LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN CHEST PAIN DI RUANG ANGGREK RSUD TEMANGGUNG

Disusun Oleh:

Akmal Haekal Az Zam Zami

199604032022021001

CASN KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN 2022

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ORIENTASI CASN

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Brancard / lain-lain .........Pengantar pasien perawat ugd

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 69 thn
Tanggal Lahir : 03 Mei 1952
Jenis kelamin : Laki- Laki
Alamat : Candi, wonokerto, Tembarak
Status :
Perkawinan : Kawin
Agama : Iswal
Suku : JAwa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS:08-04-2022/ jam 15.30
Tanggal Pengkajian:12-04-2022/jam 20.00
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis, dll
Diagnosa Medis : Chest Pain
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : I
 Hubungan dengan pasien : Anak
 Pekerjaan : Wiraswasta
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mengalami Hipertensi sekitar 3 tahun yang lalu
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
c. Riwayat Alergi
Tidak ada Riwayat alergi
d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan
 No Nama obat Dosis rute Terakir minum keterangan
1 Amplodipine 10mg Oral -3 hari yang lalu

e. Riwayat Merokok
Ya, jika ya, jumlah batang dalam 1 hari setengah bungkus
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak
Reaksi Alergi ? Tidak
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
Obat penurun hipertensi

III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

a. Keluhan Utama:
Sesak nafas, Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan Penyerta :
Hipertensi
b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)
Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 hari SMRS, nyeri dada sebelah kiri, keringat dingin, nyeri
semakin memberat

IV. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

- Pasien mengetahui masalah kesehatan yang di alami selama ini tetapi pasien tidak
mengetahui bagaimana cara mengatasinya
- Pasien sudah beberapa kali periksa kesehatan yang terdahulu dan sering meminum obat jika
gejala muncul
- Saat di rumah sakit pasien pasrah denga napa yang di berikan oleh dokter dan perawat

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pasien mengatakan pasien makan 3x dalam sehari. Jenis makanan yang
klien konsumsi nasi, lauk pauk, sayur lodeh dan bening, buah (kadang –
kadang). Pasien mengatakan pasien menyukai makanan atau masakan bening/sayur
bening Pasien mengatakan pasien dalam sehari minum 2 botol air mineral (3
L) dan minum kopi minimal 1x sehari. sedangkan pasien hanya menghabiskan sedikit air
putih saat di rumah sakit
3. Pola eliminasi
 - Pasien BAK 3 - 4 x/hari, Konsistensi cair, Bau khas urine, Warna urine kuning pekat.
- Pasien BAB 1x sehari. Konsistensi padat, Bau khas feses, Warna kuning kecoklatan
- Pada saat pengkajian pasien belum BAK dan BAB

4. Pola Aktivitas dan Latihan

- Pasien saat di rumah jarang olah raga karena aktifitas sehari-hari hanya saat pasien bekerja
tetapi saat melakukan kegiatan yang berat pasien terasa pusing
- Saat di rumah sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur
5. Pola Istirahat dan Tidur

- Pasien tidak tidur siang jika sedang bekerja. Pasien mengatakan dalam sehari tidur malam
selama 6-7 jam dan tidak teratur.
- Saat pengkajian di rumah sakit pasien merasa gelisah dan sulit untuk tidur

V. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
Pasien tampak kurang rileks, Adl di bantu keluarga
 Tingkat Kesadaran
Compos mentis
 Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 126/72mmHg
b. Suhu : 36,6oC
c. Respiration rate (RR) : 20x/menit
d. Nadi :80x/menit
 Pengkajian Head To Toe
Nb : khusus pada pasein gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf
kranial, reflek, koordinasi

a. Kepala

- Bentuk kepala normochepal, tidak tampak lessi, warna rambut hitam dan ada beberapa
uban, persebaran warna rambut dan pertumbuhan rambut merata, kulit kepala tampak
berminyak dan terdapat ketombe, tidak tampak massa.
- Kepala terasa nyeri, saat di palpasi tidak teraba massa, tidak terdapat krepitasi tulang.

b. Wajah
- Warna kulit : kecoklatan.
- Struktur wajah : bentuk wajah oval dan simetris.
c. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola matasimetris dan lengkap

serta pergerakan mata normal
- Palpebra: normal dan simetris.
- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
- Pupil : refleks terhadap cahaya normal.
- Cornea dan iris: kornea bening

d. Telinga

- Bentuk telinga: bentuk dan telinga normal, tidak ada

pembengkakan dan lesi.
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : lubang telinga normal
- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pengkajian karena tidak membawa
garputala, namun ketika diajak berkomunikasi pasien masih mampu mendengar
dengan baik.

e. Leher

- Trachea: Tidak ada massa ataupun nyeri tekan.

- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
- Suara : Suara terdengar serak karena penyumbatan sputum.
- Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur

f. Dada

- Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, tidak terdapat mur-mur
- Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, persebaran warna kulit
merata, iktus kordis < 1 cm, tampak adanya tarikan dinding dada pada saat bernafas

g. Jantung

- Terjadi dipsnea saat klien beraktifitas. tidak terjadi ortopnea

 - BJ I : bunyi jantung I terdengar (lup) tunggal
Bj II : bunyi jantung II terdengar (dup) tunggal
Bj III : tidak terdengar bunyi jantung tambahan (normal)
-

h. Abdomen
- Tidak tampak asites, tidak ada lesi
- Bising usus 12 x/menit
- Saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrik

i. Ekstremitas

- kstermitas Atas : tangan dan akral teraba hangat, tidak terdapat krepitasi tulang, klien
tidak merasa nyeri pada saat tangan kanan dan kiri saat di palpasi, nadi teraba kuat.
Pada tangan kiri terpasang infus
- Ekstermitas Bawah : tidak teraba massa pada kaki kanan atau
kiri, klien tidak merasa nyeri pada saat kaki kanan dan kiri di
palpasi tidak terdapat krepitasi tulang, kaki teraba hangat
VI. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
Tanggal berapa hari ini? Lupa/ tidak bisa
1
menjawab
2 Hari apa sekarang ini ? Kamis
3 Apa nama tempat ini? Rumah sakit
4 Dimana alamat anda ? Wonokerso
5 Berapa umur anda? 69
6 Kapan anda lahir? 1952
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? Lupa/ tidak bisa
menjawab
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari Tidak bisa
setiap angka baru, semua secara menurun! menjawab
Jumlah Kesalahan Total 3
Kesimpulan:

1. Kesalahan 0-2 = Fungsi inteltual utuh

2. Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual ringan
 3. Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual berat

Keterangan:

1. Dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
2. Dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih
dari SD
3. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria yang sama
VII. SKALA DEPRESI GERIATRI
 NILAI RESPON
No. Keadaan yang dialami selama seminggu
YA TIDAK
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 1 0
2. Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan 1 0
hobi anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda msih memiliki semangat hidup? 1
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 1 0
hidup anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 0 1
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi 1 0
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 0 1
dengan daya ingat anda dibandingkan orang lain?
11. Apakah anda piker bahwa hidup anda sakarang 0 1
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga? 0 1
13. Apakah anda merasa penuh semangat? 1 0
14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 0 1
15. Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaanya daripada anda?
SKOR 10 5
Interpretasi:
1) Normal =0–4
2) Depresi ringan = 5 – 8
3) Depresi sedang = 9 – 11
4) Depresi berat = 12 -15

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Intepretasi

12/04 Hemoglobin 11.6 g/dl 13.2-17.3
/22 Hematokrit 33 - 40-52
Eritrosit 3.96 - 3.8-10
Trombosit 97 - 150-440
Rdw-SD 45.3 fl 35.1-12.4

b. PROGRAM TERAPI
Tanggal/ Nama obat golongan Dosis Efek samping Rute TTD/
jam pasien NAMA
12/04/2022 Infus asering Hight alert 20 tpm Hiperglikemia IV akmal
Lasix Hight alert 20 Mg Hipokalemia IV
Candesartan Angiontensin 16 Mg Hiperkalemia IV
Aspilet Anti platelet 1x80 Pusing, mual
Mg

ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

Nyeri akut Agen pencedera fisik
DS:
- Pasien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul seperti di tusuk- tusuk
DO:
- Pasien tampak kurang rileks/
 gelisah
- Pasien tampak meringis skala
nyeri 4
- TD 140/85
- N: 106
- Spo2: 96%
- S: 36,5

DS: Intoleransi aktivitas Ketidak seimbangan antara

- Pasien mengatakan bahwa ia suplay dan kebutuhan oksigen
sulit untuk melakukan aktivitas.
Karena ketika ia melakukan
banyak aktivitas dada nya terasa
nyeri dan sesak.
DO:
- Pasien tampak lemah
- ADL di bantu keluarga dan
perawat
- Terpasang nasa canul 3ltr
DS: Resiko perfusi Hipertensi
- Pasien mengakatan pusing serebral tidakefektif
kepala saat bergerak
- Pasien mengatakan mempunyai
Riwayat hipertensi

DO:
- TD 140/85
- N: 106
- Spo2: 96%
- S: 36,5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

1 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik Akmal

2 Intoleransi aktivitas b/d Ketidak seimbangan antara suplay dan Akmal
kebutuhan oksigen

3 Resiko perfusi serebral tidakefektif b/d Hipertensi Akmal

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tan No. DP Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional ttd
ggal (diagnosa Hasil
/jam Keperawatan)
12/0 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Menejemen nyeri - Untuk mengetahui frekuensi,
4/20 agen pencedera tindkan keperawatan I.08238 karakteristik, kualitas dan AH
22 fisik 3x 24 jam di - Observasi lokasi, intensitas nyeri
harapkan tingkat karakteristik, - Untuk mengetahui skala nyeri
nyeri menurun durasi,frekuensi, - Untuk mengetahui Teknik
dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nonfarmakologi
Tingkat nyeri. nyeri - Untuk mengetahui penyebab
L08066 - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri
nyeri - Berikan Teknik non
menurun farmakologi
- Gelisah - Jelaskan penyebab
menurun nyeri
Kontrol nyeri:
- Melaporkan
nyeri
terkontrol
meningkat
- Kemampuan
mengenali
 penyebab
nyeri
meningkat

Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi - Untuk mengetahui gangguan

aktivitas b/d tindkan keperawatan I.05178 fungsi tubuh yang
Ketidak 3x 24 jam di - Identifikasi gangguan mengakibatkan kelelahan
seimbangan harapkan intoleransi fungsi tubuh yang - Untuk mengehathui rentang
antara suplay meningkat dengan mengakibatkan tubuh gerak pasif dan aktif
dan kebutuhan kriteria hasil: kelelahan - Untuk mengetahui anjuran
oksigen Intoleransi aktivitas - Lakukan rentang aktivitas secara bertahap
L05047 gerak pasif dan / atau
- Perasaan lemah aktif
menurun - Anjurkan melakukan
- Keluhan lelah aktivitas secara
menurun bertahap
- Frekuensi nadi
membaik

Resiko perfusi Setelah dilakukan Menejemen peningkatan - Untuk mengetahui tanda dan
serebral Tindakan tekanan intra cranial I. gejala peningkatan TIK
tidakefektif b/d keperawatan 3x 24 06194 - Untuk mengetahui penyebab
Hipertensi jam diharapkan - Monitor tanda/ gejal TIK
perfusi serebral peningkatan TIK
meningkat dengn (mis. Tekanan darah
kriteria hasil : meningkat, tekanan
Perfusi serebral nadi melebar,
L.02014 bradikardia, pola
- Sakit kepala nafas irregular,
menurun kesadaran menurun)
- Gelisah menurun - Identifikasi penyebab
- Tekanan darah TIK (mis. lesi,
sistolik membaik gangguan
- metabolism, edema
serebral)
IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Tanda

Tangan
12/04/2022 1. Nyeri akut b/d - Mengobservasi lokasi, karakteristik, Akmal
16.00 agen pencedera durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan Teknik non farmakologi Tarik
nafas dalam
- menjelaskan penyebab nyeri

12/04/2022 2. Intoleransi - Mengidentivikasi gangguan fungsi tubuh yang Akmal

16.00 aktivitas b/d mengakibatkan tubuh kelelahan
Ketidak - Melakukan dan menjelaskan rentang gerak pasif
seimbangan dan / atau aktif
antara suplay - Menganjurkan atau melatih melakukan aktivitas
dan kebutuhan secara bertahap
oksigen
12/04/2022 3. Resiko perfusi - Memonitor tanda/ gejal peningkatan TIK (mis. Akmal
16.00 serebral Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
tidakefektif b/d bradikardia, pola nafas irregular, kesadaran
Hipertensi menurun)
- Mengidentifikasi penyebab TIK (mis. lesi,
gangguan metabolism, edema serebral)

13/04/2022 1. Nyeri akut b/d - Mengobservasi lokasi, karakteristik, Akmal

16.00 agen pencedera durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan Teknik non farmakologi Tarik
nafas dalam

13/04/2022 2. Intoleransi - Mengidentivikasi gangguan fungsi tubuh yang Akmal

 aktivitas b/d mengakibatkan tubuh kelelahan
16.00 Ketidak - Melakukan dan menjelaskan rentang gerak pasif
seimbangan dan / atau aktif
antara suplay - Menganjurkan atau melatih melakukan aktivitas
dan kebutuhan secara bertahap
oksigen
13/04/2022 3. Resiko perfusi - Memonitor tanda/ gejal peningkatan TIK (mis. akmal
16.00 serebral Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
tidakefektif b/d bradikardia, pola nafas irregular, kesadaran
Hipertensi menurun)
- Mengidentifikasi penyebab TIK (mis. lesi,
gangguan metabolism, edema serebral)

14/04/2022 1. Nyeri akut b/d - Mengobservasi lokasi, karakteristik, Akmal

16.00 agen pencedera durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan Teknik non farmakologi Tarik
nafas dalam
- Memberikan pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi kompementer
yang sudah diberikan
- Memfasilitasi istirahat tidur
- Menjelaskan cara memonitor nyeri secara
mandiri

14/04/2022 2. Intoleransi - Mengidentivikasi gangguan fungsi tubuh yang Akmal

16.00 aktivitas b/d mengakibatkan tubuh kelelahan
Ketidak - Melakukan dan menjelaskan rentang gerak pasif
seimbangan dan / atau aktif
antara suplay - Menganjurkan atau melatih melakukan aktivitas
dan kebutuhan secara bertahap
oksigen - Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
14/04/2022 3. Resiko perfusi - Memonitor tanda/ gejal peningkatan TIK (mis. Akmal
16.00 serebral Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
tidakefektif b/d bradikardia, pola nafas irregular, kesadaran
Hipertensi menurun)
- Mengidentifikasi penyebab TIK (mis. lesi,
gangguan metabolism, edema serebral)
- Memberikan posisi semi flower

EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda

tangan
12/04/2022 1. Nyeri akut b/d S : Akmal
16.00 agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
fisik - Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
tusuk
- Pasien mengatakan cemas dengan
kondisinya
- Nyeri
P: Saat bergerak
Q: Tertusuk tusuk
R: Dada sebelah kiri
S: Hilang timbul

O:
- Pasien tampak kurang rileks/ gelisah
- Pasien tampak meringis skala
- Pasien melakukan Tarik nafas dalam

A : Nyeri akut belum teratasi

P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 5-3
P2: Menejemen nyeri

2. Intoleransi S: Akmal
aktivitas b/d - Pasien mengatakan bahwa ia sulit untuk
Ketidak melakukan aktivitas. Karena ketika ia
seimbangan melakukan banyak aktivitas dada nya terasa
antara suplay dan nyeri dan sesak.
 kebutuhan O:
oksigen - Pasien tampak lemah
- ADL di bantu keluarga dan perawat
- Terpasang nasa canul 3ltr
A: Intoleransi aktivitas
P1: Toleransi aktivitas meningkat dari skala 2-4
P2: Menegenen energi

3. Resiko perfusi S: akmal

serebral - Pasien mengakatan pusing kepala saat
tidakefektif b/d bergerak
Hipertensi - Pasien mengatakan mempunyai Riwayat
hipertensi
O:
- TD 140/85
- N: 106
- Spo2: 96%
- S: 36,5
A: Perfusi serebral tidak efektif
P1: perfusi serebral meningkat dari skala 3-4
P2: Menegemen peningkatan tekanan intra cranial

13/04/2022 1. Nyeri akut b/d S :

16.00 agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
fisik masih belum berkurang
- Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri
hilang timbul
P: Saat Bergerak
Q: Tertusuk- tusuk
R: Dada sebelah kiri
S: Nyeri skala 3
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampakmasih kurang rileksdan
sedikit gelisah
- Pasien tampak meringis dan pucat
 - Pasien melakuka Tarik nafas dalam

A : Nyeri akut
P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 5-3
P2: Menejemen nyeri

2. Intoleransi S:
aktivitas b/d - Pasien mengatakan masih berat untuk
Ketidak bergerak
seimbangan - Pasien mengatakan sedikit sesak jika
antara suplay dan melakukan aktivitas gerakan yang
kebutuhan berlebihan
oksigen O:
- Pasien tampak lemah
- ADL di bantu keluarga dan perawat
- Terpasang nasa canul 3ltr
A: Intoleransi aktivitas
P1: Toleransi aktivitas meningkat dari skala 2-4
P2: Menegenen energi

3. Resiko perfusi S:
serebral - Pasien mengatakan pusing sudah berkurang
tidakefektif b/d - Pasien mengakatan masih nyeri di kepala
Hipertensi ketika sedikit bergerak
- Pasien pasien mengatakan susah tidur
O:
- TD 125/85
- N: 85
- Spo2: 97%
- S: 36,7
A: Perfusi serebral tidak efektif
P1: perfusi serebral meningkat dari skala 4-5
P2: Menegemen peningkatan tekanan intra cranial

14/04/2022 1. Nyeri akut b/d S :

16.00 agen - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
 pencedera sudah berkurang
fisik - Pasien mengatakan sudah bisa istirahat
- Pasien mengatakan sudah sedikit tidak nyeri
walaupun nyeri kadang masih timbul
P: Saat Bergerak
Q: perih sedikit
R: Dada sebelah kiri
S: Nyeri skala 2
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak sudah sedikit nyaman
- Pasien tampak sudah tidak pucat pucat
- Pasien tampak sudah beberapa kali melakukan
tarik nafas dalam

A : Nyeri akut
P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 3-1
P2: Menejemen nyeri

2. Intoleransi S:
aktivitas b/d - Pasien mengatakan sudah bisa bergerak
Ketidak - Pasien mengatakan sedikit sesak jika
seimbangan melakukan aktivitas gerakan yang berlebihan
antara suplay O:
dan kebutuhan - Pasien tampak sudah bisa berekspresi lebih
oksigen
- ADL di bantu keluarga dan perawat
- Terpasang nasa canul 3ltr
A: Intoleransi aktivitas
P1: Toleransi aktivitas meningkat dari skala 4-5
P2: Menegenen energi

3. Resiko perfusi S:
serebral - Pasien mengatakan sudah tidak pusing
tidakefektif - Pasien mengakatan masih sedikit kadang-
b/d Hipertensi kadang nyeri di kepala ketika bergerak
berlebihan
 - Pasien pasien mengatakan sudah bisa tidur
O:
- TD 120/80
- N: 85
- Spo2: 98%
- S: 36,3
A: Perfusi serebral tidak efektif
P1: perfusi serebral meningkat dari skala 4-5
P2: Menegemen peningkatan tekanan intra cranial