SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA

Nomor : /SK/PRWT/RSLR/II/

Tentang

KEBIJAKAN PIHAK YANG BERWENANG MENGISI REKAM MEDIS

PADA RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA

DIREKTUR RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
RS Lestari Raharja;
b. Bahwa dalam pengisian rekam medis pasien harus dilaksanakan sesuai dengan
kewenangan masing-masing profesional pemberi asuhan;
c. Bahwa pihak yang berwenang mengisi rekam medis perlu diatur dan ditetapkan
agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dapat
dipertanggungjawabkan;
d. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c
perlu ditetapkan Kebijakan Akses Rekam Medis Pada Rumah Sakit Lestari
Raharja dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/ Menkes/Per/XI/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012 Tentang Rahasia
Kedokteran;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PIHAK YANG BERWENANG

MENGISI REKAM MEDIS PADA RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
MAGELANG

KESATU : Memberlakukan kebijakan pihak yang berwenang mengisi rekam medis pada RS
Lestari Raharja sebagaimana terlampir.

KEDUA : Kebijakan ini berlaku selama 5 (Lima) tahun sejak ditetapkan dan kebijakan yang
digantikan dengan keputusan ini di nyatakan tidak berlaku lagi

KETIGA Apabila dikemudian hari terdapat adanya kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan dilakukan peninjauan kembali dan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Lestari Raharja

dr. Benyamin Tri Darma

Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Lestari Raharja

Nomor : /SK/ /RSLR/II/20
Tanggal :

Jalan Sutopo Nomor 5 Magelang, Telp. 0293-363 223, fax. 0293-362 649, email : lestari.raharja@gmail.com
 KEBIJAKAN PIHAK YANG BERWENAGN MENGISI REKAM MEDIS
PADA RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada point 1 (satu) harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemerikasaan pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang ada.
7. Pihak yang berwenang mengisi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Professional pemberi asuhan pasien :
1) Dokter umum : semua rekam medis yang wajib diisi dokter umum
2) Dokter spesialis : semua rekam medis yang wajib di isi DPJP
3) Perawat : semua rekam medis yang wajib diisi perawat
4) Nutrisionis, radiografer, analis, apoteker, fisioterapi, terapis wicara dan terapis okupasi,
psikolog, pekerja social, bidan dan perawat gigi. Semua rekam medis yang
berhubungan dengan prefesi tersebut.
b. Petugas rekam medis: identitas pasien, kode diagnose dank kode tindakan.
c. Petugas administrasi bangsal perawatan: tanggal keluar pasien, identitas pasien,
tanggal kontrol pasien.
d. Verifikator internal rumah sakit: kode diagnosis dan kode tindakan.
e. Dokter residen : diijinkan mengisi rekam medis atas dasar perintah dari DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) dengan dibuktikan dengan paraf/ tanda tangan DPJP dengan
metode komunikasi SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation).

Jalan Sutopo Nomor 5 Magelang, Telp. 0293-363 223, fax. 0293-362 649, email : lestari.raharja@gmail.com
 Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Lestari Raharja

dr. Benyamin Tri Darma

Jalan Sutopo Nomor 5 Magelang, Telp. 0293-363 223, fax. 0293-362 649, email : lestari.raharja@gmail.com