ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

I
DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI RUANG NUSA INDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEMANGGUNG

Disusun Oleh :
Erna Yuliana
Deasy Yulianti
Febrianita Purwaningrum
Vika Wijayanti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. GAJAH MADA 1A TEMANGGUNG
56219
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. I
DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI RUANG NUSA INDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEMANGGUNG

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Kursi. Pengantar pasien : IGD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NN.I
Umur : 20 Tahun
Tanggal Lahir : 8 April 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Salakan Rt 01, Rw 01, Gambasan, Selopampang
Status : Belum Menikah
Perkawinan : -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja : 1 Tahun
Tanggal Masuk RS: 20/4/2022 / jam : 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian: 21/4/2022 /jam : 10.00 WIB
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan (CKR)
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : Bp.R
 Hubungan dengan pasien : Orang Tua
 Pekerjaan : Wiraswasta

I. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
 c. Riwayat Alergi
Tidak ada
d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan
Tidak ada
e. Riwayat Merokok
Tidak ada
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak
Reaksi Alergi ? Tidak
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
Tidak ada

II. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

a. Keluhan Utama:
Nyeri kepala
Keluhan Penyerta :
Mata kiri tampak buram
b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)
Pasien mengatakan sebelum kejadian berangkat bekerja dengan kendaraan motor dan
memakai helm pada pagi hari dan baru saja turun hujan, saat mengendarai kendaraan tiba-tiba
terjatuh dengan badan condong ke kiri, pasien mengatakan tidak mengingat kejadian karena
mengalami hilang kesadaran.
Datang ke IGD dengan keluhan, pusing, nyeri kepala disertai mual. Tampak lesi pada
tangan kiri, pelipis mata, bibir dan atas alis, tampak kemerahan pada mata kiri dan
pembengkakan pada bibir, pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan penglihatannya
yang terasa buram pada mata kiri dan khawatir terkait kondisi yang dialami.

III. PENGKAJIAN
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa menjaga kesehatan itu penting. Akan tetapi
jika ada sakit yang ringan pergi ke warung untuk membeli obat.
Saat sakit yang serius pasien dan keluarga membawa ke Rumah Sakit dengan
harapan segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti sediakala, pasien juga semangat untuk
sembuh dan mengikuti saran serta perawatan yang di berikan selama klien di rawat di rumah
sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit & saat sakit
A. TB = 160 cm
BB = 56 kg
IMT = 56/1,62 = 21, 9 kg (Normal)
BBI = 160-100-((160-100)) x 15%= 51 kg
B. Hb : 14,8 g/dL, Hematokrit: 41 %, Lekosit : 6,9 , Eosinofil: 0,7 % (L), Netrofil: 60,3
% , Limfosit 33,4 %, mmol/L
C. Pasien tampak lemah, gelisah menahan nyeri.
D. Pasien mendapatkan diet lunak
Konsumsi makanan & minuman
Sebelum sakit pasien tidak ada penurunan nafsu makan, makan sesuai porsinya
serta minum air putih yang cukup.
pasien mengatakan saat sakit ini nafsu makan menurun, makanan yang dari
rumah sakit hanya termakan sedikit ¼ porsi. Saat sakit pasien mau meminum obat yang
diberikan perawat.
3. Pola eliminasi
BAB sebelum sakit
- Pola BAB : seringnya setelah makan langsung BAB
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan
- BAB terakhir : hari ini
- Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada pengguanan laksatif
BAK sebelum sakit
- Pola BAK : 4-5 kali/ hari
- Karakter Urine : normal
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat Penyakit Ginjal/ Kandung Kemih : Tidak ada
- Penggunaan Diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
BAB saat sakit
- Pola BAB : belum bab selama 2 hari
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan
- BAB terakhir : sebelum masuk RS
- Diare : tidak ada diare, perut terasa kembung
- Penggunaan laksatif : tidak ada pengguanan laksatif
 BAK saat sakit
- Pola BAK : 4-6 kali/ hari
- Karakter Urine : urin berwarna kuning pekat
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :3 tidak ada
- Riwayat Penyakit Ginjal/ Kandung Kemih : Tidak ada
- Penggunaan Diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa, tidak ada kendala atau hambatan.
Saat sakit klien merasa lemah, tampak tak rilek menahan sakitnya. Pasien hanya berfokus
pada dirinya sendiri akan sakitnya, umtuk ADL di bantu oleh keluarga.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit pasien tidur kira kira hanya 3 jam mulai jam 9 pagi bangun jam 12 siang
karena di waktu malam hari sampai pagi hari pasien bekerja dagang makanan malam hari,
merasa tidur saat ngantuk dan bangun ketika siang hari karena mempersiapkan jualan pada
malam harinya. Pasien tidak menggunakan obat tidur.
Saat sakit tidur pasien mengalami perubahan jam tidur, saat nyeri pasein sampai bisa
tidak tidur karena menahan sakitnya. Untuk istirahat dan tidur pasienn dibantu dengan anti
nyeri agar bisa meredakan dan mengurangi nyeri. Pasien mengeluh sulit tidur, sering
terjaga, tidak puas tidur, pola tidur berubah dan istirhat tidak cukup.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit fungsi penglihatan, pendengaran, pengecapan, peraba, penciuman tidak
ada gangguan.
Saat nyeri pasien tidak bisa menahan, sesekali menghentikan akitivitasnya agar
mengurangi rasa nyeri di pinggang. Saat sakit pasien ketika nyeri muncul pasien akan pergi
ke tmpat pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau bidan praktek, saat pasien di rumah
sakit pasien meminta bantuan ke perawat yang jaga di ruangan. Untuk bahasa yang
digunakan sehari-hari pasien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa, dan untuk
pengambilan keputusan klien sering berkoordinasi dengan suaminya
7. Pola persepsi diri dan Konsep Diri
Sebelum sakit & saat sakit
Citra diri : pasien sangat menyukai tubuhnya karena ini adalah pemberian dari yang
Maha Kuasa

Harga diri: pasien tampak percaya diri ketika berkomunikasi dengan petugas medis,
pasien selalu kontak mata dan komunikasi dua arah.
 Identitas diri: saat pengkajian klien bisa menyebutkan identitas dirinya secara lengkap
sampai dengan jumlah keluarganya serta alamatnya.
Ideal diri: pasien ingin segera sembuh dan ingin beraktivitas seperti sedia kala
berkumpul dengan anak dan kelurganya
Gambaran diri: saat pengkajian pasien mengatakan dirumah dia berperan sebagain
seorang istri bagi suaminya dan ibu bagi ke2 anaknya yang masih kecil dan
butuh kasih sayang.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit & saat sakit
Pasien adalah seorang wanita yang memiliki suami dan 2 orang anak, yang pertama
umur 11 tahun dan yang ke dua umur 3 tahun, saat ini umur pasien 31 tahun. Saat ini pasien
menggunakan KB metode suntik 3 bulan sekali, sudah berjalan selama 3 tahun akan tetapi
efek dari KB tersebut pasien tidak pernah menstruasi secara teratur paling setahun hanya 3x
menstruasi.
9. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit pasien dapat berkumpul dan menjalin hubungan dengan keluarga dan
mengasuh ke2 anaknya serta bisa bersosialisasi dengan tetangganya dirumah.
selama sakit ini pasien hanya bias berkomunikasi melalui media social dengan ke dua
anaknya, keluarga dan komunikasi dengan tetangga di lingkungan rumah tidak seperti
sebelum sakit. Pasien tidak mampu mengasuh anaknya sehingga pengasuhan anaknya di
bantu suami dan keluarga lainnya.
10. Pola Managemen koping stress
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit ketika ada masalah pasien akan bercerita kepada suaminya untuk
memecahakan masalah tersebut. Ketika sakit pasien mengatakan takut, khawatir akan
keadaannya dan kepikiran akan kondisinya jika keadaannya menjadi lebih parah. Ketika
stress pasien akan menghibur dirinya dengan bercerita kepada suaminya atau telfon anak-
anaknya yang ada di rumah. Suaminya selalu meyakinkan bahwa pasien akan segera
sembuh dan dapat berkumpul kembali.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit & saat sakit
Sebelum sakit pasien sholat 5 waktu, membaca alquran dan mengikuti kegiatan
keagaaman dikampungnya. Ketika sakit ini pasien beribadah di tempat tidur saja karena
badannya lemas.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum
 Baik
 Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : E 4 , M 5, V 6 Total Nilai : 15
Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 139/82 mmHg
b. Suhu : 36,5oC
c. Respiration rate (RR) : 20x/menit
d. Nadi :110 x/menit
e. SpO2 : 99 %
 Pengkajian Nyeri
p = saat beraktivitas
q = ditusuk-tusuk
r = pinggang kiri
s = 5 (sedang)
t = hilang timbul < 30 menit

Nb : khusus pada pasein gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf

kranial, reflek, koordinasi
Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak tampak lessi, warna rambut hitam dan
pertumbuhan rambut merata, kulit kepala tampak berminyak dan terdapat
ketombe, tidak tampak massa.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat krepitasi tulang.
b. Wajah
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan, struktur wajah bentuk wajah oval dan simetris.
palpasi : Tidak ada krepitus dan tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata simetris dan lengkap
serta pergerakan mata normal
Palpebra: normal dan simetris.
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil : refleks terhadap cahaya normal.
Cornea dan iris: kornea bening
Palpasi : Tidak teraba ada massa di daerah mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata simetris dan lengkap
serta pergerakan mata normal
 Palpebra: normal dan simetris.
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Pupil : Refleks terhadap cahaya normal.
Cornea dan iris: kornea bening
d. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga: bentuk dan telinga normal, tidak ada pembengkakan dan lesi.
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : lubang telinga normal
Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pengkajian karena tidak membawa
garputala, namun ketika diajak berkomunikasi pasien masih mampu
mendengar dengan baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada deviasi trakea, normal, tidak ada lesi maupun jejas,
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
Palpasi : tidak teraba adanya perbesaran kelenjar tyroid, Vena jugularis teraba,
kuat, teratur. Denyut nadi karotis Teraba, kuat, teratur, Trachea: Tidak ada
massa ataupun nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
f. Dada
Inspeksi : Simetris antara dada kiri dan kanan, pengembangan dada simetris, tidak ada
otot bantu pernafasan, tidak ada luka maupun memar, persebaran warna kulit
normal, tidak ada tonjolan dan massa.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa dan krepitus, fremitus vocal teraba
kanan dan kiri
Perkusi : Suara resonan
Auskultasi : Terdengar suara paru vesicular di lapang paru kanan kiri
g. Jantung
Inspeksi : Tidak ada luka maupun memar, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4 midclavicula sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung normal s1 dan s2
h. Abdomen
Auskultasi : Terdengar suara bising usus 12x/menit
Inspeksi : Tidak ada luka maupun memar, perut tampak rata, tidak tampak asites, tidak
ada lesi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kuadran perut 1-4
Perkusi :Terdapat suara timpani di perut kuadran 2
i. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, luka maupun memar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j. Ekstremitas
Inspeksi
ekstermitas Atas : tangan dan akral teraba hangat, tidak terdapat krepitasi tulang, klien
tidak merasa nyeri pada saat tangan kanan dan kiri saat di palpasi, nadi teraba kuat. Pada
tangan kiri terpasang infus
Ekstermitas Bawah : tidak teraba massa pada kaki kanan atau
kiri, klien tidak merasa nyeri pada saat kaki kanan dan kiri di
palpasi : tidak terdapat krepitasi tulang, kaki teraba hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 April 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal dan Interpretasi
Nilai Satuan
Eosinofil 0, 7 2–4% Rendah
Lekosit 6. 9 10ˆG/UL (3.6 – 11.0) Normal
Hemoglobin 14, 8 11,7-15,5 g/dl Normal
Hematokrit 41 35-47 % Normal
Eritrosit 5, 10 10ˆG/UL (3.80-5.20) Normal
Trombosit 282 150-44010ˆ3 Normal
Netrofil 60, 3 50-70 % Normal
Limfosit 33. 4 25-40 % Normal
Monosit 5. 5 2-8 % Normal
Ureum 25. 0 10-50 mg/dl Normal
Creatinin 0, 80 0,60-1,20 mg/dl Normal
SGOT 23 0-35 u/l Normal

b. Pemeriksan Radiologi
1. Foto Head CT Scan
Tanggal 21 April 2022
Hasil : Tak tampak gambaran fraktur maupun pendarahan intracranial.
Extracranial regio fasialis sinistra.

c. Program Terapi
Tanggal/ Nama Obat Golongan Dosis Efek Samping rute TTD
jam
20/4/2022 Tetagam Obat keras 1x 250 Peningkatan suhu IM
17:10 WIB iu tubuh,mual, muntah,
reaksi sirkulais
21/4/2022 C. Mycos Obat keras 3x1 Mata terasa gatal, sensasi Topikal
09:00 WIB terbakar pada mata jika
digunakan dalam jangka
panjang
21/4/2022 Gaforin Obat keras 6x1 Infeksi mata, Pendarahan topikal
09:00 WIB pada konjungtiva, mata
menjadi kering, sakit
kepala
21/4/2022 Antrain Obat keras 2x1g Mulut lkering, mual, IV
06:00 WIB (metamizolr ) muntah, konstipasi
21/4/2022 Ceftriaxone(5 Antibiotik 1x1 vial Nyeri perut , mual, IV/IM
06:00 WIB ml) osefalospori muntah, diare, pusing,
n mengatuk, sakit kepala,
muncul keringat berlebih
21/4/2022 Piracetam (5 Obat 3x1 gr Cemas, berat badan IV/IM
06:00 WIB ml) Nootropik bertambah, mengantuk,
& sakit perut,mual, muntah,
neurotonik/ diare, pendarahan dan
neutropik imsomnia
21/4/2022 Ranitidine Antagonis 2x1 mg Sakit kepala, sembelit, IV/IM
06:00 WIB H2 diare, mual, muntah, sakit
perut

ANALISA DATA
 DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS :Keluarga Klien mengatakan mengalami Nyeri Akut Agen Pencedera
kecelakaan tunggal saat mengedarai Fisik (CKR Post
motor KLL)
 Klien mengeruh merasa pusing dan rasa
perih pada pelipis kiri.
DO: tampak lesi pada pelipis kiri, atas
bibir,telapak tangan kiri dan bibir tampak
bengkak.
 Tampak pendarahan pada
subkonjungtiva kiri
 Klien tampak gelisah, meringis
 P : post KLL
Q :seperti ditusuk
R :kepala
S :5
T :terus menerus
DS: klien mengatakan tidak ingat kejadian Defisit Pengetahuan kurang terpapar
KLL yang dialami tentang (Penyakit) informasi
 klien mengeluh merasa pusing dan hanya
dapat melakukan bedrest
 keluarga mengatakan cukup khawatir
dengan keadaan klien saat ini
 keluarga menanyakan terkait hasil Head
CT Scan klien
 Klien mengeluh mata kiri buram dan
tidak dapat melihat dengan jelas
DO : Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah dan tidak enggan
melakukan mobilisasi
 TTV : TD: 109/ 88 mmHg, S: 36oC RR:
20x/menit, Nadi :72x/menit, SPO2: 98 %
DS: Keluarga klien mengatakan klien Post Resiko Perfusi Cedera Kepala
KLL tergelincir dengan posisi kiri badan Serebral Tidak Efektif
terjatuh terlebih dahulu
 Klien mengatakan tidak ingat saat
kejadian.
 Klien mengeluh merasa pusing dan
buram pada mata kiri
DO : tampak lesi pada pelipis kiri, atas
bibir,telapak tangan kiri dan bibir tampak
bengkak
 Tampak pendarahan pada subkojungtiva
kiri
TTV : TD: 109/ 88 mmHg, S: 36oC RR:
20x/menit, Nadi :72x/menit, SPO2: 98 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

21/4/2022 D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis

D.0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

b/d Cedera Kepala Ringan

D.0111 Defisit Pengetahuan tentang (Penyakit)

b/d kurang terpapar informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ No. DP Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
jam
21/4/2022 D.0077 Setelah dilakukan intervensi I.08238 Manajemen Nyeri  mengiden
(10:00 keperawatan selama 3x24 jam Observasi Karakteri
WIB) diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi Lokasi, Frekuensi
menurun dengan kriteria Karakteristik, Durasi, Nyeri dan
hasil : Frekuensi, Kualitas, Intensitas yang di ra
L.08066. Tingkat Nyeri Nyeri dan Skala Nyeri secara ver
1. Keluhan nyeri menurun 2. Idenfikasi respon neri non  mengiden
2. Meringis menurun verbal neri kepal
3. Sikap protektif menurun 3. Identifikasi pengaruh nyeri istirahat k
4. Gelisah menurun pada kualitas hidup  memberik
5. Kesulitan tidur menurun 4. Monitor keberhasilan terapi teknik no
6. Frekuensi nadi kompementer yang sudah seperti tek
60-100x/menit diberikan dalam unt
7. Tekanan darah 90/60 Terapeutik nyeri
MmHg s/d 120/80 MmHg 1. Brikan teknik non farmakologis  memoni
8. Pola tidur membaik untuk mengurangi rasa nyeri terapi ko
2. Kontrol lingkungan yang sudah di
memperberat rasa nyeri  menjelas
(pencahayaan) pemicu n
3. Fasilitasi istirahat dan tidur klien
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
21/4/2022 D.0111 Setelah dilakukan intervensi I.12383 Edukasi Kesehatan :  mengind
(10:00 keperawatan selama 3x24 jam Observasi dan kem
WIB) diharapkan tingkat 1. Indentifikasi kesiapan dan  menyed
pengetahuan membaik dengan kemampuan informasi media p
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor-faktor yang  menjadw
1. perilaku sesuai anjuran dapat meningkat dan
 cukup meningakat menurunkan motivasi perilaku kesehata
2. kemampuan menjelaskan hidup bersih dan sehat  member
pengetahuan yang didapat Teraupetik untuk be
cukup meningkat 1. Sediankan materi dan media  menjela
3. pertanyaan masalah yang pendidikan kesehatan yang da
dihadapi sedang 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan kesehata
4. persepsi yang keliru sesuai kesepakatan  mengaja
terhadap masalah 3. Berikan kesempatan untuk dan seha
meningkat bertanya  mengaja
5. menjalani pemeriksaan Edukasi dapat di
yang tidak tepat 1. Jelaskan faktor resiko yang meningk
meningkat dapat mempengaruhi kesehatan phidup b
6. perilaku meningkat 2. Ajarkan perilaku bersi dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku phidup bersih dan sehat
21/4/2022 D.0117 Setelah dilakukan intervensi I.06194 Manajemen Peningkatan  mengide
(10:00 keperawatan selama 3x24 jam Tekanan Intra Cranial TIK (ny
WIB) diharapkan perfusi serebral Observasi benturan
meningkat dengan kriteria 1. Indentifikasi penyebab TIK  Memoni
hasil : (Lesi pada pelipis kiri) peningk
L.020114. Perfusi Serebral 2. Monitor tanda/gejala nyeri ke
1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK TTV
meningkat 3. Monitor MAP  Memoni
2. Kognitif meningkat 4. Monitor CVC  Memini
3. Sakit kepala menurun 5. Monitor PAWP dengan
4. Gelisah menurun 6. Monitor PAP lingkung
5. Kecemasan menurun 7. Monitor status pernafasan pencaha
6. Agitasi menurun 8. Monitor intake dan output  member
7. Demam menurun cairan fowler
8. Tekanan arteri rata-rat 9. Monitor cairan serebro spinalis  menghin
mebaik Teraupetik cairan IV
9. Tekanan intra kranial 1. Minimalkan stimulus dengan
 memper
membaik menyediakan lingkungan yang
normal
10. Tekanan darah sistolik tenag
membaik 2. Berikan posisi semi fowler
11. Tekanan darah diastolic 3. Hindari maneuver valsava
membaik 4. Cegah terjadinyya kejang
 12. Reflek saraf membaik 5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV
hipotonus
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian dieresis
osmotic, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunan
tinja, jika perlu

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Tanda

Tangan
10/04/2022 D.0077 I.08238 Manajemen nyeri Febri
13.00 Nyeri akut b/d O
Agen pencedera - Mengobservasi lokasi, karakteristik,
fisiologis durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
pasien mengatakan skala nyeri 4
- Tampak tidak rileks
T
- Memberikan Teknik non farmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
E
- Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
Pasien kurang mengetahui periode nyeri
K
- Berkolaborasi pemberian analgetic
Inj. Ketorolac 3x1
Oral. Braxidin 3x 1 tab
10/04/2022 D.0067 I.03117 Management Mual
16.00 Nausea O
berhubungan - Mengobservasi mual berapa kali
 dengan Faktor T
psikologis - Mengurangi penyebab mual Febri
(kecemasan) - Menganjurkan makan dalam jumlah kecil
E
- Menganjurkan istirahat cukup
K
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
antimerik
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ondancetron 3x1
10/04/2022 D.0055 I.05174 Dukungan Tidur
16.00 Gangguan pola O
tidur berhubungan - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
dengan Kurang T
control tidur - Memposisikan pasien agar nyaman tidur
(nyeri/kolik) E Febri
- Menganjurkan untuk selalu tidur cukup dan tepat
waktu
O
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Oral : Proneuron 3x1 tab

11/04/2022 D.0077 I.08238 Managemen nyeri

13.00 Nyeri akut b/d O
Agen pencedera - Mengobservasi lokasi, karakteristik,
fisiologis durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
Febri
pasien mengatakan skala nyeri 3
- Tampak tidak rileks
T
- Memberikan Teknik non farmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
E
- Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
Pasien kurang mengetahui periode nyeri
K
 - Berkolaborasi pemberian analgetic
Inj. Ketorolac 3x1
Oral. Braxidin 3x 1 tab
11/04/2022 D.0076 03117 Management Mual
16.00 Nausea O
berhubungan - Mengobservasi mual berapa kali
dengan Faktor
Febri
psikologis T
(kecemasan) - Mengurangi penyebab mual
- Menganjurkan makan dalam jumlah kecil
E
- Menganjurkan istirahat cukup
K
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
antimerik
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ondancetron 3x1
11/04/2022 D.0055 I.05174 Dukungan Tidur
16.00 Gangguan pola O
tidur berhubungan -Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
dengan Kurang T Febri

control tidur -Memposisikan pasien agar nyaman tidur

(nyeri/kolik) E
-Menganjurkan untuk selalu tidur cukup dan tepat
waktu
O
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Oral : Proneuron 3x1 tab

12/04/2022 D.0077 I.08238 Managemen nyeri

13.00 Nyeri akut b/d O
Agen pencedera - Mengobservasi lokasi, karakteristik,
fisiologis durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
pasien mengatakan skala nyeri 2
- Tampak tidak rileks Febri
T
 - Memberikan Teknik non farmakologi dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
E
- Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
Pasien kurang mengetahui periode nyeri
K
- Berkolaborasi pemberian analgetic
Inj. Ketorolac 3x1
Oral. Braxidin 3x 1 tab
12/04/2022 D.0076 03117 Management Mual
16.00 Nausea O
berhubungan - Mengobservasi mual berapa kali
dengan Faktor T
psikologis - Mengurangi penyebab mual
Febri
(kecemasan) - Menganjurkan makan dalam jumlah kecil
E
- Menganjurkan istirahat cukup
K
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
antimerik
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ondancetron 3x1
12/04/2022 D.0055 I.05174 Dukungan Tidur
16.00 Gangguan pola O
tidur berhubungan - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
dengan Kurang T Febri

control tidur - Memposisikan pasien agar nyaman tidur

(nyeri/kolik) E
- Menganjurkan untuk selalu tidur cukup dan
tepat waktu
O
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Oral : Proneuron 3x1 tab
EVALUASI
Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda
tangan
10/04/2022 D.0077 Nyeri akut S :
14.00 berhubungan dengan - Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri
agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
fisiologis tusuk
- Pasien mengatakan cemas dengan
kondisinya
- Nyeri Febri
P: Saat aktivitas
Q: Tertusuk tusuk
R: Pinggang kiri
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak kurang rileks/ gelisah
- Pasien tampak meringis
- Pasien melakukan Tarik nafas dalam
TD : 130/90 mmHg
S : 36, 8 oC
N : 88 x/menit
RR : 20x/menit
SpO2: 99%
A : Nyeri akut belum teratasi

P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 5-3 stlh

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 j
jam
P2: Menejemen nyeri

D.0076 Nausea S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan mual muntah 3x
Faktor psikologis - Pasien mengatakan terasa enek
(kecemasan) Febri
O:
- Pasien tampak lemah
 - Pasien tampak cemas
- Khawatir dengan kondisinya

A: Mual/ Nausea

P1: Mual berkurang

P2: Menejemen mual
D.0055 Gangguan S:
pola tidur - Pasien mengakatan tidak bisa tidur
berhubungan dengan - Pasien mengatakan tidur selalu terjaga
Kurang control tidur - Pasien mengatakan baru 1 jam tidur sudah
(nyeri/kolik) kebangun lagi
O:
Febri
- Pasien terlihat kedua kantong mata bengkak
- Pasien terlihat tampak lemes
- Pasien terlihat tampak kecapean

A: gangguan pola tidur

P1: Tingkatkan pola tidur

P2 : Dukungan pola tidur

11/04/2022 D.0077 Nyeri akut S :

18.00 berhubungan dengan - Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri
agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-
fisiologis tusuk
- Pasien mengatakan cemas dengan
kondisinya
Febri
- Nyeri
P: Saat aktivitas
Q: Tertusuk tusuk
R: Pinggang kiri
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak kurang rileks/ gelisah
- Pasien tampak meringis
 - Pasien melakukan Tarik nafas dalam
TD : 120/90 mmHg
S : 36, 2 oC
N : 98 x/menit
RR : 20x/menit
SpO2: 99%

A : Nyeri akut belum teratasi

P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 5-3 stlh

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam
P2: Menejemen nyeri

D.0076 Nausea S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan mual muntah 1x
Faktor psikologis - Pasien mengatakan mau minum air putih
(kecemasan) O:
- Pasien tampak lemah
Febri
- Pasien tampak cemas

A: Mual/ Nausea

P1: Mual berkurang

P2: Menejemen mual

D.0055 Gangguan S:
pola tidur - Pasien mengakatan bisa tidur sebentar
berhubungan dengan - Pasien mengatakan tidur selalu terjaga
Kurang control tidur
(nyeri/kolik) O:
- Pasien terlihat tampak lemes
- Pasien terlihat tampak kecapean

A: Gangguan pola tidur

P1: Tingkatkan pola tidur

 P2 : Dukungan pola tidur

12/04/2022 D.0077 Nyeri S :

18.00 akut berhubungan - Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri Fe
dengan agen berkurang bri
pencedera - Pasien mengatakan tidak cemas dengan
fisiologis kondisinya
- Nyeri
P: Saat aktivitas
Q: Tertusuk tusuk
R: Pinggang kiri
S: Skala nyeri 2
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak rileks/ gelisah
- Pasien melakukan Tarik nafas dalam
TD : 120/80 mmHg
S : 36, 6 oC
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 99 %

A : Nyeri akut sudah teratasi

P1 : Tingkat nyeri menurun dari skala 3-0 stlh

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

P2: Menejemen nyeri

D.0076 Nausea S:
berhubungan - Pasien mengatakan tidak mual dan muntah
dengan Faktor - Pasien mengatakan mau makan sedikit
psikologis O:
(kecemasan) Febr
- Pasien tampak rilek
i
- Pasien tampak nyaman
-
A: Mual/ Nausea
 P : Pertahankan menejemen mual
D.0055 Gangguan S:
pola tidur - Pasien mengakatan sudah bisa tidur
berhubungan - Tidur kurang lebih 3 jam
dengan Kurang O:
control tidur Fe
- Pasien tampak lebih bugar
(nyeri/kolik) bri
- Pasien tampak rileks

A: Gangguan pola tidur

P1: Tingkatkan pola tidur

P2 : Dukungan pola tidur
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.