada. diberikan)

LABORATORIUM 20 /5/21 Plan:

WBC : 13.300 H - Konsul Ts. Gizi
RBC : 4.50
HGB : 13,6 Plan monitoring :
MCV : 88,7 - Monitoring tanda-
MCH : 30,2 tanda vital dan klinis
PLT : 198 pasien
Neut : 84,0 - Monitoring SpO2
Lymp : 6.6 - Balance cairan/24jam
NLR : 12,7 - kontrol Ur/Cr
PT : 11,2 - cek elektrolit post
APTT : 23,2 koreksi
INR : 0,93
HBA1C : 6,1
Albumin : 2,7

25
 A/
1. Sepsis qSOFA score 2
2. Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
3. Efusi pleura sinistra
4. Pielonefritis cronic G4A3
5. Abses Pedis sinistra dd/
selulitis pedis sinistra
6. Hipertensi on treatment
terkontrol
7. Hipoalbuminemia (2,7)
8. Inanisi disertai resiko
sedang malutrisi
9. Depresi ringan
10. Probable gangguan
kognitif
11. Ketergantungan berat
12. Resiko sedang pasien jatuh
13. Resiko rendah dekubitus
14. Severe Fraill
Hipoalbuminemia (2,7)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nafsu makan menurun. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan albumin 2,7 gr/dl dan protei total 4,5 gr/dl. Hipoalbuminemia
dipikirkan akibat adanya intake yang inadekuat dan diperburuk oleh penyakit kronik yang
dialami pasien. Hypoalbuminemia pada keadaan penyakit kronik disebabkan karena
sitokin TNF dan IL-6 sebagai respon inflamasi sebagai stress fisiologi (infeksi, operasi,
trauma) yang akan menurunkan serum albumin dengan mekanisme peningkatan
permeabilitas vascular (albumin berdifusi ke ruang ekstravaskular), peningkatan degradasi
albumin dan penurunan sintesis (melalui mekanisme aktifasi TNF alfa yang menurunkan
transkripsi gen albumin). Hypoalbuminemia pada infeksi akut yang berat terjadi oleh
karena peningkatan kebocoran kapiler yang berpengaruh terhadap permeabilitas vascular
yang merupakan akibat dari efek sitokin seperti TNF alfa dan IL-6, prostaglandin dan
komponen komplemen serta endotoxin dari bakteri gram negative.

a. Plan terapi :
Terapi penyakit dasar penyebab dari hipoalbuminemia Kebutuhan Albumin Delta
Albumin x 0.8 x BB : (4,0 – 2,7) x 0.8 x 65 = 67,6 gr.
Human Albumin 25 % 100 cc/24 jam intravena (2,5 botol)

b. Plan monitoring : Monitoring intake pasien Kontrol albumin post koreksi

c. Plan edukasi :
Edukasi mengenai albumin menurun dialami pasien yang mengakibatkan adanya keluhan
lemas, dan dapat memperberat kondisi pasien seperti sesak napas akibat efusi pleura dan
infeksi.
Pulmo A/ Terapi :
20/05/21 1. Sepsis qSOFA score 2 - Oksigen 5-6 lpm via
06.30 2. Community Acquired NRM
Pneumonia curb 65 score 2 - Infus Natrium clorida
3. Efusi pleura sinistra 0,9 % 1500cc/24jam
4. Pielonefritis cronic G4A3 - Ceftriaxone 2
5. Abses Pedis sinistra dd/ gra/24jam/iv (H3)

26
 selulitis pedis sinistra - Moxifloxacin 400
6. Hipertensi on treatment mg/24jam/intravena
terkontrol - Paracetamol
1gr/8jam/intravena
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Nefrosteril 250
cc/24jam/intravena
- Amlodipin 10
mg/24jam/oral
- N Acetylsistein 200
mg/8jam/oral
BTKV S. Nyeri pada kaki kiri, tampak keluar Terapi :
20/05/21 cairan putih jernih pada kaki kiri. - Ceftriaxone 2
07.00 gr/24jam/intravena
GCS 15 (E4M6V5) - Metronidazole
Tekanan darah : 110/80 mmHg 500gr/8jam/intravena
Nadi : 84x/menit - Metamizole
Pernafasan : 26 x/menit 500gr/8jam/intravena
Suhu : 37.9oC
Spo2: 98% dengan 5-6 lpm NRM Plan :
- Rencana debri pukul
Status lokalis regio pedis sinistra : 15.30
- Tampak luka terbungkus
verban, tampak rembesan pus
(+)
- Nyeri tekan (+) fluktuasi Terapi :
- Ceftriaxone 2
A/- selulitis pedis sinistra dd/ gr/24jam/intravena
Abses Pedis sinistra - Metronidazole
500gr/8jam/intravena
15.40 Post operasi hari 0 drainase abses - Metamizole
regio pedis sinistra et causa abses 500gr/8jam/intravena
regio pedis dd/ selulitis pedis sinistra. - Rawat luka/2hari
INTERNA S/Sesak ada, Demam ada,pasien Terapi :
HARI 4 cenderung tidur. sesak ada, batuk - Diet rendah garam <2
jumat tidak ada. demam tidak ada gr/hari
21/05/21 O/ - Diet rendah protein
06.00 GCS 11 (E3M4V4) 0,6-0,8
Tekanan darah : 80/54 mmHg mg/24jam/kgbb
IWL : 1020 cc Nadi : 88x/menit - Oksigen 10 lpm via
Input : 1600 cc Pernafasan : 22x/menit NRM
Output : 750 cc Suhu : 38,9 oC - Infus NaCl 0,9% 28
Total - 170/ 24 Spo2: 98% dengan oksigen 10 lpm via tetes/menit/intravena
NRM - Ceftriaxone 2
gra/24jam/iv (H4)
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, - Moxifloxacin 400
Sklera ikterik tidak ada mg/24jam/intravena
Thoraks : Bunyi pernapasan (H2)
vesikuler menurun pada basal - Paracetamol
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki 1gr/8jam/intravena
pada bilateral paru. - Metronidazole 500

27
 Abdomen : Peristaltik usus kesan mg/8jam/intravena
normal, hepatomegali tidak ada, - Human albumin 25%
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan 100cc/24jam/intravena
abdomen tidak ada - Nefrosteril 250
Ekstremitas inferior sinistra : tampak cc/24jam/intravena
luka pedis sinistra pus (-), darah (-) - Drips vascon 0,01
cairan warna kuning yang mcg/ jalan 0,5/ SP
merembes di perban , nyeri tekan Uptitrasi
ada pitting edema ada.
Plan :
Laboratorium - Konsul anestesi untuk
Ur : 43 rawat ICU (anestesi
Cr : 2,0 tidak setuju untuk
Natrium : 146 rawat ICU)
Kalium : 3,5
Klorida : 109 Plan monitoring :
- Balance cairan/24jam
EKG: - Monitoring tanda-
Intrepretasi : sinus ritme , HR 68 bpm, tanda vital dan klinis
no ST changes, normo axis pasien
A/ - target MAP > 65
1. Kesadaran menurun ec. mmHg
Suspek syok sepsis - Pasang NGT
2. Sepsis qSOFA score 2 (Keluarga pasien
3. Community Acquired menolak)
Pneumonia curb 65 score 2
4. Efusi pleura sinistra
5. Abses pedis sinistra
6. Pielonefritis kronik G4A3
(perbaikan)
7. Hipertensi on treatment
terkontrol
8. Hipoalbuminemia
9. Depresi ringan
10. Probable gangguan
kognitif
11. Ketergantungan berat
12. Resiko sedang pasien jatuh
13. Resiko rendah dekubitus
14. Severe fraill

Syok sepsis
Ditegakkan berdasarkan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 1 hari yang lalu.
kesadaran menurun terjadi secara perlahan-lahan. Tidak ada riwayat trauma kepala
sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pemeriksaan fisik GCS E3V4M3.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat 13.000 ureum: 43 mg/dl,
Kreatinin : 2,0 mg/dl. eGFR CKD-EPI: 31,7 ml/min/1.73m2 . Pada pasien ini kami
pikirkan penurunan kesadaran karena proses ekstrakranial karena pada pasien tidak
ditemukan adanya tanda lateralisasi.

28
Plan diagnostik : -
Plan Terapi : -
Plan monitoring : - Keadaan umum dan tanda vital - Balance cairan
Plan Edukasi : - Tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang dilakukan.
PULMO A/ - Oksigen 10 lpm via
21/5/21 - Kesadaran menurun ec. Suspek NRM
06.30 syok sepsis - Infus NaCl 0,9% 20
- Community acquired tetes/menit/intravena.
pneumoni curb 65 score 2 - Ceftriaxone 2
- Selulitis pedis gra/24jam/iv (H4)
- Pielonefritis Cronic G4A3 - Paracetamol
1gr/8jam/intravena
- Moxifloxacin 400
mg/24jam/intravena
(H2)
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Nefrosteril 250
cc/24jam/intravena
- Drips vascon 0,01
mcg/ jalan 0,5/ SP
Uptitrasi (target M> 65
mmHg)
BTKV S/ Kesadaran menurun, Nyeri pada Terapi :
21/5/21 kaki kiri, tampak keluar cairan putih - Ceftriaxone 2
07.00 jernih pada kaki kiri. gr/24jam/intravena
- Metronidazole
O : sakit berat 500gr/8jam/intravena
TD : 80/45 mmHg - Metamizole
N : 82 x/menit 500gr/8jam/intravena
P : 24 x/ menit Plan :
S : 36,7 - Ganti verban besok
(22/5/21)
Status lokalis regio pedis sinistra :
- Tampak luka terbungkus
verban, tampak rembesan pus
(+)
- Nyeri tekan (+)

A/- Post op hari 1 drainease Abses

Pedis sinistra dd/ selulitis pedis
sinistra

GIZI KLINIK A/ Moderate Protein Energi Terapi :

21/5/21 Malnutrion + POH 2 drainase abese - Nefrosteril 250
06.30 ec. Abses regio pedis sinistra + CAP cc/24jam/intravena
curb 65 score 2 + PNC Suplementasi :
- Zinc 20 mg/24
jam/oral
- B complex 2 tab/
8jam/oral

29
 - Asam folat /24jam
- Curcuma tab/8jam
- Vib albumin 1
kap/8jam

Usul :
- Pemasangan NGT

HARI 5 O/ kesadaran menurun GCS 5 Terapi :

sabtu GCS E1M2V2 - Diet rendah garam <2
INTERNA Tekanan darah : 70/45 mmHg gr/hari
22/05/21 Nadi : 90x/menit - Diet rendah protein
06.00 Pernafasan : 26x/menit 0,6-0,8
IWL : 1020 cc Suhu : 38,0 oC mg/24jam/kgbb
Input : 500 cc SpO2: 94 % dengan oksigen O2 15 - Oksigen 10 lpm via
Output : 750 cc lpm NRM NRM
Total - 1.025 / - Infus NaCl 0,9% 28
24 jam Mata : konjungtiva anemis tidak ada, tetes/menit/intravena
Sklera ikterik tidak ada - Ceftriaxone 2
Thoraks : Bunyi pernapasan mg/24jam/iv (H5)
vesikuler menurun pada basal - Moxifloxacin 400
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki mg/24jam/intravena
pada bilateral paru. (H3)
Abdomen : Peristaltik usus kesan - Metronidazole 500
normal, hepatomegali tidak ada, mg/8jam/intravena
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan - Nefrosteril 250
abdomen tidak ada cc/24jam/intravena
Ekstremitas inferior sinistra : tampak - Human Albumin 25%
cairan warna kuning yang 100 cc/24jm/intravena
merembes di perban , nyeri tekan (tapi tidak diberikan)
ada pitting edema ada. - Paracetamol 500
A/ mg/oral (bila nyeri)
- Syok Sepsis qSOFA score 3 - Drips vascon 0,06
- Community Acquired mcg/ jalan 2,9/ SP
Pneumonia curb 65 score 2 Uptitrasi
- Efusi pleura sinistra
- Abses pedis sinistra
- Pielonefritis kronik G4A3 Plan diagnostik :
- Hipertensi on treatment - Cek Analisa gas darah
- Hipoalbuminemia (2,7) (tidak dilakukan)
- Inanisi disertai resiko sedang - Laktat darah (tidak
malutrisi dilakukan)
- Depresi ringan
- Probable gangguan kognitif Plan Monitoring :
- Ketergantungan berat - Balance cairan/24jam
- Resiko sedang pasien jatuh - Monitoring tanda-
- Resiko rendah decubitus tanda vital dan klinis
- Severe Fraill pasien
- target MAP > 65
mmHg
PULMO A/ - syok sepsis - Oksigen 5 lpm via
22/5/21 - Sepsis qSofa score 3 nasal kanul

30
06.30 - Community acquired - Infus NaCl 0,9% 28
pneumoni curb 65 score 2 tetes/menit/intravena
- Selulitis pedis dd abses pedis - Ceftriaxone 2
- Pielonefritis cronic G4A3 gra/24jam/iv (H5)
- Moxifloxacin 400
mg/24jam/intravena
(H3)
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Drips vascon 0,06
mcg/ jalan 2,9 / SP
- Uptitrasi (target MAP
> 65 mmHg
BTKV S/ Kesadaran menurun, Nyeri pada Terapi :
22/5/21 kaki kiri, tampak keluar cairan putih - Ceftriaxone 2
jernih pada kaki kiri. gr/24jam/intravena
- Metronidazole
O : sakit berat 500gr/8jam/intravena
TD : 70/45 mmHg - Metamizole
N : 82 x/menit 500gr/8jam/intravena
P : 24 x/ menit Plan :
S : 36,7 - Ganti verban hari ini

Status lokalis regio pedis sinistra :

- Tampak luka terbungkus
verban, tamak rembesan pus
(+)
- Nyeri tekan (+)

A/- Post op hari 1 drainease Abses

Pedis sinistra dd/ selulitis pedis
sinistra

HARI 5 O/ Pasien tidak sadar Pasien tidak dilakukan RJP,

sabtu GCS E1M1V1 karena keluarga pasien
INTERNA Tekanan darah : tidak terukur meminta untuk DNR.
22/05/21 Nadi : tidak teraba
11.21 Pernafasan : tidak ada pergerakan Pasien dinyatakan meninggal
dinding dada pukul 11.20
Pupil : Midriasis total Dihadapan keluarga dan
Refleks kornea : Negatif keluarga pasien menerima

Resume
Pasien masuk dengan keluhan dispneu, sejak 6 hari yang lalu. Batuk berlendir warna putih
namun sulit dikeluarkan. Demam ada yang dirasakan 3 hari Fatigue ada, riwayat hipertensi
ada, Pada pemeriksaan fisis didapatkan pernapasan 24x/menit. Pada thorax bunyi
pernapasan vesikuler,. Pada extrimitas didapatkan selulilitis pedis sinistra. Dari hasil
laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan neutrophil (90), dan peningkatan fungsi
ginjal yaitu ureum 91, kreatinin 3,2. Pada hasil foto thorax, konsolidasi inhomogen

31
parakardial bawah kanan, konsolidasi homogen basal kiri. Pada perawatan hari ke-2
didapatkan hasil pemeriksaan urinalisa dengan Protein: +1, dan USG abdomen kesan
pielonefritis chronic dengan efusi pleura sinistra sehingga pasien dikonsul ke TS ginjal
Hipertensi. Pada perawatan hari ke-3 kontrol darah rutin, hasil laboratorium dengan
leukositosis 13.300, dengan neutrophil 84,0, albumin 2,7 gr/dl. Pada perawatan hari ke-4
pasien dengan penurunan kesadaran dan cenderung tidur, nafsu makan pasien menurun
sehingga pasien dikonsul ke TS Gizi klinik dan hasil laboratorium ureum : 43, kreatinin :
2,0. Pada hari ke-5 pasien dengan kesadaran menurun GCS 5 Tekanan darah : tidak terukur,
Nadi : tidak teraba, Pernafasan : tidak ada pergerakan dinding dada, Pupil : Midriasis total,
Refleks kornea : Negatif, pasien tidak dilakukan Resusitasi jantung paru karena keluarga
pasien telah menanda tangani DNR dan pasien dinyatakan meninggal pukul 11.20 WITA.

32
 KERANGKA KONSEP

Sesak
hipertensi

Luka pada kaki kiri frailty

Acute on CKD

Abses

PNC

CAP Efusi pleura

Inanisi menyebabkan
resiko sedang malnutrisi

Syok sepsis
hipoalbuminemia

meninggal

33
DISKUSI
Laki-laki usia 82 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas batuk berlendir dan demam, dari
hasil pemeriksaan fisis pasien didapatkan kesadaran komposmentis GCS 15, tekanan darah
110/70 mmHg, pernapasan 24x/menit, suhu 37,6 C. Pasien ini kemudian kami diagnose dengan
sepsis qSOFA score 1. Sepsis adalah, respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang
menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder untuk dicurigai adanya infeksi) dan
syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi tidak terbalik dengan resusitasi cairan).(1)

Pada pasien ini didiagnosis Community acquired pneumonia karena adanya keluhan
pasien sesak yang dialami sbelum masuk rumah sakit. Community Acquired Pneumonia (CAP)
atau pneumonia komunitas masih saja menjadi masalah utama di bidang kesehatan, baik di
negara maju maupun di negara berkembang. Terbukti berdasarkan catatan Badan Kesehatan
Dunia WHO pada tahun 2008, yang menyebutkan bahwa pneumonia sebagai penyebab utama
kematian nomor 3 kematian di negara miskin dan berkembang.(2)

34
 Pada pasien ini mengeluhkan adanya luka pada kaki kiri yang awalnya hanya
berbentuk bulat kecil warna merah dan makin lama makin membesar dicurigai selulitis.
Selulitis merupakan infeksi bakteri akut pada dermis dan jaringan subkutan yang ditandai lesi
kemerahan berbatas tidak jelas dan disertai tanda-tanda radang. Umumnya selulitis ditemukan
pada usia lanjut dengan riwayat lesu, demam, dan rasa nyeri sebagai gejala prodromal, disertai
pembesaran kelenjar getah bening setempat. Selulitis dapat terjadi pada bagian tubuh manapun
dengan predileksi pada tungkai bawah diikuti lengan, kepala, dan leher (3). Faktor predisposisi
antara lain status gizi, higiene perorangan, iklim dan penyakit yang mendasari, usia lanjut,
penurunan fungsi imunologi seperti pada pasien HIV/AIDS (4).
Pada pasien ini terdapat kondisi akut kidney injury(AKI) akibat sepsis yang kami
diagnosis banding dengan suatu acute on chronic kidney. AKI sendiri didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal ditandai dengan peningkatan serum kreatinin lebih dari 0.3 mg/dl atau 1.5 dari
baseline lebih dari 48 jam yang diduga telah telah terjadi dalam 7 hari terakhir, sedangkan CKD
sendiri didefinisikan sebagai kelainan struktur dan/atau fungsi ginal yang menyebabkan
penurunan laju filtrasi glomerulus yang menetap dan terus berkurang (eGFR) 3 bulan.
Berdasarkan definisi diatas pasien belum bisa dipastikan menderita suatu AKI atau keadaan
acute on CKD karena tidak adanya baseline ureum creatinine sebelumnya (7)
Pada pasien ini terjadi kondisi resiko malnutrisi. Malnutrisi apabila terjadi penurunan
berat badan. Penyebab dari malnutrisi pada geriatri dikelompokan menjadi MEALSON
WHEELS, yaitu medications, emotions (depresi), alkoholism/anoreksia, late-life paranioda,

35
swallowing problems, oral problems, no money (poverty), wandering (demensia),
hipertiroidisme/hiperparatiroidisme, entry problems (malabsorbsi), eating problems,
lowsalt/low-cholesterol diet, dan shopping problems. Pada kondisi malnutrisi terjadi penurunan
atau disfungsi dari sistem imun sehingga menyebabkan resiko infeksi meningkat pada pasien
geriatric yang mengalami malnutrisi (5). Pada pasien ini terjadi kondisi SSTI yang salah
satunya akibat dari malnutrisi ini sendiri. SSTI pada pasien ini mengacu dari pedoman SSTI
menurut infectious disease society of America 2014, kami usulkan untuk dilakukan
pemeriksaan kultur dan sensitivitas antibiotic.(6)
Pada perawatan hari kelima, terjadi henti nafas dan henti jantung, tidak dilakukan
resusitasi jantung paru karena keluarga pasien telah menandatangani DNR dengan pemberian
epinephrine, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien kami nyatakan meninggal dihadapan
keluarga pasien, dan keluarga pasien menerima. Penyebab kematian pada pasien akibat
kegagalan multi organ sebagai akibat dari sepsis berat. Hal ini tejadi Akibat dari jejas lokal atau
infeksi, mediator – mediator proinflamasi dilepaskan untuk melawan antigen–antigen asing dan
mempercepat penyembuhan luka. Bila respon inflamasi sistemik yang terjadi sifatnya berat,
atau bila respons anti inflamasi sebagai kompensasinya tidak adekuat sehingga gagal
meregulasi respons inflamasi, terjadilah ketidakseimbangan dengan predominan respon
inflamasi. Bila hemostasis tidak dapat dicapai maka proses ini masuk ke fase akhir yang disebut
sebagai immunological dissonance yang secara klinis didapatkan tanda – tanda Multiple Organ
Dysfunction Syndrome (MODS)

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jameson JL, editor. Harrison’s manual of medicine. 20th edition. New York: McGraw-Hill
Education; 2020.
2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
3. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:3795-53.
3. Levi M, et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 Update. The Society of Critical
Care Medicine and the European Society of Intensive Medicine. 2018. 997- 1000.
4. Atterton B, Paulino MC, Povoa P, Martin-Loeches I. Sepsis Associated Delirium.
Medicina. 2020 May 18;56(5):240.
5. Irvan, et al. Sepsis dan Tatalaksana Berdasarkan Guideline Terbaru. Jurnal Anestesiologi
Indonesia. Vol. X, No.1, 2018.
6. Stupka JE, Mortensen EM, Anzueto A, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia in
elderly patients. Aging Health. 2009 Dec;5(6):763–74.
7. Olson G, Davis AM. Diagnosis and Treatment of Adults With Community Acquired
Pneumonia. JAMA. 2020 Mar 3;323(9).

37
38